1、葡 萄 膜 病,辽宁何氏医学院 沈阳何氏眼科医院 张钦,病例一,患者，男，27岁，因加班熬夜后，右眼突发红痛，视力下降2天入院。眼科检查：视力OD:0.1,OS:0.8.右眼结膜混合充血，角膜后大量尘状KP，前房房水闪辉（+），前房细胞（+），前房积脓约4mm，瞳孔圆，直径3mm.眼压右9.0mmHg.左13.0mmHg.诊断？ 治疗？,病例二,某患者，女，39岁，双眼视物变形，视力突然下降3天，视力右0.2，左0.25，矫正无提高。双眼结膜不充血，角膜明，KP（-），AR(-),虹膜瞳孔（-），晶体明，眼底见视盘充血水肿，黄斑区水肿，中心凹反光消失。 病史：近一周来头痛，耳鸣病史。检查：眼底
2、及FFA,病例二：诊 断,Vogt-小柳原田病（VKH）根据典型的病史及特征性的改变诊断。FFA检查：早期出现多发性细小的荧光素渗漏点，之后扩大并融合的特异性表现。 处理泼尼松 11.2mg/kg.d，1014d减量，维持剂量1520mg/d，治疗周期8个月。,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义概念：葡萄膜视网膜 的炎症眼内炎视网膜血管玻璃体 多为全身自身免疫性疾病的眼部表现,第一节 一 葡萄膜解剖与生理,眼 球,眼球壁的组成,由外向内：纤维膜 葡萄膜 视网膜,葡 萄 膜,有丰富的血管及色素具有遮光、营养及调节作用从前向后分三部分虹膜 睫状体 脉络膜,虹 膜,圆盘状膜
3、分隔前后房 瞳孔：2.54.0mm 虹膜卷缩轮 瞳孔区 睫状区,虹膜表面,距瞳孔缘约1.5mm处，有一环形锯齿状隆起，称虹膜卷缩轮是虹膜小动脉环所在处。由此轮将虹膜分为虹膜瞳孔部和虹膜睫状体部。虹膜与睫状体相连处称虹膜根部，此处最为薄弱。在虹膜根部稍后方有虹膜动脉大环。,虹膜表面,虹膜主要由血管组成，其血管的分布呈放射状。当瞳孔开大时，血管呈波浪状。 虹膜的血液供应主要来源主要为虹膜动脉大环；虹膜动脉小环位于虹膜卷缩轮处，含动、静脉两种血液。其毛细血管网分布于虹膜卷缩轮与瞳孔缘之间。,前表面层一层不连续的成纤维细胞和色素细胞 基质层 富含血管和色素细胞的疏松结缔组织，较厚；围绕瞳孔有一束宽带状
4、 平滑肌，称瞳孔括约肌，收缩时使瞳孔缩小，由副交感神经支配。 前上皮层 为肌上皮细胞，构成瞳孔开大肌，收缩使瞳孔开大，由交感神经支配。 后色素上皮层 立方形，胞质内充满粗大的色素颗粒。,虹膜组织结构,眼球前部的后面观,图9 虹膜后面扫描电镜图 1瞳孔 2瞳孔开大肌形成的隆起,虹膜神经分布,有丰富的三叉神经感觉纤维，感觉敏锐。 急性虹膜炎可刺激神经纤维，引起明显的甚至是严重的疼痛。,瞳 孔,虹膜的中央稍偏鼻侧有一个圆孔，称为瞳孔。 是连接前后房的通道。,瞳 孔,虹膜作为一个可调节的隔膜，其内的瞳孔扩约肌和瞳孔开大肌是一对作用相反的拮抗肌 环行瞳孔括约肌受副交感神经支配和放射状的瞳孔开大肌受交感神
5、经支配，能调节瞳孔的大小，控制进入眼内的光线，瞳孔减小时可减少像差和增加景深，从而提高视力。 瞳孔可随光线的强弱而改变其大小，称瞳孔对光反射,瞳 孔,虹膜中神经递质,它们或参与房水生成，或参与瞳孔收缩，或参与血流及代谢的调节，也可在炎症发生中起一定作用。P物质降钙素基因相关肽精氨酸加压素样肽血管活性肠肽神经肽Y缩胆囊素,虹膜中花生四烯酸代谢,虹膜中有活跃的花生四烯酸代谢，参与房水生成、虹膜肌肉张力和血-房水屏障功能的调节，也与炎症的发生有关。,虹膜生理特点,瞳孔，调节入光量富含血管，渗出性炎症富含神经，炎症致痛,睫状体,矢状面呈三角形宽约6mm的环状组织，前接虹膜根部，后移行于脉络膜，是葡萄膜
6、的中间部分，外侧与巩膜毗邻，内侧环绕晶状体赤道部，面向后房及玻璃体。睫状冠（1/3）（2mm） 前部肥厚部，其内侧表面有7080个纵行放射状突起，称睫状突睫状环（2/3）（4mm） 后部扁平部锯齿缘为界，移行于脉络膜。从睫状体至晶状体赤道部有纤细的晶状体悬韧带与晶状体联系，血管少，压力低。,睫 状 体,睫 状 突,呈放射状排列于睫状冠的中心。睫状突上有睫状上皮细胞，其颜色接近于白色。由许多旋绕着的小血管组成。血液向后流向脉络膜静脉、并通过涡状静脉离开眼球。在睫状环(睫状体平坦部)、睫状突血管与脉络膜的血管连接。 睫状突的毛细血管以滤过方式在基质中分泌组织液，然后经睫状上皮主动运输到后房、产生房
7、水。,睫状体纵剖面,睫状体的结构,睫状肌组织学结构,睫状肌：纵 形 房水排出放射状 房水排出环 形 调节,睫状肌的三种纤维,睫状肌的三种纤维,纵纤维又称Brucke肌，其前端附着于巩膜突，后端附着于脉络膜上腔，功能尚不明确。但当其收缩时，有助于悬韧带的放松。,睫状肌的三种纤维,放射状肌在纵纤维的内侧，斜行走向， 由内向后逐渐散开，然后过渡到环形纤维。其间结缔组织间质增多，呈网状。,睫状肌的三种纤维,环纤维又称muller肌，靠近睫状体内侧。收缩时，靠近晶状体，悬韧带放松，晶体在弹性囊膜的作用下变突，以利看清近处物体调节产生。 无相对的拮抗肌，一般认为晶体恢复扁平状，是通过睫状体基质中的弹性纤维
8、来实现的。,睫状体组织学结构,由内向外分为 睫状体上组织 睫状肌层 血管层 玻璃膜 上皮细胞层 睫状体内界膜,睫状体的生理特点,睫状突的上皮细胞产生房水，与眼压及眼球内部组织营养代谢有关。 调节晶状体的屈光力。当睫状肌收缩时（主要是环行肌），悬韧带松驰，晶体借助于本身的弹性变凸，屈光力增加，可看清近处的物体。 睫状体也富有三叉神经末梢，在炎症时，眼疼明显。,无血细胞蛋白含量低（1/200）的水样液体（来自血液） 房水循环 功能：营养、维持眼压,房 水 性 状,血-房水屏障,是存在血液和房水之间的一种屏障结构，它可选择性地使一些物质从血液进入房水。 睫状体无色素上皮之间的紧密连接和无窗孔的毛细血
9、管是血-房水屏障的形态学基础。有人认为它是一种功能上的概念，实际上包括了血液循环和房水之间的所有结构。,血-房水屏障破坏,前葡萄膜炎时往往引起血-房水屏障功能破坏，使血浆蛋白进入房水，在裂隙灯下可观察到前房闪辉，在炎症消退后，血-房水屏障功能的恢复往往需较长的时间，所以在一段时间内仍可观察到前房闪辉。 炎症、眼外伤、急剧眼压升高等均可引起血-房水屏障功能的破坏，引起前房闪辉。,脉络膜,位于血管膜的后23，内含丰富的血管和色素，呈棕黑色。脉络膜的主要功能是供给眼球营养和吸收眼内散射的多余光线。,脉 络 膜,脉络膜包围整个眼球的后部。前起锯齿缘，后止于视乳头。与视网膜色素上皮层则连接紧密，但脉络膜
10、和巩膜联系疏松，二者之间存有潜在性间隙叫脉络膜上腔，在神经血管穿过巩膜处，脉络膜和巩膜却粘着紧密,脉络膜组织结构,脉络膜上腔 （睫状后长、后短动脉、睫状神经）大血管层 （豹纹状眼底）中血管层毛细血管层玻璃膜(Bruchs膜) (与视网膜的色素上皮相连)特点 脉络膜占眼球血量65%营养(视网膜外5层和玻璃体) 含丰富的色素，呈棕黑色遮光不含感觉神经纤维，发炎时不疼痛,脉络膜生理特点,富有血管，起着营养视网膜外层、晶状体和玻璃体等的作用。由于流量大、流速较慢、病原体在此处易滞留，造成脉络膜疾病。脉络膜毛细血管壁有许多小孔，荧光血管造影时，荧光素可以从其管壁漏出。 含有丰富的色素，有遮光暗室作用，使
11、视网膜成像更为清晰。 散热作用，使视网膜代谢所产生的热量被及时带走，从而保证视网膜的正常代谢。 丰富的血管使脉络膜具有勃起组织的特性，对眼压发挥着一定的调节作用。 炎症时有淋巴细胞、浆细胞渗出。,二 葡萄膜炎的病因,感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等 非感染性： 外源性：外伤、手术、化学伤 内源性：免疫反应及对变性、坏死肿瘤组织的反应,葡萄膜炎发病机制,几乎所有变态反应类型均可参与发病 自身免疫反应 与HLA抗原有关 HLA-B27与强直性脊柱炎合并葡萄膜炎有关 HLA-B5与Behcet病有关,葡萄膜炎分类,病因：感染性、非感染性 病理：肉芽肿性、非肉芽肿性 发病部位：前、后、周边部、全 特殊病原体：结核性、梅毒性、麻风性 病程：急性、亚急性、慢性,
