1、眼外伤救治和眼球重建,致盲和眼球丧失的主要原因 患者多为男性、儿童和青壮年 病情复杂，损伤机制未明，治疗困难,眼外伤的类型 开放性：锐器伤：眼球穿通伤、贯通伤 眼内异物 钝挫伤：眼球破裂伤 （注意隐 匿性巩膜裂伤） 闭合性：钝挫伤,眼外伤的合并症 1 眼球壁裂开及眼内组织嵌顿 2 创伤后炎症，感染(眼内炎) 3 眼内屈光介质：前房及玻璃体积血、晶状体损伤 4 眼内异物存留 5 脉络膜视网膜损伤、出血、脱离 6 眼压改变：外伤性低眼压/青光眼 7 视神经损伤等,眼外伤预后的决定因素,最初眼外伤组织结构损伤的部位、程度和致伤的性质 眼组织的不可再生性，如视神经、黄斑和视网膜等 外伤后发生不可控制的
2、的并发症，如感染后化脓、组织坏死等,眼外伤的一般处理原则,眼外伤患者的首次清创缝合对其预后意义重大，必须遵循如下急救原则 1.合并全身重要脏器损伤的眼外伤，危机生命或休克时，先抢救生命，如果全麻手术处理颅脑或其他部位的外伤时，眼外伤争取在全麻下一同手术。 2.化学伤，应争分夺秒用大量清水冲洗结膜囊，到医院后用生理盐水继续冲洗。并检查结膜囊内有无固体物质。,眼外伤的一般处理原则,3.对角巩膜裂伤，应在手术显微镜下先用8-0的尼龙线准确对位缝合角膜缘，减少术后散光。然后用10-0尼龙线缝合角膜，并将线结拉入角膜实质层的针道内，以减少角膜的刺激症状。巩膜用8-0尼龙线或可吸收缝线缝合，其抗拉强度好，
3、可使伤口紧密的对位缝合。巩膜伤口应探查其伤到末端4mm以上，不应因找到一个伤口而满足，尤应注意直肌下。,眼外伤的一般处理原则,4.对脱出的虹膜、睫状体、脉络膜，原则上应予还纳。若脱出时间超过24h，虹膜污染严重或已经感染、萎缩、坏死，则应剪除。脱出的玻璃体应彻底清除，防止伤口内嵌顿玻璃体，避免以后发生增生性玻璃体视网膜病变（PVR） 5.对球结膜水肿、结膜下紫黑色出血、眼压极低、前房大量积血者，应高度怀疑隐匿性巩膜裂伤，应切开球结膜详细检查。对眼球破裂、眼内容物脱出多，视力无光感者，不应轻易摘除眼球。只有在视力和眼球外型恢复却无希望时，为预防交感性眼炎的发生而摘除伤眼眼球。,眼外伤的一般处理原
4、则,6.眼睑裂伤，即使伤口不整齐或皮肤撕裂破碎严重，不能轻易切除，应将每一个裂片展平对位缝合，不可留下裂隙或三角形缺损。眼睑的全层裂伤必须逐层对位缝合，眼睑缺损的病人，必须将角膜遮盖，以免发生角膜溃疡。眼睑和眼球同时受伤时，应先处理眼球伤。对开放性眼外伤患者注意应在受伤后24内注射破伤风抗毒素。,眼外伤患者术前应注意,在等待手术期间尽可能减少加重损伤的危险 进行充分的物质和精神准备，提高手术成功率 减少感染的危险性及危机患者全身健康的因素 减少患者的精神创伤 尽可能避免或减少法律纠纷,眼外伤后的眼球重建 1 外重建：修复眼球壁，解除组织嵌顿 角膜裂伤- 屈光性重建 巩膜裂伤- 2 内重建 保持
5、视网膜附着 保持屈光介质透明、矫正屈光状态 保持正常眼压,眼球外重建 -内重建的基础 角膜裂伤- 屈光性重建 水密，曲率，无嵌顿 重建前房 巩膜裂伤- 与视网膜的关系,眼球壁修复的病理 炎症、增生、瘢痕化 炎症 诱发和刺激细胞增生 增生或活化的细胞 角膜上皮及基质细胞， 巩膜上层纤维细胞、血管内皮细胞 葡萄膜的基质细胞、血管内皮细胞、 色素上皮 RPE, 神经胶质细胞等 炎症期 急性 伤后立即3-4d，慢性 可长 于2w 增生期 除角膜上皮外，多数从伤后3d2w或更长 瘢痕期 2w 4w或数月,眼球壁愈合的影响因素和结局 细胞的增生活性不同 外伤后感染、出血或积血、组织变性坏死 其它刺激炎症的
6、因素: 如异物、晶状体破裂、广泛损伤 潜在的炎性及体质原因，修复期延长，并发症增加 不良结局：瘢痕化、NV、空腔实变、继发性青光眼、 膜性白内障、玻璃体及视网膜周膜、 TRD、低眼压、眼球萎缩或葡萄肿等,眼球壁缝合应注意的问题 角膜裂伤缝合 显微条件，10/0铲针 缝线不浅、对合良好: 垂直、斜形裂伤 不规则裂伤的缝合 Y形：交叉点缝合 花瓣状：荷包缝合 缺损：遮盖、植片,眼球壁缝合应注意的问题 前房形成 清除伤口内嵌顿：虹膜、晶状体囊或皮质、玻璃体 粘弹剂应用及保留 散瞳 周边角膜裂伤或角巩膜伤： 切除周边虹膜,角膜缝合常见的问题 1 缝线不合格，对角膜损伤大 2 缝针浅、短、紧，内口张开，
7、角膜变形 3 复杂裂伤缝合后，角膜皱缩 4 没有埋线头 5 前房形成不良，虹膜前粘 常见的后果：角膜形态不良、混浊，影响 内重建；前粘性角膜白斑、tPVR,巩膜缝合应注意的问题 角巩膜裂伤：角膜缘对合整齐 巩膜裂伤：注意缝合深度，自前向后 嵌顿组织的处理：尽量还纳 眼压保持：灌注/粘弹剂 隐匿性裂伤 预防性巩膜外垫压？,巩膜缝合常见的问题 1 忽视隐匿性巩膜裂伤 2 角巩膜裂伤：对合不良 3 巩膜裂伤缝合：过浅，后部没有缝合 4 嵌顿组织的处理： 5 没有注意眼压保持,预防性巩膜外垫压？ 1 在大范围的巩膜裂伤，内重建手术势在必行， 巩膜外加压既困难又不会奏效 2 在锯齿缘到赤道前之间的巩膜穿
8、通伤， 有视网膜的破裂，若不需内重建手术， 做巩膜外加压可能有益,外伤性白内障的处理 1 手术时机 初期手术时：晶状体破裂、嵌顿、 内皮接触、高眼压 二期手术： 内重建时，视力需要,外伤性白内障的处理 2 术式 晶状体切除术/玻璃体切除术 吸出术：软核、破裂，无特殊设备 ECCE/Phaco,外伤性白内障的处理 3 IOL植入？ 目的：屈光重建 是/否？取决于预期视力 影响因素：角膜，黄斑/视神经，外伤并发症 一期/二期？优缺点 一期的适应症：排除感染、RD、介质混浊 在预后不确定时，不宜植,眼后段开放性外伤1. 眼后段外伤合并白内障 2. 严重爆炸伤 3. 眼球破裂伤 4. 复杂外伤性视网膜
9、脱离 5. 外伤后无光感眼,开展玻璃体切除和人工晶状体植入联合手术，使患者经过一次手术很快恢复视力,典型病例,徐xx，男，30岁右视网膜铁异物及白内障经联合手术视力: 0.l 1.5,典型病例,张xx，男，29岁双眼雷管爆炸伤，左玻璃体异物及白内障，经联合手术视力：数指 1.5,眼后段开放性外伤1. 眼后段外伤合并白内障 2. 严重爆炸伤 3. 眼球破裂伤 4. 复杂外伤性视网膜脱离 5. 外伤后无光感眼,严重爆炸伤大多为开放性、合并眼内异物，根据角膜和眼内情况，实行二次或一次手术处理,典型病例,江x，男，30岁，双眼雷管爆炸伤，多发性铜异物、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、无晶体眼视力：右，无
10、光感 0.l 左，光感 1.0,典型病例,李xx，男，12岁。双眼雷管爆炸伤3年半，左眼已高度萎缩无光感。右牵拉性视网膜脱离、无晶体眼视力：手动 0.3,眼后段开放性外伤1. 眼后段外伤合并白内障 2. 严重爆炸伤 3. 眼球破裂伤 4. 复杂外伤性视网膜脱离 5. 外伤后无光感眼,眼球破裂伤病人经过玻切手术治疗.有时候会有意想不到的效果,眼后段开放性外伤1. 眼后段外伤合并白内障 2. 严重爆炸伤 3. 眼球破裂伤 4. 复杂外伤性视网膜脱离 5. 外伤后无光感眼,外伤性视网膜脱离 原因：视网膜破裂或继发性裂孔(孔源性)、 出血性或渗出性、牵拉性；混合性 如: 巩膜破裂拌视网膜破裂和伤口嵌顿
11、 眼内炎引起ERD或坏死 外伤性PVR: 增生瘢痕及组织嵌顿引起TRD 出血性RD：见于眼球穿通伤和眼球破裂 在眼球开放突然减压时引起爆发性出血,巩膜穿通伤致视网膜嵌顿引起的tPVR和眼球萎缩,典型病例,郭xx，男，35岁。拳击伤致左“白内障、视网膜脱离”，左视网膜巨大裂孔、荷包状脱离，外伤性PVRD3视力：无光感 0.l术后视网膜复位,眼后段开放性外伤1. 眼后段外伤合并白内障 2. 严重爆炸伤 3. 眼球破裂伤 4. 复杂外伤性视网膜脱离 5. 外伤后无光感眼,对外伤后无光感眼做探查性玻璃体手术视力有望能够提高,外伤后无光感眼 可能的功能恢复： 致密的玻璃体积血 玻璃体积血视网膜脱离 玻璃
12、体积血视网膜脱离脉络膜（爆发性）出血,无光感眼的玻璃体手术,典型病例,刘xx，男，36岁。拳击致左眼球破裂，脉络膜爆发性出血，出血性及牵拉性视网膜脱离视力：无光感 0.08吴xx，男，41岁。摔伤致右眼眼球破裂，玻璃体及脉络膜大出血，视网膜脱离视力：无光感 0.3,实验：大量玻璃体积血对视网膜影响物理学实验：不同厚度血液对白色光的阻挡衰减作用 动物学实验 兔玻璃体腔内注入0.5ml自体血 玻璃体手术清除积血 观察视网膜结构和功能变化,血液对光的透过及玻璃体积血的动物模型 发现血液可使光线透过率呈指数衰减 兔玻璃体腔内注入0.5ml自血，使常规ERG信号消失 用强闪光(增强3.5 log单位)，
13、或经玻璃体手术清除血液后，又可记录到ERG波形；视网膜形态无明显改变 证实致密玻璃体积血是无光感的一种原因,外伤后无光感眼 永久性视功能丧失： 视神经撕脱 眼球破裂达到后巩膜 晚期眼内炎 视网膜损伤、坏死（脉络膜爆发性出血）,视神经撕脱,眼内出血 类型：前房积血、玻璃体积血、脉络膜爆发性 出血、视网膜出血等 危害：血液降解和炎性产物介质混浊，眼压 升高，引起组织损害并刺激细胞增生 脉络膜出血: RD、视网膜变性 结局：少量出血自行吸收 手术干预：大量出血，或伴有RD等并发症,手术原则和时机 二步手术原则 1.对多数开放性伤，一期先做眼球外重建，恢复眼球的完整性 2.二期眼球内重建，目的是清除眼
14、内异物或混浊，保持视网膜附着、眼内介质透明和眼内压,玻璃体手术的时机 1.急症手术(伤后1周内)，如铜异物、化脓性眼内炎等 2.亚急症手术(伤后1-2周内)，如视网膜破裂、致密玻璃体或脉络膜积血、爆炸伤眼内异物等 3.延缓性手术(伤后3、4周以上)，如某些局限性视网膜脱离或爆炸伤所致的玻璃体积血等,内重建：手术技术 ppv: 清除积血/炎性产物/变性玻璃体，使介质透明， 异物摘除：在直视下用磁铁或镊子 膜切除术：ERM(视网膜前膜)/SRM（视网膜下膜）, 解除各种形式的牵拉 视网膜切开术/切除术：视网膜嵌顿松解、视网膜缩 短、广泛SRM或脉络膜出血，必要时360切开； 闭合漏斗状脱离，需要内
15、外松解 过氟化碳液体/ 眼内激光/ 硅油充填 宽视野、强照明、有效的切割器和眼内操作器械等,眼表面重建及人工角膜 组织再生的基地和环境消失 如爆炸伤、化学或高温热烧伤、复合伤 丧失角膜缘干细胞、基质或内皮细胞 角膜自身的再生修复成为不可能, 异体角膜移植、 前部巩膜和结膜的角巩膜移植面临很大困境 解决出路： 组织工程化角膜,视神经损伤 多见，其中以非横断性损伤最常见 约占意外事故损伤的0.3% - 5% 黑朦发生率高达43% - 73% 损伤的确切机理及病理过程不清 临床上缺乏有效措施：应用大剂量糖皮质激素或 视神经管减压术的效果不能确定,人工视觉 难以实现的眼球重建：眼球严重破坏，如后巩膜 破裂、视网膜坏死、视神经撕脱等 实现再生或同种异体移植困难 视网膜神经元或视神经的拯救：可能是有限的 人工视觉：综合应用现代电子和信息技术、生物技术 人工视网膜的研究,
