1、人格障碍 Personality Disorder,教学时间：2012年2月28-29日 刘旭峰 副主任、教授,1,教学管理信息年级：2010级临床+生物医学工程 人数：190+169+170 总学时：30 教学组长：武圣君 时间：2012-2-28至2012-2-29,3,横跨皖豫鲁冀4省系列杀人犯 杨枝牙（又名杨柳、杨新海），35岁，河南省驻马店市人，身材矮小，初中毕业。曾因盗窃、强奸被判刑和劳教，在河南、山西和河北省石家庄等地服刑和劳教，女朋友因此与他分手。杨枝牙为此产生了报复社会的心理，曾在河南、安徽、山东等地疯狂作案，且手段非常残忍，行凶时不留活口，不少家庭（灭门惨案）毁于他的手中。
2、 20002003年四年间流窜4省22个市、县、区，抢劫、杀人、强奸、故意伤害作案26起，其中杀死67人，伤10人，强奸妇女 6人，侮辱尸体19具。2003年11月被抓，2004年2月被执行枪决。,4,2000年冬 -阜阳杀3人强奸1人 2001年 -临颖县巨陵乡杀3人强奸1人 2001年秋天 -周口市西华县康楼乡杀2人 2001年冬天 -平顶山叶县杀2人 2002年 -临泉县苗岔镇杀3人强奸1人 2002年夏天 -周口市柴冈乡杀4人强奸1人 2002年下半年 -临颖县南石桥乡杀2人 2002年7月28日 -邓州市杀4人强奸2人 2002年10月22日 -西平县杀2人强奸1人 2002年11月
3、8日 -上蔡县杀4人强奸2人 2002年11月16日 -尉氏县杀2人强奸1人 2002年11月16日 -尉氏县杀2人强奸1人 2002年12月4日 -鹿邑县杀2人强奸1人 2002年12月13日 -鄢陵县杀3人强奸1人 2002年12月6日 -西平县杀4人强奸2人 2002年冬天 -信阳与正阳县交界处杀1人 2003年1月27日 -通许县杀3人强奸1人 2003年2月5日 -襄城县杀3人强奸1人 2003年春 -西华县杀4人强奸2人 2003年3月23日 -民权县杀4人强奸1人 2003年4月 -曹县桃园乡杀2人强奸1人 2003年8月5日 -邢台县杀3人强奸1人 2003年8月8日 -石家庄
4、桥西杀5人强奸2人,教学目的,能够说出人格障碍形成与发展的生物学和社会-文化因素，以及人格障碍的流行病学特点、类型和诊断原则，能够说出分裂样、冲动型及其他人格障碍类型的临床表现； 能够阐述偏执型、反社会型人格障碍的临床表现； 能够使用人格心理学的理论解释人格障碍的基本概念和特点，以及人格障碍形成与发展的心理因素。 重点：人格障碍的概念、特点、形成与发展的心理因素。,5,什么是人格？,一般是指一个人的精神活动的稳定的、持久的特征，尤其是可在情感活动和意志行为活动方面表现出的特征 常与个性、性格等词混用 性格指个体对现实稳定的态度、习惯化的行为方式 相对稳定性,6,人格的特征,整体性：多种成分紧密
5、联系的有机体 稳定性：跨时间的持续性和跨情境的一致性 独特性：人与人之间的心理和行为的差异性 社会性：社会化过程中形成，区别于动物,7,8,29岁杨丽娟疯狂追星刘德华 13年老父亲跳海身亡,1994年的一个梦，2007年老父跳海自杀,人格障碍概念,CCMD-3【中国精神疾病诊断标准】第三版 人格特征显著偏离正常，使个体形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式 这种模式显著偏离特定文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会和职业功能，赞成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义,9,人格障碍概念,DSM-IV美国精神病学会【诊断与统计手册：精神障碍】
6、第四版 人格障碍是一种偏离所在社会文化期望的、持久的行为方式或内心体验导致社交与职业功能损害或内心痛苦 强调病人在认知、情感、人际关系和冲动控制方面的偏离，指出这种偏离类型在长时间内相当稳定，至少可以追溯到青少年和早期成年时,10,人格障碍概念,ICD-10【国际疾病分类标准】第十版 对广泛人际或社会处境产生固定的反应，他们与在特定的文化背景中一般人的感知，思维，情感，特别是待人方式上有极为突出或明显的偏离 这些行为模式相对稳定，对行为及心理功能的多个重要环节均有影响。他们常常，但并非总是，伴有不同程度的主观的苦恼及社会功能与行为方面的问题,11,人格障碍的共同特点,有特殊的行为模式，这种行为
7、模式通常表现在多方面，如情感、警觉性、感知和思维方式等，有明显与众不同的态度和行为 患者具有特殊行为模式是长期的，持续的，不限于精神疾病发作期；患者的特殊行为模式具有普遍性，使得社交适应不良或职业功能明显受损 患者智能正常，主观感到痛苦，但不能吸取教训 患者的特殊行为模式始于童年、青少年或成年早期，中年以后出现的往往不是人格障碍，现年18岁以上，持续2年以上,12,一、人格障碍的形成与发展,13,人格障碍形成与发展的原因,生物学因素 心理因素 社会-文化因素,14,生物学因素,双生子研究：单卵孪生子人格障碍的同病率平均高达67%，双卵孪生子的同病率则为31%。Shields1962年调查44对
8、单卵双生子，其中有些出生后就分开生活。人格测验结果显示，分开长大的双生子评分与那些生活在一起的相似，提示遗传有重要影响 脑电：反社会人格障碍的人EEG有大量的、皮层活动的突然爆发，可能与失去控制能力、冲动和不负责任的行为有关 内分泌激素睾酮：长期被监禁的进攻型男性与不使用暴力的罪犯相比，其血浆中激素浓度显著增高 多Y染色体：染色体畸变47XYY,15,心理因素,儿童早期经验对情绪和社交能力有深远的影响 儿童早期母爱被剥夺可形成缺乏感情的性格 早期母爱被剥夺，指幼儿在3岁以内缺乏与母亲（或起母亲作用的一个人）接触的机会，或在3岁内有一段时间（至少三个月以上）完全被隔离，或在幼儿期频繁地更换乳母
9、幼年恒河猴剥夺实验结果表明无论是部分隔离还是完全隔离的幼猴，在社交能力、情绪方面均有显著改变。禁闭6个月以上的幼猴表现出严重的情绪不安、害怕、退却、摇晃、踡缩的行为，很少交游和探究 在人类，孤儿院内对早期剥夺的观察，也有类似的情形。这些儿童往往对社会很冷淡，有些人直至青少年时期仍然表现爱挑衅、易冲动和反社会行为。动作显得过分活跃，或显得过分被动,16,心理因素,儿童早期经验对情绪和社交能力有深远的影响 儿童人格的发展和父母的教养态度有很大的关系 父母或祖父母对孩子的过分溺爱，过度地保护的纵容，会使儿童形成人格幼稚和神经质，孩子可能变得极为自私，不知助人，自我中心，认为一切都不合己意，而性情暴躁
10、，易发脾气或情感脆弱 对儿童管教过严则会形成畏惧、胆小怕事、依赖、缺乏自信心，或对抗、粗暴及违拗等特点 从小生活在极不和睦的家庭中，常被打骂，常看到父母争吵、斗殴，或被父母遗弃等，都会使孩子的人格变得冷酷无情、脾气暴躁、好斗或者变得胆小、畏缩、消沉，不知互助互爱，无同情心，且会象父母样粗暴地对待别人，以发泄自己的积愤，可能无故打人或破坏东西 父母教养态度无常或不一致，教育方式简单、粗暴，孩子难以形成明确的是非观念,17,心理因素,儿童早期经验对情绪和社交能力有深远的影响 儿童人格的发展和父母的教养态度有很大的关系 人格障碍是社会学习的结果，受环境影响而获得的适应不良行为模式,18,行为学习理论
11、,操作性条件反射,19,B.F.斯金纳 (19041990) 美国心理学家,时间：2004年4月20日上午9：00 地点：操场“滚大球”运动场地 人物：幼儿园老师和孩子们 事件：我和孩子们站在操场上，和孩子们讨论晨间锻炼的规则，弘弘的眼睛直勾勾地盯着“大球”。选择运动器械的音乐一响起，弘弘撒开腿，朝大球飞蹦过去。这时场地上的大球只剩下一个了，弘弘和新迪同时拿到这个大球。两个人你不让我，我不让你地争起来。弘弘大喊：“是我先拿到的。”新迪说：“不对，你是跑过来的，是我先拿到的。”弘弘仍大叫：“我要玩。”我轻轻地对他们说：“你们俩商量一下，想个办法，要不，这样下去谁也玩不起来。”于是新迪用商量的口气
12、对弘弘说：“我先玩，等会儿交换地时候再给你玩，好吗？”弘弘松开拿着大球的手，我以为他同意了新迪的方法，正想表扬他，没想到他猛地抓起新迪的胳膊狠很地咬了一口。新迪痛得立刻松开了手，哭了起来。弘弘见状立即拿着大球准备玩起来。,20,21,个体,社会文化因素,恶劣的社会环境和不合理的社会制度是造成人格障碍的温床 美国的犯罪率在所有先进工业国家中居首位。人格障碍的病人也多，显然与资本主义社会的种种弊病如家庭破裂、偷盗、抢劫、卖淫和流氓活动、酗酒、吸毒以及不正常的娱乐媒介有关。社会下层的人遭受失业、受歧视、居住拥挤、得到教育机会少，对儿童的心理发育有不良影响。许多青少年吸毒、酗酒、道德败坏，还有乱伦、儿
13、童怀孕等畸形社会现象,22,恶劣社会环境及不合理的社会制度是其温床,23,社会文化因素,二、人格障碍的流行病学,24,Lewis(1974)报道农村中，男性为9-18%，女性为5-11% 1979-1981年，美国精神卫生研究院(NIMH)支持的五城市流行学责任区(ECA)调查结果表明，反社会人格障碍的终生患病率为2.6%；大学学生中反社会人格患病率为4.6% Gunn等(1978)报道犯人中人格障碍患病率为70% 1986年，Casey和Tyrer在英国系统调查了200人，13%的人有人格障碍 Weissman等的研究结果显示美国人格障碍的发病率为2-4% 台湾林宗义运用临床会谈调查3902
14、4人，人格障碍患病率为0.1% 1982年和1993年我国部分地区精神疾病的流行病学调查结果是人格障碍的患病率均为0.1刘秀芬,黄悦勤,李立明.人格障碍及其与父母养育方式关系的研究 .中国心理卫生杂志, 2000;14(2):96-98,25,人格障碍的发病率,三、人格障碍的诊断与评估,26,人格障碍的评估,一、结构化临床会谈 临床会谈是医生依据一定的诊断标准同病人进行面对面的会谈，需时较长。如WHO在20世纪80年代初所作的流行病调查中，人格障碍的结构会谈，一般每个病人需要大约69个小时,27,二、自陈量表 自陈式量表(self-report questionnaire)是具有结构性的人格测
15、验，一般以问卷形式出现。问卷的项目以有一定数目的答案可供选择，一般是25个选择，结果的分析通常是定量的 Millon临床多轴量表(MCMI)，明尼苏达人格障碍量表(MMPI)以及人格障碍问卷(PDQ)等 三、临床评定 临床评定是介于结构会谈和自我报告之间的一种测定方式，有熟知病人情况的医生对某些症状作出判断。施行的条件是病人必须长期住院或多次在某一心理医生处就诊,28,人格障碍的诊断原则,经验性原则 社会适应性原则 症状和病因学诊断原则 统计学和心理测量的原则 其它诊断原则,29,四、人格障碍的类型,30,我国现行的人格障碍分类统CCMD-3,偏执型 反社会型 强迫型 焦虑型 其他,分裂型 冲
16、动型 表演型 依赖性,31,偏执型人格障碍(paranoid PD),将别人的行为毫无根据地解释为恶意的、威胁性的这样普遍一种倾向，多敏感多疑，固执，自我中心 患病率不详 男性居多,32,临床表现,敏感多疑，患者往往把别人无意的甚至可能是友好的行为表现，误解为怀有敌意或轻蔑，或者没有足够根据即猜疑别人对自已伤害 有一种将周围事件解释为具有某种“阴谋”的不符合事实的先占观念 极端地自信，自负，自尊心很强 固执已见，常常认为只有自已似乎是最正确的，听不得不同意见，不相信反面证据 记恨，对拒绝、侮辱、伤害不能宽容，久久耿耿于怀，并将挫折和失败的原因归咎于别人 个性很强，主观性强，工作能力强，他们好与
17、人争辩，并固执地追求个人的利益或权利，不相信别人很难以事实或说理来改变他们的认识或想法,33,临床表现,他们讲话常常言不由衷，做事不坦率，不承认缺点，易妄自尊大，坚信自己有不寻常天资，能够取得成绩，若没有取得，便认为别人捣乱拆台，对他们玩弄诡计。敏感增加，易于羞惭，从而可能会出现攻击和暴力 亚型： 极端痛苦羞惭，胆怯，认为所有人非难他，回避与人接触 武断、挑战，无足轻重的事情也引起暴怒,34,诊断标准,以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。在诊断上 (1)符合人格障碍的诊断标准； (2)以猜疑和偏执为特点，并至少有下列3项： 对挫折和遭遇过度敏感 对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀
18、多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视 明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求 易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想 过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休 具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意,35,案例,郑某，男33岁，工人，已婚，父亲曾因包庇罪外逃新疆，性格急躁；母亲于“文革”中受刺激患过精神失常，不关心患者。7岁上小学，成绩一般，自幼失去双亲之爱，由外祖母抚养，20岁起当裁缝至今，从小性格倔强，急躁、易发火、嗜烟酒，妻子是护士，性情温和，关心病人。患者于30岁结婚
19、，婚后妻子人工流产一次，妇产科医生讲妻子宫颈口松弛，不象第一胎，便生怀疑。认为妻子作风不好，与姑父有不正常关系，争吵时常冲动毁物，妻子怀孕后进行打骂。婚后次年生一女孩，称不是自己的。如有男同志来家，便认为妻子和他们眉来眼去，并将妻子衣物烧掉，恨娘家所有人，时有争吵，但怕妻子家人说他有精神病。自己也知道对妻子的怀疑毫无根据，但脾气一上来即不能控制，很懊悔，有时独自流泪。病案讨论时向医生表示：妻子本质是好的，现在孩子也大了，一切向前看。,36,分裂样人格障碍(schizoid PD),以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为主要特征的一类人格障碍。突出孤和冷 人群0.71.6%
20、（西方） 男性略多于女性,37,38,临床表现,反常的，奇异的某些外表和行为，如与文化背景不相适宜的行为或符合习俗或目的不够明确行为 患者内向，过分沉溺于个人想象或内省，情感贫乏，对周围人对亲属都表现冷漠，对别人对他的赞扬或批评都不关心 面部表情淡漠，缺乏强烈的、鲜明的情感体验 独往独来，习惯于单独活动，无亲密朋友或知已，只在工作或生活中必需接触时才与人交往。与周围人难以建立信赖的亲密的人际关系,39,诊断标准,(1)符合人格障碍的诊断标准； (2)以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷淡，及人际关系缺陷为特点，并至少有下列3项： 性格明显内向（孤独、被动、退缩），与家庭和社会疏远，除生活或工作
21、中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内省 表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴，及愤怒等 对赞扬和批评反应差或无动于衷 缺乏愉快感 缺乏亲密、信任的人际关系 在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异 对与他人之间的性活动不感兴趣（考虑年龄）,40,案例,武某，男，25岁，未婚，工人，高中文化。母孕时体弱，足月顺产。8岁上小学，19岁高中毕业，学习成绩一般。毕业当年进手表厂，工作能力一般。母曾患神经症。从小性格孤僻，很少与人讲话，家里来客不打招呼。放学或下班即独坐，不与家人交谈。对家里的事不关心，对家人缺乏感情，做事被动，衣服不知换洗，需
22、人督促，甚至夏天洗澡也需家人催促。及至年长，没有爱好，对婚姻恋爱也不关心，对家人介绍对象表现冷淡。缺乏知心朋友，工作之余独自睡觉。MMPI调查提示人格障碍，被动依赖，极度内向。精神检查发现意识清晰，表情淡然，反应迟钝，接触被动，未查出知觉及思维障碍，称日常生活由家人照顾，对家人让其读报或换洗衣服感到厌烦；平时无特殊嗜好，看电视从不更换频道挑选节目。,41,反社会型人格障碍(antisocial PD),以行为不符合社会规范和行为准则（反社会）为主要特征的一类人格障碍 冷酷无情、品行障碍、违法犯罪 0.0515% 男性居多 悖德狂(moral insanity) 狭义的人格障碍,42,43,临床
23、表现,儿童少年期有某种情节轻微的反社会行为，如反复说谎、偷窃、反复违反家规、校纪、参与或挑起斗殴等，或曾受学校惩罚或开除等 以后有不符合行为准则或违反社会规范的行为，如破坏公共财物、反复斗殴或攻击别人的行为 被社区或公安机构强制性教育或劳教、拘留、或刑罚 缺乏责任心，义务感，不承担责任和义务，如经常旷工，长久待业或多次无计划的变换职业，对妻儿不予照顾或抚养，对家庭漠不关心 对挫折耐受性低、易激惹，轻微刺激即可引起暴力或攻击行为，行为具有某种冲动性 缺乏内疚感，不能由经历中的失败或从惩罚中吸取教训，而且易于责怪别人 过早性活动,44,诊断标准,(1)符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列3项： 严
24、重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作(或学习)，经常旷工(或旷课)、多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由(不管拘捕与否) 行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行 不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益 对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母 不能维持与他人的长久关系，如不能维持长久的(1年以上)夫妻关系 很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解 对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为 易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女 危害别人时缺
25、少内疚感，不能从经验，特别是受到惩罚的经验中获益,45,(2)在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项： 反复违反家规或校规 反复说谎(不是为了躲避体罚)，经常逃学 习惯性吸烟，喝酒；反复偷窃 虐待动物或弱小同伴 至少有2次未向家人说明外出过夜 过早发生性活动 多次参与破坏公共财物活动 反复挑起或参与斗殴 被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次 被拘留或被公安机关管教过,46,案例,唐某，男，20岁，未婚，无业。自幼受家人宠爱，言听计从。入小学后欺负小同学，不遵守纪律，曾因在教室抓摸男老师下身被斥责。长大后，在外肇事，在家横行霸道，如家中烧肉独自占有，不准他人吃。1988年发展到用菜刀砍父
26、亲，以镰刀伤母，被捆送精神病院。出院后，记恨在心，动辄殴打父母和妹妹。后又曾住当地专科医院三次，虽经治疗，但未收到效果。父母在绝望之下，产生“杀死逆子”的念头，1993年曾骗其至某城并雇杀手拟加以杀害，但未成功。对妹妹协助父母绑他耿耿于怀，94年8月21日趁家中父母不在，手持菜刀，将家中电视机音量开大，欲强奸其妹妹，妹企求无效，拒绝就范，便连砍数刀至其妹休克。脱其下身衣裤施暴，但因其生理不能未成功，又砍数刀而逃跑，后被抓获。,47,冲动/攻击型人格障碍 (impulse-ridden PD),以情感不稳定、情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性,48,临床表现,情绪急躁易怒，存在无法
27、自控的冲动和驱动力 性格上常表现出外向攻击、鲁莽和盲动性 冲动的动机形成可以是有意识的，亦可无意识的 行动反复无常。可以是有计划的，亦可以是无计划的。行动之前有强烈的紧张感，行动之后体验到愉快、满足或放松感，无真正的悔恨、自责或罪恶感 心理发育不健全和不成熟，经常导致心理不平衡 容易产生不良行为和犯罪倾向,49,诊断标准,(1)符合人格障碍的诊断标准； (2)以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现，并至少有下列3项： 易发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时 有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控 对事物的计划和预见能力明显受损 不能坚持任何没有即刻奖励的行为 不稳定的和反复
28、无常的心境 自我形象、目的，及内在偏好(包括性欲望)紊乱和不确定 容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机 经常出现自杀、自伤行为,50,案例,我儿子今年32岁，这些年来真让他折腾坏了。他从小脾气固执、暴躁、逆反，所以经常受批评，挨打较多。他脑子很聪明，考大学没费事，在大学一年级时，因注意力不集中、学习成绩不好、顶撞老师，与同学吵架，厌学、不能坚持学习，退学回家。参加工作后，与领导、同事关系很紧张，瞧不起别人，觉得自己了不起，有时他也很自卑，觉得自己的工作是最低层的，没有发展前途。结婚后经常与妻子斗殴、打架、毁物，曾用棍子把电视机打坏，不停的闹离婚。怨恨父母小时侯不给他买好东西吃，不给
29、他虾吃，打他、骂他、大学没念完，如果生活条件好一点他就能上研究生等。现在好好的单位不去了。,51,上述表现是主动攻击型的表现。还有一种被动攻击型形式，其主要特征是以被动的方式表现其强烈的攻击倾向。这类人外表表现得被动和服从、百依百顺，内心却充满敌意和攻击性。例如，故意晚到，故意不回电话或回信，故意拆台使工作无法进行；顽固执勘，不听调动。拖延时间，暗地破坏或阻扰。他们的仇视情感与攻击倾向十分强烈，但又不敢直接表露于外，他们虽然牢骚满腹，但心里又很依赖权威,52,自我阅读其他四型人格障碍，回答每种类型的主要特点。,53,表演型人格障碍(histrionic PD),又称癔症型、寻求注意型、心理幼稚
30、型人格障碍 以高度情绪化和以夸张的行为吸引注意为主要特征的一类人格障碍 自我中心、戏剧性言行 1.33.0%（西方） 女性多见，2倍于男性,54,强迫型人格障碍(obsessive-compulsive PD),以普遍的过分的焦虑不安、疑虑重重、过分担忧恐惧和苛求完美、谨小慎微、拘泥细节、刻板、不安全为主要特征的一类人格障碍 1.76.4%（西方） 男性居多,55,焦虑/回避型人格障碍(anxiety/avoidant PD),以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全，及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向 0.41.6%（西方） 女性居多,56,依赖型人格障碍(dependent PD),以过分依赖为特征的一类人格障碍 0.36.7%（西方） 民间故事,57,小结,人格障碍的概念； 人格障碍的特点； 不同类型的特点。,58,概念特点形成与发展流行病学特点诊断类型,
