1、1异位妊娠异位妊娠 教案教案目的要求：（2 分钟）1.掌握异位妊娠的定义及分期论治；掌握异位妊娠的定义及分期论治；2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断；熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断；3.了解异位妊娠的治疗新近展。了解异位妊娠的治疗新近展。定义（定义（ 3分钟）分钟）受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。同。中医无此病名，但有类似症状的描述。中医无此病名，但有类似症状的描述。本病约本病约 95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）
2、。输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠病因病机（病因病机（ 15分钟）分钟）实实 宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证病机本质：少腹血瘀实证1 气虚血瘀肾气虚弱中气不足本病的实质是本病的实质是少腹血瘀实证 。未破损期和已破损期的包块型属癥证；未破损期和已破损期的包块型属癥证；已破损期（休克型已破损期（休克型 /不稳定型）属少腹蓄血证不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决（厥证、脱证）。阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀血瘀 既是因又是果既是因又是果(一)输卵管的病变 :1.慢性输卵管炎:管腔
3、变窄或管道不畅;2.输卵管发育不良或功能异常;3.绝育手术4.输卵管外的肿瘤压迫;(二)子宫内膜异位症(三)宫腔内的异物或宫内膜的异常(四)其他1. 内分泌异常,如黄体功能不足;2.生殖道发育异常; 3.孕卵游走;4.精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。诊断要点（诊断要点（ 10分钟）分钟）1.病史：病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。2.临床表现：临床表现：未破损前可无明显症状。破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥）。23.检查：检查：全身/下腹。妇检：妇检：未破损前/已破损后。 辅查：辅查：血尿HCG、血分析、 B
4、超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。鉴别诊断（鉴别诊断（ 10分钟）分钟）1、宫内妊娠流产2、黄体破裂3、卵巢囊肿蒂扭转4、急性盆腔炎5、急性阑尾炎等。异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断（异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断（ 5分钟）分钟）异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀 为主。为主。非手术治疗的关键非手术治疗的关键 :1.及早诊断；及早诊断；2.杀胚。可参考杀胚。可参考 HCG、 B超等动态观察疗效。超等动态观察疗效。辨证论治：（2
5、0 分钟）未破损期未破损期主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（ +）或弱阳性。舌正常，苔薄白，）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。脉弦滑。治法：活血化瘀、消癥杀胚。治法：活血化瘀、消癥杀胚。方药：宫外孕方药：宫外孕 号方号方 +蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术已破损期已破损期（指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者）1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起
6、急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。及妇科检查体佂。治法：益气固脱，活血祛瘀。治法：益气固脱，活血祛瘀。方药：生脉散合宫外孕方药：生脉散合宫外孕 I号方。号方。人参人参 麦冬麦冬 五味子五味子 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，对休克型者，一经确诊应
7、立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。快速术前准备及手术治疗。 病情控制后以宫外孕病情控制后以宫外孕 I号方合生脉散、独参汤等治疗。号方合生脉散、独参汤等治疗。 丹参 赤芍 桃仁酌情予生脉针、丽参针或参附针。酌情予生脉针、丽参针或参附针。中西医结合治疗中西医结合治疗 ！2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。 3（随时做好手术准备）主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白
8、，脉扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。细缓。 治治 法：活血化瘀，佐以益气。法：活血化瘀，佐以益气。方方 药：宫外孕药：宫外孕 I号方号方 +党参、黄芪。党参、黄芪。3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。治治 法：活血祛瘀消癥。法：活血祛瘀消癥。方方 药：宫外孕药：宫外孕 号方。号方。腑实兼证的治疗：实热证：清
9、热泻下，小承气汤类。实热证：清热泻下，小承气汤类。寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：攻补兼施。寒热夹杂：攻补兼施。其他治疗方法：（5分钟）1.双柏散/消癥散 外敷双下腹；侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠；3.复方丹参针 静滴；4. 血府逐瘀口服液。适应证：异位妊娠包块型。西药治疗（西药治疗（ 10分钟）分钟）西药治疗的适应证：西药治疗的适应证：1.患者无明显腹痛；患者无明显腹痛；2.异位妊娠包块最大直径异位妊娠包块最大直径 3.5cm；3.血血 -HCG 5000miu/mL；4.患者生命体征平稳、无
10、明显腹腔内出血体征。患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。西药治疗方法西药治疗方法 :1.氨甲喋呤（氨甲喋呤（ MTX）：）： 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。收。 0.4mg/kgd i.m. qdx5 或或 50mg/m2 i.m. qdx12.米非司酮（米非司酮（ Ru486）：）： 孕激素受体拮抗剂。孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx53.腹腔镜腹腔镜 /B超指示下注射超指示下注射 MTX（ 10-25mg） 于妊娠部位。于妊娠部位。手术治疗手术治疗输卵管妊娠手术治疗的指征：输卵管妊娠手术治疗的
11、指征：1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者；3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。4手术路径：1.剖腹探查术2.腹腔镜探查术手术方式：1.输卵管切除术输卵管切除术2.保守性手术保守性手术 转归与预后 预防及调摄（5分钟）1.治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。治疗研究进展1.保守治疗与手术指征的把握；中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。（我科EP 学科组：以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。）2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。
