1、2018/9/14,1,癌症病人疼痛的护理,2018/9/14,2,本次讲课的要点,什么是疼痛？ 如何评价疼痛？（病人疼痛应该谁说了算？） WHO三阶梯止痛方案的具体内容是什么？每个阶梯的代表药物是什么？ 阿片类止痛药的副作用是什么？ 服用止痛药期间患者应注意的问题？ 为什么度冷丁不能用于癌症病人止痛？ 服用吗啡等止痛药会成瘾吗？,2018/9/14,3, 癌症疼痛的定义,WHO疼痛的定义 ：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的。” “疼痛不仅是一种症状,也是一种疾病”-第九届维也纳国际疼痛大会上专家发言.,2018/9/14,4,疼痛有关信
2、息,疼痛是癌症患者的常见症状，30%-50%的癌症病人伴有疼痛。 疼痛是癌症患者生活质量下降、丧失生活勇气的主要原因。 WHO 99年提出让癌症病人不痛，2001年提出：癌症患者有权利要求止痛。 疼痛是一个没有国界的世界性难题。 发达国家50%的疼痛未得到满意的治疗 1177名癌症专家中仅有51%的所治疗的癌症患者的疼痛得到了充分缓解。,2018/9/14,5,控制癌症疼痛的错误观念,癌症就是痛苦，无可救药止痛药易成瘾，只有在医生认为疼痛难忍时才准许使用。,2018/9/14,6,有效治疗疼痛的障碍,医务人员方面： 1.缺乏认识 2.对疼痛评价不足 3.顾虑麻醉药物管理条例，害怕成瘾 4.顾虑
3、止痛药副作用 5.顾虑药物耐药性,2018/9/14,7,有效治疗疼痛的障碍,病人方面： 1.不愿意报告：担心分散医生注意力害怕恶化担心不是“好”病人 2.不愿意使用：害怕成瘾怕产生耐受性担心费用和止痛药副作用。,2018/9/14,8,来自医药卫生管理部门的障碍,不重视不报销管理过严药物供应不足,2018/9/14,9,疼痛的分类,一级分类： 生理性痛 病理性疼痛 神经病性痛 按病程分类： 急性痛： 慢性痛：,2018/9/14,10,疼痛的分类,按疼痛程度分类（四级）无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛,2018/9/14,11,疼痛的分类,按疼痛性质分类： 钝痛 锐痛 其他 按疼痛部位分类：,2
4、018/9/14,12,癌症疼痛的病因分类,直接由肿瘤发展侵犯引起的 由肿瘤治疗引起的 约占8%10%。其中包括 （1）手术治疗后 （2）化疗后 （3）放疗后,2018/9/14,13,癌症疼痛的病因分类,与肿瘤相关但不是直接引起的癌痛综合症： 与肿瘤无关的疼痛：病理性骨折、胆石症、阑尾炎,2018/9/14,14,癌症疼痛对机体的影响,对呼吸系统的影响：呼吸功能衰竭。 对内分泌功能的影响：血糖增高，蛋白质和脂肪代谢增强，负氮平衡。 对胃肠道的影响：恶心呕吐胃肠绞痛，腹胀便秘等。,2018/9/14,15,癌症疼痛对机体的影响,对免疫功能的影响：机体的网状内皮系统处于抑制状态机体免疫功能的改变
5、，甚至加快肿瘤细胞的扩散。,2018/9/14,16,癌症疼痛对机体的影响,生理反应：心理反应：,2018/9/14,17,癌症疼痛治疗方法,抗肿瘤治疗：放疗 化疗 手术治疗 病人自控镇痛 神经阻滞术,2018/9/14,18,癌症疼痛治疗方法,神经毁损术 生物细胞用于癌痛治疗 抗感染治疗 中医治疗 同位素治疗 心理治疗:心理治疗是医务工作者通过语言、表情、文字、图画、电影、电视等对患者施加影响而达到治愈或减轻疾病的治疗方法。,2018/9/14,19,癌症疼痛治疗方法 -药物治疗,药物止痛治疗：在非药物治疗无效的情况下，如肿瘤进展、治疗失败时，采用药物疗法治疗。 WHO提出的三阶梯止痛方案在
6、对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。,2018/9/14,20,癌症疼痛治疗方法 -药物 治疗,三阶梯止痛方案轻度疼痛：解热镇痛剂，代表药物：阿司匹林（扑热息痛）中度疼痛：弱阿片类药物，代表药物：可待因（泰勒宁）重度疼痛：强阿片类药物，代表药物：吗啡镇痛剂的使用，应由弱到强逐渐增加。,2018/9/14,21,2018/9/14,22,三阶梯止痛原则,口服给药按时给药 按阶梯给药个体化给药,2018/9/14,23,癌症病人疼痛的护理 -心理护理,1深入了解病人 2树立信心 3取得信任 4. 分散注意力 5淡化“病人角色” 6争取家属配合,201
7、8/9/14,24,健康教育,向癌痛病人及家属提供哪些知识 ？ 叙述疼痛及顾虑十分重要；口服止痛药能有效控制癌痛；吗啡及阿片类药是常用有效止痛药，成瘾十分罕见；长期及重复用药仍有效。,2018/9/14,25,健康教育,向病人及家属提供：用药的具体方法；副反应及处理方法；何时需要及时停药问题；随诊或电话咨询计划。最好为病人及家属提供咨询联系的电话号码。须及时联系复诊的情况包括：疼痛不缓解或出现新的疼痛，恶心呕吐不能进食持续1天，3天未解大便，嗜睡白天难唤醒，神志不清及神经精神异常。,2018/9/14,26,健康教育,告知止痛治疗期注意事项： 在医生指导下调整剂量。 药物对精神及身体的潜在影响
8、，不宜在用药期间从事操作重型机械等危险工作。 不饮酒，如果需要合用中枢神经系统抑制剂（催眠药、镇静药），应在医生指导下用药以避免出现严重的中枢神经系统抑制副反应。 止痛治疗用药有较大的个体差异，勿将药物转给他人服用。 按医嘱用药及停药。,2018/9/14,27,疼痛的评估,步骤： 相信主诉。 采集疼痛病史，了解程度、特征、以往治疗效果。 评价疼痛程度是选择药物的依据。 了解病人的心理状态：癌症病人30%有精神障碍 其中疼痛者占多数。 详细查体、实验室和影像学检查。 根据评估制定治疗方案。 观察治疗效果及再次评估。,2018/9/14,28,疼痛的评估 -疼痛数字分级法,国际通行的评估方法：分
9、为3级。轻度（3分以下）、中度（46分）和重度（710分）。大量研究表明，使用数字化分级法评估疼痛程度，更能准确地评估疼痛程度，有助于个体化调整止痛药的用药剂量，及评估止痛治疗效果。,2018/9/14,29, 疼痛的评估-主诉法,根据主诉疼痛的程度可以分为以下四级。0级：无痛1级（轻度）2级（中度）3级（重度）,2018/9/14,30,疼痛的评估划线法,划线法 划一条横线（一般长为10厘米）一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上最能代表其疼痛程度之处，划一交叉线。结果也可在初分为轻、中、重三级。 疼痛面容记分尺(0-5),2018/9/14,31,疼痛面容记分尺（面部表情评估
10、法）,1.愉快无疼痛2.有点痛3.轻微疼痛4.疼痛较明显5.疼痛较严重6.疼痛剧烈，但不一定哭泣,2018/9/14,32,阿片类药物副作用 的观察处理,便秘 阿片类药最常见的副作用发生率：约90%100%持续存在于止痛治疗的全过程恶心呕吐往往还可能与便秘有关,2018/9/14,33,预防（1）多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动；（2）缓泻剂：如番泻叶片。应告诉病人如何根据个体情况调节饮食结构，调整缓泻剂用药剂量，如果病人三天未排大便，就应给予更积极的治疗。 治疗（1）评估便秘原因及程度（2）增加刺激性泻药的用药剂量（3）必要时灌肠（4）必要时减少阿片类药剂量。,2018/9/14,34,
11、恶心、呕吐,发生率约30%，于用药初期。 恶心呕吐副反应及其严重程度有较大的个体差异。 排除其它原因所致的恶心呕吐，如便秘、脑转移、化疗、放疗或高钙血症等。 一般在用药初期一周内，随着用药时间的延长，症状逐渐减轻，并完全消失。,2018/9/14,35,恶心、呕吐,预防用药：初用第一周内给予胃复安等止吐药预防，如果恶心症状消失，则可停用止吐药。重度恶心呕吐：按时给予止吐药、必要时用恩丹西酮或格拉司琼。恶心呕吐持续一周以上者，需减少阿片类药用药剂量，或换用药物，或改变用药途径。,2018/9/14,36,镇静,3少数病人在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡镇静等副反应，数日后症状多自行消失。如果
12、患者出现显著的过度镇静症状，则减低阿片类药用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意止痛。少数情况下，病人的过度镇静症状持续加重，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重副反应。,2018/9/14,37,过度镇静的预防,初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%50%幅度逐渐增加。病人出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因。 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其它止痛药，或改变用药途径。,2018/9/14,38,精神错乱,4阿片类药引起精神错乱罕见，主要出现于老年人及肾功能不全的病人。处理：合用辅助性药物，以减少低阿片类药用药剂量
13、；可给予氟哌啶醇0.52mg，口服，q46h。,2018/9/14,39,阿片类药物过量和中毒,阿片类药物的作用原理：与中枢神经系统的阿片受体结合而起到强烈的镇静镇痛作用。 疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸副反应的天然拮抗剂。 阿片类药用药过量和中毒临床表现：针尖样瞳孔、呼吸抑制。嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。,2018/9/14,40,其他,尿潴留发生率低于5%，老年人易发生。 原因：膀胱括约肌张力增高所致。治疗方法：流水诱导方法，会阴部冲灌热水，或膀胱区轻按摩等诱导病人自行排尿。治疗无效
14、，则可给予导尿。对尿潴留症状持续难缓解的病人，应考虑换药或药。,2018/9/14,41,为什么不使用度冷丁 治疗癌症疼痛？,度冷丁作用时间短，2.5-3.5小时。适用于急性疼痛 效果差，是吗啡的1/8 代谢产物去甲哌替啶在体内清除时间长，易造成体内蓄积，产生神经系统毒性反应，神经异常、震颤、惊厥等。 在肝脏代谢，引起肝功损害。,2018/9/14,42,关于止痛药物依赖 -（药物成瘾）,身体依赖 表现:停药后6-12小时出现哈欠、流泪、发冷、瞳孔散大、周身不适、鸡皮疙瘩、厌食、恶心呕吐、肌肉酸痛、烦躁焦虑、易激动有攻击行为,2018/9/14,43,关于止痛药物依赖 -（药物成瘾）,心理依赖 主要表现为心理及行为的异常。 其特点为渴求阿片类药物，以求精神上的享受 不顾一切的觅药行为,2018/9/14,44,临床常用的癌痛止痛药,曲马多 3.31元/片 散利痛 0.75元/片 强痛定 2.78元/支 可待因 0.46元/片 西乐葆 8.13元/片,泰勒宁 6.1元/片 多瑞吉 88.9/149.23元/片 吗啡控释片 11.26元/片 吗啡针 3.3元/支,2018/9/14,45,谢 谢!,
