1、第10章 妊娠合并症妇女的护理,学习目标,1. 简述妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病、贫血的护理评估 2. 列出妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病、贫血的主要护理诊断 3. 叙述妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、糖尿病、贫血的护理措施,第1节 妊娠合并心脏病,学习目标 1. 简述妊娠合并心脏病的护理评估 2. 列出妊娠合并心脏病的主要护理诊断 3. 叙述妊娠合并心脏病的护理措施,案例分析,初孕妇30岁，孕20周，有风心病史，无心衰史，自诉昨日受凉后出现胸闷气急咳嗽，夜间不能平卧，检查心率120次分，下肢水肿(+)。 应如何处理及护理？,一、妊娠、分娩及产褥期对心脏病的影响,1. 妊娠期 血容量增加
2、，妊娠32-34周达到高峰。 心排出量及每搏出量增加。 心率增加。 子宫增大，膈肌上升、心脏移位。,1. 分娩期,第一产程：,宫缩,周围血管阻力 回心血量,第二产程：,用力屏气 腹压增加,内脏血液 涌向心脏,第三产程：,子宫迅速缩小，腹压骤减，回心血量急剧减少,胎盘血循环终止 回心血量,能量消耗,宫缩、腹肌、骨骼肌收缩,心脏负担,（三） 产褥期,产后3天内，潴留在组织内的大量液体大部回到血循环中，又使血容量增加，再次加重心脏负担。,特别是妊娠32-34周、分娩期和产后最初3天，是心脏病的孕产妇最易发生心力衰竭的时期。应加强产前检查。,二、心脏病对妊娠、分娩的影响,心脏病对妊娠无影响，但心脏病的
3、病情程度及心功能的分级对胎儿有一定的影响。如心功能不全可因缺氧，导致流产、早产、胎儿窘迫、死胎及死产。,三、诊 断,患者既往大都有心悸、气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房颤动等。,1. 心脏功能分级,级：一般体力活动不受限制。 级：一般体力活动略受限制，日常劳动后有疲劳、心跳、气短或胸闷等不适，休息后恢复如常。 级：一般体力活动显著受到限制，日常活动量少于一般体力活动即有疲劳、心跳、气短或心绞痛等不适，休息时无症状。 级：休息时即有心功能不全症状，任何轻微体力活动即可致不适或加重不适，有明显心力衰竭现象。,2. 早期心力衰竭诊断,轻微活动即
4、有心悸、胸闷、气短，睡眠时因胸闷而憋醒，脉搏在110次min以上，呼吸在20次min以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等。,四、处理原则,（一） 做好计划生育 患者有以下情况应严格避孕，不宜妊娠。 1心脏病较重，代偿功能在三级以上者。 2既往妊娠有心力衰竭史或妊娠早期即发生心力衰竭者。 3风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先天性心脏病。 4患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎、伴有心房颤动的严重心律失常者。 5严重的先天性心脏病及心肌炎，曾有脑栓塞恢复不全者。,（二） 妊娠期,对心功能二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进
5、低盐饮食，注意预防呼吸道感染， 有贫血者应积极治疗，于预产期前2周人院待产。有心力衰竭者应立即人院治疗。 如有上述不宜妊娠的指征应尽早做人工流产。妊娠3个月内可行吸宫术，妊娠超过3个月，应选择适合的中止妊娠措施。孕期出现心力衰竭者，须待心衰控制后再做人工流产。,（三）分娩期,近年来认为剖宫产时血流动力学的改变比阴道分娩小，心功能不好者，可考虑在硬膜外阻滞下行剖宫产术，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。 1产程开始即应给抗生素，积极防治感染。 2产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和胎儿宫内窘迫。 3如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等。严密观察心
6、功能情况。 4胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰，并立即肌注吗啡0.01克或苯巴比妥钠0.2克。如产后出血超过300毫升，肌注催产素10-20单位。需输血输液时，应注意速度勿过快。,（四）产褥期,产妇应充分休息. 严密观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况。 警惕心衰及感染，继用抗生素。,五、护理评估,（一）健康史 孕妇多自述有心脏病史，了解心脏病的病程及类型。 有无心慌、气短、活动后加重的病史以及是否有以下诱因：贫血、感染、过度疲劳、情绪激动等。,（二）身体评估,1. 评估心脏病症状及体征。 2. 评估孕产妇心脏代偿功能，有无心衰表现。 3. 评估心脏病的类型及有无心律失
7、常。,（三）心理社会评估,心脏病的孕妇孕前有恐惧感，担心自己无法承受妊娠、分娩的压力及胎儿的安危，表现出紧张、焦虑、恐惧、不安的情绪。或孕前心脏功能尚好，加之不了解妊娠、分娩对心脏病的严重影响而重视不够，一旦出现异常，不能接受。产后是否有人协助照顾及接受新生儿。,（四）辅助检查,（四）辅助检查 1. 了解各种检查结果如：心电图检查、心脏超声检查结果等。 2. 对孕妇进行高危妊娠的监护，了解胎儿宫内发育和安危情况。,六、护理诊断,1.活动无耐力 2.知识缺乏 3.焦虑 4.母乳喂养中断 5.有感染的危险,七、护理措施,1. 合理安排休息,2. 指导合理饮食,3. 观察病情变化,4. 孕期可间断吸
8、氧 改善母儿缺氧状态。,5.严格掌握静脉输液速度，以20-30滴/分为宜，以免诱发肺水肿。并观察疗效和毒性反应。,6. 缓解焦虑,7. 加强产前检查 距预产期前23周住院观察治疗，决定分娩方式。,（一）妊娠期,（二）分娩期,1. 取半卧位或坐位。 2. 支持疗法 吸氧、适当镇静、给予易消化饮食、控制液体量、禁忌灌肠。协助病人作日常生活的护理。 3. 观察病情变化 同前（最好进行心电监护） 4. 严密观察产程 临产后密切观察产程进展和产妇情况，每小时测血压、脉搏、呼吸、胎心一次，注意有无呼吸困难、紫绀的症状。第二产程配合手术助产，胎儿娩出不宜过快，娩出后腹部压砂袋，以防腹压突然下降而诱发心力衰竭
9、。产程中严格无菌操作。 5.需剖宫产手术者，应做好术前准备。 6. 作好新生儿抢救工作。,（三） 产褥期,1.产妇应绝对卧床及密切监护，产后3日内尤其24小时内易发生心衰。 2.产后注意观察子宫收缩及阴道出血情况，如宫缩乏力，可肌注缩宫素，禁用麦角新碱，以免增加静脉压，引起心衰。若大出血可输血，注意输血速度。 3.注意观察子宫复旧、恶露、乳房、伤口情况。 4.做好会阴护理，、注意个人卫生。 5.产后应用广谱抗生素1周，预防感染。 6. 产后哺乳 心功能-级可哺乳，心功能-级不宜哺乳，应指导家属学会人工喂养新生儿的方法，保证产妇充分休息。,（四） 健康教育,1.宣传计划生育对心脏病人的重要性，并
10、指导避孕。 2.心功能级可以妊娠。孕期应加强产前检查，积极防治感染、贫血等，预防心衰，一旦发生立即控制症状。凡心脏病变较重，心功能级，或有心衰史者、严重心律失常、风湿活动等不宜妊娠，一旦妊娠应及早终止，终止时间最好在妊娠12周以内。 3.心脏病患者应在距预产期2-3周提前入院观察治疗。,第2节 急性病毒性肝炎,病毒性肝炎是由甲型、乙型及丙型肝炎病毒引起的肝脏疾病。乙型肝病毒具有乙型肝炎表面抗原（HBsAg），肝炎病毒由食物、输血、注射以及其他密切接触等方式传染。近来发现在经血、尿液、精液中有HBsAg，因而亦可经性生活传染。疲劳及营养不良是促发的重要原因。,一、妊娠对病毒性肝炎的影响,妊娠期患
11、病毒性肝炎者，由于胎儿的生长发育，需要大量的营养物质，增加肝脏代谢，负担加重，易发展为重型肝炎或急性、亚急性肝萎缩，病死率也高。 在分娩过程中，出血、手术创伤、麻醉以及体力消耗等，均可加重肝炎的症状。如果并发妊高征时，加重对肝脏的损伤，引起大面积坏死。,二、病毒性肝炎对妊娠的影响,1妊娠早期可加重早孕反应。 2妊娠晚期时，妊娠期高血压疾病的发生率高。 3由于肝功能损害，凝血功能受影响，DIC、产后出血的发生率增高。 4妊娠晚期患病，早产、死胎、死产及新生儿的死亡率明显增加。,三、诊断,妊娠期合并病毒性肝炎的诊断特点是肝炎初期症状与妊娠期的反应类似 。应详细询问病史，如密切接触、输血、注射史等，
12、并做各项肝功能的测定，才能及时发现并治疗。,四、治疗要点,凡确诊或疑为肝炎者，均应给积极治疗。 1充分休息及营养。 2保护肝功能。 3产科处理。 妊娠早期是否做人工流产，意见尚不一致。妊娠中期及晚期病患者，均不宜终止妊娠。分娩期配好新鲜血液，并用维生素K1以加强凝血功能，预防滞产，缩短第二产程，以减少体力消耗，预防产道损伤和产后出血。 4重型肝炎要随时注意及预防重度妊娠期高血压疾病、凝血功能障碍（DIC）征象。注意血压和尿量，以防肝肾综合征。 5产褥期 预防感染，应用对肝脏无损害的抗生素。新生儿留脐血作肝功能及抗原测定，必须隔离护理，并密切注意有无肝炎症状出现。不宜母乳喂养。母亲回奶时不宜用雌
13、激素，以防损伤肝脏。,五、护理评估,（一）健康史 有无与病毒性肝炎患者密切接触、食用不清洁食物或输血、注射血制品史。（二）身体评估 孕期内有无食欲减退、乏力、恶心呕吐、厌油食、腹胀、肝区疼痛，部分患者有皮肤巩膜黄染，尿色深黄、全身皮肤瘙痒等。（三）心理社会评估 病人因病毒性肝炎而害怕传染给孩子，给孩子带来不幸；担心胎儿有无畸形、分娩是否顺利；同时疾病需要隔离及家人的反映、担心孕妇病情是否恶化，使其自尊心受到影响，因心理压力较大，而产生自卑、紧张、焦虑、情绪低落等。 （四）辅助检查 肝功能检查有无异常及血清病原学检查有无传染性。,六、护理诊断,1焦虑 与缺乏肝炎知识有关，担心传染胎儿。 2疲乏
14、与肝糖原合成减少有关. 3自尊紊乱 与患传染病需要隔离治疗有关。 4知识缺乏 缺乏有关病毒性肝炎的自我护理知识。 5营养失调 与肝炎致食欲不振有关。 6有感染的危险 与婴儿在分娩过程中及产后接触母体血液、分泌物或哺乳有关。,七、护理措施,（一）妊娠期 1. 向孕妇及家属解释导致疲乏的原因。 2. 向孕妇及家属解释摄取营养对身体康复及胎儿发育的重要性，鼓励病人进高蛋白、高维生素、高碳水化合物，以清淡、易消化饮食为宜。 3. 遵医嘱应用保肝药物治疗，定期抽取血液检查肝功能恢复情况。 4. 定期作产前检查，观察胎儿生长发育以及孕妇的全身变化 。 5了解病人的凝血功能。 6. 多与病人沟通，做好心理护
15、理 。,（二）分娩期 1.隔离 安排好产妇，隔离待产室、产房，所有用物严格消毒。 2. 分娩过程中，严密观察产程，注意产妇的休息和进食，保护产力，防止滞产；防治出血是重点，备血、用维生素K，尽量争取经阴道分娩，并尽可能地避免产道损伤；胎儿娩出后立即给宫缩剂，促进宫缩，减少出血。 3. 产后观察阴道出血、宫缩、血压、脉搏、神志、尿量等情况，发现异常及时报告医生。,（三）产褥期 1. 预防新生儿感染 分娩时严格无菌操作和消毒隔离制度，协助医生做好分娩的处理，特别注意防止产道损伤和新生儿产伤。新生儿娩出后留脐血查乙肝表面抗原。新生儿出生后24小时内注射乙肝疫苗30g，出生后1个月、6个月再分别注射1
16、0g。乙肝表面抗原阳性者注射乙肝高价免疫球蛋白。 2. 产后回乳 向产妇及家属讲明不宜哺乳的道理，并指导其护理和人工喂养婴儿的方法。回奶时禁止使用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或芒硝外敷乳房进行退奶。,（四）健康教育 向病人进行健康知识宣教，介绍病毒性肝炎的传播途径和发病特点，注意饮食和环境卫生，教会预防隔离的方法，告知孕产妇避免使用对肝脏有损害的药物，不宜哺乳，指导产后避孕，禁用避孕药。,第3节 糖尿病,一、妊娠、分娩、产褥各期对糖尿病的影响,（一）妊娠期 1妊娠后由于胎儿从母体中摄取葡萄糖、早孕反应及母体激素水平变化刺激胰岛素分泌等因素引起。 2胰岛素需要量增加和糖耐量减低，因血容量增
17、加，胰岛素相对不足；胎盘分泌的激素，使机体对胰岛素抵抗作用增强；加之胎盘分泌的胰岛素酶使胰岛素降解加快，上述的多种因素使孕妇对胰岛素的需要量增加，而糖耐量减低和糖尿病的发生率亦随孕期进展而增高。 3肾糖阈下降孕妇肾血流量及肾小球对糖的利用率增加，肾小管对糖的回吸收率下降，而致肾排糖阈下降。 （二）分娩期 子宫收缩及孕妇进食少，消耗大量糖原易发生酮症酸中毒。 （三）产褥期 体内的激素逐渐恢复未孕水平，机体对胰岛素的需要量减少因此产后需调整胰岛素的用量，避免发生低血糖症。,二、糖尿病对母儿的影响,（一）对母体的影响 降低受孕率，妊娠并发症多，如羊水过多、妊娠期高血压疾病、泌尿生殖系统感染；增加手术
18、产和流产率高。 （二）对胎儿、新生儿的影响 增加巨大儿、畸形儿的发生率；增加死胎、死产、围生期死亡率，增加新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征。,三、临床表现及诊断要点,（一）症状 1肥胖，多饮、多食、多尿，体重减轻。 2皮肤瘙痒、反复发作的念珠菌阴道炎的表现。 3低血糖症状，如面色苍白、出汗、心悸、颤抖、有饥饿感以致昏迷等。 4酮症酸中毒症状，如恶心、呕吐、呼吸快且带有烂苹果味等。 （二）辅助检查 1血糖测定 是诊断糖尿病的主要依据，又是监测糖尿病病情和控制情况的重要指标。两次空腹血糖5.8mmolL(105mgd1)即可确诊为糖尿病。可疑者可做葡萄糖耐量试验。2糖筛查 常在妊娠24-28周用于筛查
19、妊娠期糖尿病。服50g葡萄糖后，如1小时血糖7.8mmolL(140mgd1)，应再做75g葡萄糖耐量试验。375g葡萄糖耐量试验 常用作对糖筛查异常或诊断不明者进行确诊。做法为：禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹及服糖后1、2、3小时4个时点的血糖。血糖正常值分别为空腹5.6mmoLL，1小时10.3mmoLL，2小时8.6mmoLL，3小时6.7mmoLL。若其中任何两点超过正常值，即可诊断为妊娠期糖尿病。,四、治疗原则,在内科、产科密切监护下，通过饮食控制，胰岛素治疗，尽可能控制血糖在正常范围内；同时监测胎儿宫内情况，适时终止妊娠。,五、护理评估,(一) 健康史 (二) 身体评估1
20、评估孕妇有无“三多一少”、皮肤瘙痒程度。2测量孕妇的生命体征、体重、宫高、腹围；产科腹部触诊、胎心听诊。 3观察有无浮肿、有无阴道流水及性状。 4评估有无高血糖、低血糖、酮症酸中毒的发生，是否并发妊娠期高血压 疾病、羊水过多、胎膜早破和感染等。 5评估胎儿宫内发育情况、胎盘功能，如测量宫高、胎动计数等。 6评估病情的严重程度及血糖的控制，有无低血糖症状、酮症酸中毒症状。 (三) 心理社会评估 (四) 辅助检查 血糖测定、糖筛查、葡萄糖耐量试验、眼底检查、24小时尿蛋白定量、尿糖、尿酮体和肝肾功能等。,六、护理诊断,1知识缺乏 与缺乏妊娠合并糖尿病保健、治疗、监测的知识有关 2焦虑 与糖尿病影响
21、母儿的安危有关 3有胎儿受伤的危险 与糖尿病对胎儿、新生儿的影响有关 4潜在并发症 低血糖、酮症酸中毒、感染 5舒适改变 与外阴瘙痒有关,七、护理措施,(一) 生活护理 1饮食控制是糖尿病的治疗基础。由于妊娠的特殊需要，孕妇必须摄入足够的热量和蛋白质，保证胎儿发育所需的营养和避免发生危害胎儿的酮症。应少食多餐，遵医嘱每天应补充维生素、钙剂、叶酸、铁剂。注意休息，保证足够睡眠。 2适当运动可达到降低血糖、提高对胰岛素的敏感性、体重增加控制在正常范围。运动方式可有：极轻度运动(如散步)、轻度运动(如中速步行)，持续20-40分钟，每日至少1次，在餐后1小时进行。一般散步30分钟。孕妇在妊娠期体重增
22、加控制在1020kg的范围内。 （二）心理护理,（三）病情监测 1血糖控制在正常或接近正常范围内适宜怀孕。 2糖尿病监测 应对孕妇进行严密监护、动态评价。妊娠期在内分泌科、产科、眼科医师共同合作，监测孕妇及胎儿的病情变化，控制血糖如孕妇的空腹血糖6.1mmolL，餐后2小时血糖6.6-7.8mmolL.，糖化血红蛋白7%，尿酮体阴性，为理想。24小时尿蛋白定量、尿培养、肝肾功能、血脂及眼科监测也很必要。 3母儿监护 自我检测胎动计数；孕妇尿雌三醇或血中胎盘生乳素的测定；监测胎盘功能、胎儿电子监护，监测胎儿宫内储备能力；B超检查：监测胎头的双顶径、羊水量、胎盘的成熟度。,（四）配合治疗 1如出现
23、酮症酸中毒症状，即报告医师，马上按医嘱输液、给药配合抢救，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。 2如出现低血糖症状，即报告医师，遵医嘱喂食糖水、抽血作有关化验及静脉注射59葡萄糖60-lOOml等。 3预防感染 4控制血糖 血糖控制除饮食控制外，还需要根据血糖正确使用药物、胰岛素控制。 5终止妊娠 应选择终止妊娠时间、分娩方式，并预防新生儿及产妇产后低血糖等。妊娠35周左右住院进行监测，一般3738周择期剖宫产术终止妊娠。 6. 防止新生儿低血糖发生 （五）知识传播 （六）健康教育,小 结,心脏病、病毒性肝炎、糖尿病在妊娠、分娩过程中对母儿均有较大危害。通过孕前咨询，加强产前、产时、产后监护及医疗护理，可明显降低其危害性。 妊娠合并心脏病防治重点是心力衰竭和感染。特别是妊娠32-34周、分娩期和产后最初3天，心脏病的孕产妇最易发生心力衰竭。乙型肝炎护理的重点是防治出血及母婴传播。,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,
