1、王拥军首都医科大学附属北京天坛医院缺血性脑血管病 出血性脑血管病脑脑 卒中卒中脑脑 卒中复卒中复 发发预预 防的重点？防的重点？遗传遗传因素因素不良生活不良生活习惯习惯疾病危疾病危险险 因素因素短短 暂暂 性性脑脑 缺血缺血发发 作作TIA脑脑 卒中卒中脑脑 卒中复卒中复 发发健康教育健康教育控制危 险因素控制TIA二 级预 防二 级预 防预预 防的重点？防的重点？遗传遗传因素因素不良生活不良生活习惯习惯疾病危疾病危险险 因素因素短短 暂暂 性性脑脑 缺血缺血发发 作作TIA脑脑 卒中卒中脑脑 卒中复卒中复 发发健康教育健康教育控制危 险因素控制TIA二 级预 防二 级预 防预 防依从性预 防
2、效果预 防成本 好好差差差差好好高高低低预预 防的重点？防的重点？遗传遗传因素因素不良生活不良生活习惯习惯疾病危疾病危险险 因素因素短短 暂暂 性性脑脑 缺血缺血发发 作作TIA脑脑 卒中卒中脑脑 卒中复卒中复 发发健康教育健康教育控制危 险因素控制TIA二 级预 防二 级预 防预 防依从性预 防效果预 防成本 好好差差差差好好高高低低概念的起源9 神经影像的发展挑战脑血管病的 “ 时间 ”标准TIA短 暂 性 脑 缺血 发 作RIND可逆性缺血性神 经 功能障碍24h 7dStroke卒中1960s CT问世之前概念的起源10 神经影像的发展挑战脑血管病的 “时间 ”标准TIA短 暂 性 脑
3、 缺血 发 作RIND可逆性缺血性神 经 功能障碍24h 7dStroke卒中1970s CT问世CT概念的起源 神经影像的发展挑战脑血管病的 “ 时间 ” 标准11TIA短 暂 性 脑 缺血 发 作RIND可逆性缺血性神 经 功能障碍24h 7dStroke卒中1970s CT问世CT概念的起源 神经影像的发展挑战脑血管病的 “ 时间 ” 标准12TIA短 暂 性 脑 缺血 发 作24hStroke卒中1970s CT问世CT概念的起源13 神经影像的发展挑战脑血管病的 “时间 ”标准TIA短 暂 性 脑 缺血 发 作24hStroke卒中1990s DWI等 MRI检查常规使用CTDWI概
4、念的起源 神经影像的发展挑战脑血管病的 “ 时间 ” 标准14TIA短 暂 性 脑 缺血 发 作24hStroke卒中CTDWI1990s DWI等 MRI检查常规使用Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surg
5、ery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular DiseaseThe American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffr
6、ey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN;Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHAS. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS.
7、 RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHAAHA/ASA Scientific Statement2009年 6月，美国卒中协会（ ASA）在 Stroke 杂志上发布了TIA的新定义： 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍TIA中国专家共识更新版 -2011 推荐采用 2009年 ASA颁布的 “组织学 ”新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义： “脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 ”。TIA中国专家共识更新版 -2011 操作建议： 1、从本质上来说
8、， TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续 1h者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在 4.5小时内应考虑溶栓治疗。 2、在有条件的医院，建议尽可能采用 DWI作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为 “影像学确诊 TIA”。如有明确的 “急性梗死 ”证据，则无论发作时间长短均不再诊断为 “TIA”。对无急诊 DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于 24h内发现相应部位 “急性梗死 ”证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为 “临床确诊 TIA”。 3、对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用 “组织学 ”标准诊断不
9、具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统 “24h”的定义进行诊断 短期内高风险： IS，AMI 小问题，大麻烦 防止 TIA/小卒中出现后续不良事件：责无旁贷，历尽所能！ 必须行风险评估Risk of stroke following a TIA or minor stroke. BMJ 2004; 328: 326-8Time point h Stroke risk (%) 95% CI 6 1.2 0.22.212 2.1 0.83.224 5.1 3.17.1Neurology 2009;72:19411947051015202530350
10、1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14DaysPercentage of patientsNeurology 2005; 64: 817-20.4项队列研究， 2416例缺血性卒中患者23%(549例 )的卒中患者既往有 TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内ABCD3得分 ABCD3-I得分年龄 60 岁 1 1血压 SBP 140 或 DBP90mmHg 1 1临床症状单侧无力 2 2不伴无力的言语障碍 1 1症状持续时间60 min 2 210-59 min 1 1糖尿病 有 1 1双重 TIA（ 7d） 2
11、2影像检查 同侧颈动脉狭窄 50% 无 2DWI检查出现高信号 无 2总分 0-9 0-13Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069TIA房 颤抗凝 剂禁忌症口服抗凝 剂非心源性抗血小板治 疗 他汀危 险 因素控制血 压 控制治 疗 糖尿病健康生活方式 TIA发病 72h内伴以下之一均应收入院 高危（ ABCD2 3） 门诊不能在 48h内完成系统评估 . 以便于发生脑梗死时采取早期的溶栓治疗，及早期开展二级预防。 TIA常见的急症，需紧急评估与干预 Who: 所有人，尤其是 ABCD2 高风险患者 What: 抗凝、颈动脉外科或支架、双抗、他汀等 When: 卒中发生风
12、险主要在 24-48 hrs,故此时段为评估与干预的最佳时期 Where: 现有中国条件，考虑高危患者住院为首选，尤其是门诊没有条件（设备、团队）完成 24h紧急评估者27CT或 MRI（ DWI）颈动脉超声 /TCD/ CTA或 MRA/DSACTP/PWI超声心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞）神经科门诊（ 7d内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件神经功能症状持续 1h以上不缓解否是鉴别：病史及查体提示 TIA？TIA症状出现在 2d7d内 TIA症状出现在 2d内ABCD2评分 3分TIA症状出现在 7d前是启动卒中急诊流程：在到达急诊室 30分钟内完成相应检查 ,筛查静脉 rt-PA的适应
13、证是是否图 1注： rt-PA： 重组组织型纤溶酶原激活剂 ； DWI：弥散加权成像； CTP： CT灌注成像； PWI：灌注加权成像： TCD：经颅彩色多普勒； TIA：短暂性脑缺血发作； CTA： CT血管成像； MRA：磁共振血管成像急诊（尽快）收入院诊疗是低血流动力型 动脉 -动脉源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期评价与诊断流程Registry of the Canadian Stroke Network RCSN, https:/www.rcsn.org/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf) RACE登记，未发表数据；短暂性脑缺血发作 TIA缺血性卒中 IS脑出血 ICH加拿大中国现状 问题？
