医学药学专业刊物资格认定初审申请表申请单位_(签章)申请媒体名称_ 主办单位_申请日期_天津市食品药品监督管理局制填表说明1、 本表由申请单位用钢笔填写或打印后封面加盖申请单位公章，并由媒体主办单位填写意见并加盖公章后方可申报。2、 本表填写应整洁、工整，不得有涂改现象。3、 本表共三页，一式四份，初审结束后天津市食品药品监督管理局留存两份，上报国家食品药品监督管理局一份，返回单位一份。刊物名称 统一刊号广告经营许可证号 主办单位名称编辑部所在地址及邮编刊物负责人姓名及联系电话刊物内容简介主办单位意见年 月 日 (签章) 天津市食品药品监督管理局初审意见 年 月 日 (签章)
