1、第十八章 心血管手术的麻醉,广州医学院第二临床学院 麻醉学教研室 胡春旭（1041806） ,大纲要求,熟悉:麻醉前评估和麻醉前准备了解:心血管手术麻醉方法及体外循环,心脏和大血管病可分为先天性和后天性两大类 心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术 心血管手术涉及生命最重要的器官，病情复杂多变，手术死亡率显著高于无心血管疾病者,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估（一）病史 重点了解： 心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间，病程经过； 是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果； 以往的疾病史与治疗情况 既往与近期药物治疗
2、,(二)体检,除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、 皮肤与粘膜颜色和温度、儿童发育与合作 程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静 脉怒张，呼吸急促，肝大，腹水，周围性水肿等慢性心力衰竭表现,(三)心功能分级及危险因素计分心功能分级，以运动量耐受程度划分。对运动量的耐受 屏气试验 麻醉耐受 级 耐受日常体力活动后无心悸、气促 30S 良好 级 对日常体力活动有一定不适感， 2030S 较好 自限运动量 级 活动受限，只能胜任轻微体力活 1020S 差 动， 活动后心悸气促明显 级 完全不能耐受日常体力活动 ，甚 10S 极差 至静息时有心悸气促或端坐呼吸,2.危险因素评分：Goldman,术前有充
3、血性心衰 11分 术前准备后可改善 六个月内发生过心梗 10分 延期手术 室早5次/分 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善 年龄70岁 5分 急诊手术 4分 主动脉瓣显著狭窄 3分 胸腹腔或主动脉手术 3分 全身情况差 3分 术前准备后可改善 合计 53分05分为1级，612分为2级；1325分为3级（危险较大）；26分为4级（危险性极大）,（四）特殊检查,1.心电图和24小时动态心电图 2. X线胸片 可显示心脏大小、心胸比、肺血多少及肺水肿 3.超声心动图 超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺损程度，局部室壁运动，并可测定血流量、射血分数 术中应用经食管
4、超声心动图（TEE）实时动态观察 4.心导管检查与心血管造影,左室射血分数(EF)18mmHg，心指数 (C1)每分钟0.7亦是高危的征象,心脏病的病情特征 1、先天性心脏病（congenital heart diseases) 紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。 左向右分流量(left to right shunts)大小不 同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压(pulmonary hypertension)可致心衰(CHF)。 有右室流出道梗阻者，如F4可因恐惧、缺氧后致漏斗部痉挛心停。,2、瓣膜性心脏病（valvular disease) 与性质、严重程度、心肌损害程
5、度、有无心衰、肺A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄: 心肌肥厚、左心衰、肺A高压, 危险大。重度主动脉 病变可引起猝死。 3、冠心病(coronary artery disease ) 有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有 无并发症、目前心功，一般认为心梗6个月之内 不宜择期手术，6个月后手术再梗率降低。4、高血压（hypertention) 有无重要器官受损及严重程度, 如心、脑、 肾等。,二、麻醉前准备：,要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧 调整心血管治疗用药： 洋地黄类药物：主张术前2448小时停用 受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不
6、主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：术前应停23天 注意补充血容量和补钾,麻醉前用药 1.一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制2.根据病人心血管病的特点用药 对冠心病人按需适量-受体阻滞药或硝酸脂类药 对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射esmolol或美托洛尔0. 0lmg/kg 对心率80次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱，也可用长托宁,第二节 非直视心脏手术的麻醉,一、慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)手术的
7、麻醉 (一)病理生理 由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩晚期纤维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高心输出量。）,(二)麻醉处理 1、术前应尽可能改善全身情况 2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库 溴胺有利。 静脉给药应警惕循环时间长的特点。 以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血 压和心动过缓。 3、术中注意：避免心包过份绷紧、心脏移位；心包逐步显露和切除；宜头高位，并预防心包大部分切除后心脏急性扩大与 衰竭。如解除下腔V部位缩窄前15用洋地黄，心肌情况差的病 人
8、勿过分剥离。 4、适当控制输液量，一般不输血，应根据CVP输液。 5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应ECG监测。 6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。,二、急性心包填塞(Acute cardiac tamponade)手 术的麻醉病因：外伤，心脏或胸腔手术后特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵衰竭麻醉：保持交感神经兴奋的代偿机制，防止心率减慢避免心肌抑制药的应用解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应用,三、动脉导管结扎术的麻醉（Patent ductus arteriosus,PDA),（一）病理生理： 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左右分流。体循环血减少，肺循环血增多
9、，左室容量负荷增加左室肥厚、扩大、衰竭肺循环血肺动脉压 右室负荷 右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流,（二）麻醉处理1、术中游离、结扎肺动脉时控制性降压。2、CVP穿刺，做好大输血的准备。3、防治术后高血压。,第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉,(一)病理生理 1、充血性先天性心血管畸形左右心腔间有缺损存在或在主、肺A间有通道存 在，左向右分流如房缺(Atrial septal defect)、室缺 (Ventricular septal defect)、PDA。ASD右室容量负荷不同程度加重肺动脉高压和 右心衰、左室作功增加 VSD（分流量大者）肺血灌注量 过大,右室负荷过重肺顺应性下
10、降呼吸功能肺 动脉高压右向左分流、紫绀、右心衰。,2、紫绀性(Cyanotic)先天性心血管畸形 肺血流不足，如法四、肺动脉瓣狭窄。体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂后 进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引 流，完全性房室通道，单心室、大动 脉共干。 体静脉血不经肺脏而直接流入主动脉。 如大A转位,（二）麻醉处理,术前用药 吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kg 紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧 麻醉诱导 非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠 紫绀型 氯胺酮 肌注5mg/kg作基础麻醉 静脉注1-2mg/kg 潘库溴铵0.1mg/kg 麻醉
11、维持 芬太尼 安定 氟哌啶 氯胺酮氨氟醚 异氟醚 本可松 卡肌宁,第四节、心脏瓣膜手术的麻醉,麻醉管理原则:避免加重已经异常的容量、压力负荷,利用和保护机体的各种代偿机制,尽量维持有效的心输出量,尽可能减少并发症.,心脏瓣膜病 一、 二尖瓣狭窄 (MS) 二、 二尖瓣关闭不全 (MI) 三、 主动脉瓣狭窄 (AS) 四、 主动脉瓣关闭不全 (AI),二尖瓣狭窄,病理生理: 左房压肺水肿肺静脉压肺淤血右心衰临床表现:咯血 端坐呼吸 下肢浮肿 两颊紫绀ECG:电轴右偏 P波宽大 房颤X线：心影大肺动脉段突出,麻醉要点:纠正心衰 控制心率100次/分补充血容量 CVP1015mmHg维持酸碱平衡和电
12、解质(钾 镁)狭窄未解除前不宜使用强效升压药,（二）二尖瓣关闭不全,病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全 急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致） 慢性（风湿热后遗症，这是主要的） 特点： 左室容量超负荷（收缩期） 左房扩大 多伴房颤 右心衰、肺水肿,麻醉方法：,术前准备： 加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液 术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱,麻醉管理原则： 防止高血压，减少返流量，可用硝普钠 防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期） 充分保证足够血容量； 正性肌力药物应用，支持左室功能,主动脉瓣关闭不全,病理生理:主动脉反流左室压 左室肥厚每搏量 左心衰临床表现:心肌
13、缺血 脉压大 枪击音ECG:电轴左偏 左室肥厚 T波改变,麻醉要点：,避免心动过缓80100次/分控制高血压 防止低血压加强心肌收缩力补充血容量,第五节 冠心病手术的麻醉,（一）病理生理 冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉狭窄心肌供血 病变的好发部位 左主干、前降支、对角支、回旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术 严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）,（二）术前估计 心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛 心功能： 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 心梗史，慢性心衰 心脏明显扩大 心电
14、图及运动试验 X线：胸部X拍片：心脏扩大 左室功能 EF0.4 冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管 周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉,危险因素 年龄大于75岁 女性病人 肥胖病人 术前有不稳定型心绞痛 术前有充血性心衰 EF0.4 有室壁瘤 左冠主干狭窄90% PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术 再次搭桥术 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患,（三）术前药物治疗,目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧 硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜 肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率 钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉 泮地黄制剂
15、 利尿剂 防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d,(四）麻醉处理,原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力 监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP 注意的问题： 药物选择，不抑制心肌或轻微 监测诱导期血流动力学保持稳定 防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测 避免疼痛对循环的影响,第六节 快通道心脏手术的麻醉,概念:选择合适的麻醉处理方案,在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管内导管(1-6)小时,缩短病人在ICU和病房的滞留时间 1、意义:改善预后,降低费用2、病例选择心功能稍好些患者,排除严
16、重心、肺、肾、肥胖、心源性休克、二次心脏手术等病人,3、麻醉实施技术要点 1)芬太尼总量不超过30 2)用苯二氮卓类药物消除记忆 3)用吸入麻醉药控制血压 4)围术期合理使用液体 5)避免肌松药过量 6)维持一定温度 7)足够的术后镇痛及镇静 8)早期活动 9)手术次日患者可出ICU,术后4-5天出院 4、新型麻醉药物和技术使快通道麻醉得以实施 5、并发症 1)增加术后心肌缺血危险2)再次插管,第八节 体外循环简介 一、心肺转流基本装置,人工心（泵）：代替心脏泵血 氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺 热交换器：降温和复温用 过滤器、储血器、管道、插管、接头,二、体外循环中的重要处理,预充： 预充液
17、：乳酸钠林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血浆、全血、K、Mg2+ 降温：分浅、中、深低温 抗凝： ACT（激活凝血时间）正常值90120秒 转流插管前需全身肝素化 ACT值需达400600秒 停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACT值恢复正常 心肌保护：全身降温、血液稀释、心脏局部降温，合适的转量，心脏停跳液灌注,三、体外循环并发症,神经系统并发症：清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发作、偏瘫、单瘫、失语 原因：脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿低心排综合征：脉细弱、血压低、尿少，精神异常、迟钝、粘膜及指未紫绀 原因：术前心功能不全，手术矫正不满意，心律紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包填塞,肺部并发症： 肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺 消化系统并发症：上消化道出血 肾并发症：急性肾功衰 术后出血,思考题,1心功能分级（级）？ 2心血管病人的麻醉前准备及麻醉前用药 包括哪些方面? 3先天性心脏病的分类及血流动力学的基本病生改变？麻醉处理原则？ 4瓣膜性心脏病各有哪些基本病生改变？麻醉处理原则？,
