1、 甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治 喉返神经损伤的 原因及教训 华北理工大学附属医院普通外科 陈建立 Serving up the secret 喉返神经损伤是严重影响患者生活的并发症 甲状腺手术后喉返神经损伤的发生率 0.8%-7.8% 双侧损伤可出现呼吸困难，甚至窒息 死亡 单侧损伤表现为声音嘶哑、发音疲劳 喉返神经损伤的发病率统计 缝线结扎伤 发生率 20% 40% 60% 80% 100% 25% 43%( 28/65） 75% 48%（ 31/65) 瘢痕粘连伤 9%（ 6/65) 切断伤 近环甲关节处 甲状腺中下部 甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治 喉返神经 (RLN)损伤病例
2、分析 喉返神经损伤病例分析 病例 1： 处理甲状腺下极时 , 不解剖分离 喉返神经 甲状腺腺叶切除患者，大块钳夹、结扎下极血管主干。术中发 现喉返神经横断 , 即刻行神经断端吻合 , 术后 2个月恢复正常。 教训：结扎甲状腺下动脉时 , 应紧贴甲状腺被膜 , 分支结扎出入下极的血管 , 或明确无 喉返神经与下极血管伴行时再结扎。 喉返神经损伤病例分析 病例 2： 不了解 RLN的分支情况 , 误伤主支。 教训： 40%的 RLN入喉前会分成 2支或多支 , 但部分气管 、食管的喉外分支较早且与主支相隔较远。如发现 RLN较细时 , 要考虑存在其他分支的可能 ,解剖出的 RLN最好显露至入喉部
3、解剖出甲状腺下极部分 RLN喉外分支 , 误认为找到了 RLN主支 , 即开始大块钳夹结扎 , 后发现另一主支被横断 , 遂行神经断端吻合 , 术后 3d, 病人出现声嘶症状 , 近 3个月才完全恢复正常。 喉返神经损伤病例分析 病例 3： 电热灼伤、瘢痕形成压迫 RLN 教训： 喉返神经走行全程径路附近禁用电刀、超声刀。 在 RLN附近用电凝止血 , 导致长约 0.8cm的 RLN和周围组织瘢痕 样改变 , 术后 2d内出现声嘶 , 经再次手术松解粘连 , 术后近 3个月恢 复正常。 喉返神经损伤病例分析 病例 4： 出血时钳夹或缝扎 RLN 教训：在 RLN入喉处附近 , 常有密集的网状血
4、管 , 损伤后易出现出血。出血量较大时 , 宜先压迫出血部位 , 吸尽周围积血 ,压迫 30s后轻轻松开 , 边用吸引器吸引边寻找出血部位 , 钳夹后用细丝线结扎。 切忌盲目钳夹和电凝止血。 临床医师在 RLN入喉处钳夹止血，缝扎神经 , 手术松解缝线后声 带恢复正常 。 喉返神经损伤病例分析 病例 5： 缝扎或包膜牵拉 RLN致其损伤 教训：甲状腺大部切除需缝扎腺体时 , 需充分游离外侧被膜 , 不要缝扎过深 , 防止 RLN被牵扯损伤 临床医师行甲状腺大部切除术时 , 未解剖神经 , 缝扎过深或缝线 牵拉 RLN, 导致声嘶。 喉返神经损伤病例分析 病例 6： 神经位置变异 教训：对巨大甲
5、状腺肿物及甲状腺癌患者，要全程暴露神经 2例甲状腺癌及 1例结节性甲状腺肿再次手术病人 , 甲状腺背侧结节和气管食管沟内淋巴结明显肿大 , 使 RLN位置外移、变浅 ,离开了气管食管沟 , 其中 1例位于肿大淋巴结的浅面 , 术中切除部分 RLN, 导致永久性 RLN损伤。 甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治 如何避免喉返神经损伤 过去 甲状腺后被膜内切除 一般不推荐显露喉返神经 保护喉返神经的最好方法就是远离 现在 精细化被膜解剖法 显露喉返神经法 逐渐实践“主动保护”的理念，即建立在精细解剖和显露基础上的神经保护 甲状腺外科行腺叶切除以上的手术时，必须正确理解 Berry韧带、 Zuker
6、kandl结节（或突起）与喉返神经的关系。 熟悉这三者的关系，沿甲状腺被膜小心剥离，显露、确认喉返祌经，则不会发生喉返神经损伤 要点 甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治 熟悉喉返神经的解剖走形 左右侧 喉返神经走形的差异 左 左 右 垂直上行 斜行上行 气管与神经交角约 30 锁骨下动脉 主动脉弓 喉返神经 右侧 左侧 喉返神经与甲状腺下动脉的关系 喉返神经与甲状腺下动脉的位置 后方 前方 分枝间 61% 12% 27% 77% 2% 21% 喉不返神经 喉不返神经 通常情况 右喉返神经 右锁骨下动脉 气管 甲状软骨 环状软骨 右锁骨下动脉 头臂干 甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治 熟悉甲状
7、腺外科的解剖标志 Berry韧带 1888年， Berry报道有坚韧的韧带将甲状腺叶的后内方同定于环状软骨与气管背面 近年来，该韧带与喉返神经的关系 被人误解 多数文献出现错误的原因估计是将Berry韧带周围粘连紧密的纤维组织 误认为韧带 。 Zukerkandl结节（或突起） 1902年， Zukerkandl在 甲状旁腺研究论文中报道了甲状腺背面的解剖，认为甲状腺后侧存在着结节或突起 Zukerkandl结节与喉返神经的关系 Zukerkandl结节外后侧剥离，将 结节向前方翻转，即可发现喉返神经。 偶尔可见喉返神经于 Zukerkandl结节外侧通过。 甲状软骨下角和环状软骨 -气管 -
8、食管的交界 喉返神经于环状软骨 -气管 -食管的交界处人喉。 该交界点是重要的解剖标志但难以触及 与该交界点相接的甲状软骨下角容易触知，因此甲状软骨下角可作为识别喉返神经人喉处的简便标志 。 甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治 喉返神经的辨认途径 甲状腺下动脉下方 喉返神经入喉处 甲状腺侧后方 右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找 以肿大淋巴结为寻找标志 如何寻找喉返神经 在甲状腺下动脉下方寻找 甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下 1/3朝外下为径路，其下方组织疏 松，喉返神经走行其中 在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静 脉间的无血管区域层层打开，就可 以找到喉返神经 由于精细被膜技术的开展，目前此技术不常用
9、在喉返神经入喉处寻找 喉返神经在甲状软骨下角下方 1.0cm处入喉，位置最恒定 处理好中静脉与 上极血管后 ， 扪清甲状软骨下角，紧贴 上极 背侧稍作分离，即可找到喉返 神经及其入喉点 在甲状腺侧后方寻找 喉返神经在甲状腺假包膜背侧 处理好中静脉、上下极血管后 紧贴甲状腺背侧由外向内分离， 在术野中可发现喉返神经已 自 然地 在分离平面以外 右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找 紧贴颈动脉鞘内侧缘层层打开 脏层筋膜，可以找到颈动脉鞘 后方的喉返神经以及其上方的 甲状腺下动脉主干 以肿大淋巴结为寻找喉返神经的标志 可将异常的淋巴结作为寻找 喉返神经的标志 恶性肿瘤的病例中喉返神经 旁淋巴结转移的阳性率极高， 此时喉返神经往往位于病变 淋巴结的深面
