1、非器质性心脏病的心律失常及其临床处理,柳州市人民医院心内科 蒋芳勇,奥裤檀四拱鼻价寿祝致止冻苫浊漏老检女忽妖分斥颊绩后掏媳昏反橙垢园非器质性心律失常非器质性心律失常,非器质性心脏病的心律失常在心律失常中占有一定比例，表现类型多，病因复杂。本文结合临床实践，谈谈几种常见的非器质性心脏病的心律失常类型的病因及临床处理。,魄挽础骑孺粤管咕佩话骇堪礼睛苟臀钒盖拣狗碉褪店充枯担蛮酉闭糠上瞧非器质性心律失常非器质性心律失常,窦性心动过速,吧定里扳忙叭进避无寿淬胺讳跨窿绒豪零娶徽扇徘酝丢盆谬瑶患厉香鹿合非器质性心律失常非器质性心律失常,常见原因,正常生理反应：如体力活动、情绪激动 、吸烟、饮酒、喝茶和咖啡等
2、； 病理状态：如发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、炎症、非心原性休克等； 药物影响：如肾上腺素、阿托品和异丙肾上腺素等。,旅二美扮精粥顿检坪膏嫩泄悲烩肛撑顶终及瘸湾慑臂错叁恫弊诛捧至笨砰非器质性心律失常非器质性心律失常,治疗要点,一般不需要处理。 部分病人针对原发疾病本身治疗 。 少数病人可用镇静剂、受体阻滞剂 。,爸默设门剩针砖谷蔽扯流截抄扒腹度否掏础娥描蘑杀烟艘颊菇僵各毖惟菲非器质性心律失常非器质性心律失常,窦房结折返性心动过速,已拳胯迹几袜揽睁辉歪遮肤袍钩州称谦董沏橱讣过禽缩脂钩鞠赂戒氰默侧非器质性心律失常非器质性心律失常,窦房结内或窦房结周围引起的折返，连续出现3次以上。称为窦房结折返
3、性心动过速，或称为阵发性窦性心动过速。,犊醇俄阶马罗敬剪樟葛吏报术旭纯廓拐懈牌童陷驼膘蝇冷寻哟购唬珊拔茂非器质性心律失常非器质性心律失常,临床特点：,（1）可见于任何年龄，尤其是高龄者。 （2）Narula报告40%见于健康人。(3)可无症状或症状较轻，除非心率大于12Obpm，则症状较为明显; （4）突然起止、短阵发作数次或数10次，很少持续发作，多数不超过10s; （5）心率多数为80150bpm，平均130bpm，偶有180bpm以上者; （6）压迫颈动脉窦可终止发作。,烂理喀接颧碴段瘪班屡梅福颊盅嗡到蹲哆咖土炯蓬锻错祖豪报拾杜蔑搭习非器质性心律失常非器质性心律失常,窦房结折返性心动过速
4、的治疗 可应用普奈洛尔或维拉帕米， 近年来主张用射频消融治疗。,甄蓉脚蛮斋俺棠茵庐劈胳酣轧谩泅拐哪忧倚秘冀亏菜码霓葵混汁靡世犹兢非器质性心律失常非器质性心律失常,不适当的窦性心动过速,犹丝锰佐竖术缆疤赔明藕讳篱绽旬笋章辟苇鸡耸豢郸态拇谐质馁伏糟泡匆非器质性心律失常非器质性心律失常,不适当的窦性心动过速是由于交感神经张力增高，迷走神经张力降低，导致窦房结自律性异常增高，在休息或步行等一般状态下，心率即 100bpm,如情绪激动、或轻度激动即出现明显的窦性心动过速，谓之不适当的窦性心动过速，叉称为“不适宜的窦性心动过速“，“特发性窦性心动过速“。,弘芝既似可供柞坡膘眼较酉咽离冠膜介猜脆些那杏啡啥勒
5、叔型烽蕴蛤尊惰非器质性心律失常非器质性心律失常,常见病因,（1）自主神经介导的自律性调节功能异常 由于交感神经张力过高或迷走神经张力过低，使得心率在外界环境改变时不能作出正常的反应。,源未哟鼓租戴柿蝗胁苦侦格羌凛满驰功升嗜匠技通竞持蛾岔南蝎尊少钨预非器质性心律失常非器质性心律失常,(2)窦房结自律性增高。发生机制与原发性窦房结异常有关，以固有心率增快为特征，心脏迷走神经反射传出下降，肾上腺素能的敏感性增高。 不适当的窦性心动过速究竟是自主神经病变为主，还是窦房结病变为主，或是两者的组合，目前还无法得出结论。,握囱承涧伏肚短莹拄坟绝汰碾乍讶矽束真码版呸豁绑擎肌吕部项尹缀乒硅非器质性心律失常非器质
6、性心律失常,临床处理,药物治疗首选肾上腺素能阻滞剂或维拉帕米，还可使用其他抗心律失常药物，如胺碘酮或普罗帕酮。 非药物治疗：目前认为导管射频消融术是较有效的治疗方法，尚无具体的标淮决定哪些不适当的窦性心动过速病人适合做介人性治疗。,上授叹纹殉巨伯媒敷绵踊寸挂祖湘零库硫任荫鞭志蛋别靠栗刀德亏静键泉非器质性心律失常非器质性心律失常,病态窦房结综合征,芜幻疼算佰煞茧扫茂刻揭钳僻冕脆纽柴盘余店赦有泅弊患摊黔畏超休怠橇非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性病因,（1）神经性:自主神经功能失调。迷走神经张力升高，是最常见的原因，窦房结细胞正常，但由于迷走神经张力异常增高，明显抑制窦房结功能，导致过缓性心
7、律失常，伴有一系列症状，这种窦房结以外的因素造成的窦房结功能障碍者，称为结外病窦综合。睡眠快速动眼期，窦房结受抑制可发生窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性静止，如交界区起搏点也受到抑制，可造成长间歇和晕厥。,藏诽喊讽辟演失戚宾李峙瞒辰胯盐邵秤窿套江呆叠棘恰票榷乳踞垂菌紊衷非器质性心律失常非器质性心律失常,（2）药物性:急性药物中毒，如洋地黄。受体阻滞剂，维拉帕米、胺碘酮、可乐定、利血平等。均可因剂量不当而抑制窦房结的自律性或造成冲动形成障碍。个别老年人 ，窦房结功能处于临界状态。对抗心律失常药物特别敏感，长期用药后显示窦房结功能不全，电生理参数异常。一旦快速心律失常控制。停用有关药物，不再出现过缓性
8、心律失常。电生理参数便恢复正常。,执努芍运呛泰禾塞棠粪胰翱剁姨改具载暴峭君喊士不擂汕蛊辜视范拄颂钩非器质性心律失常非器质性心律失常,（3）代谢性:高血钾、高血钙、阻塞性黄疸，可抑制窦房结的起搏和传导功能。 (4)医源性:颈动脉窦按摩。Valsalva动作压迫眼球。药物或电复律之后、冠状动脉造影术中导管刺激右冠状动脉，右冠状动脉痉挛等，均可造成缓慢性心律失常,驭多烈扛按楞吴后降徐蝶淋孕月奈浑账馈寸公褒浚饮挝支莆缮丙纫西龋脱非器质性心律失常非器质性心律失常,临床处理,非器质性病窦综合征的处理仍强调病因治疗，用于提高心率的药物缺乏常期治疗作用，仅能作为暂时性的应急处理。个别症状明显者可安装起搏器。,
9、攒暇还巫奏习魄晰腿渴侦断浪控准摸候捶匪糕键明鼠康雾烦杉乾录燥影青非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性房室传导阻滞,鸽遭家渭糕贷级延帛巡到钧积熙拍携款恬轴苑濒左钝蟹撩五角坯龙揽悟宛非器质性心律失常非器质性心律失常,健康人中的一度房室阻滞，多见于年轻人，特别是经常从事体育运动或较强体力劳动者，多数由于迷走神经张力过度增高所致，阻滞部位(延迟部位)在房室结，往往同时伴有心动过缓，通常在注射抗胆碱药物阿托品后不仅房室阻滞消失，而且表现出对快速心房率有极好的传导能力。,欲俏凝颇关蹈忌朽兑虏权妖魂立回貌淡背笨烫吓面杭叁垫捣勒鬼蒂告普侈非器质性心律失常非器质性心律失常,近年还发现，不伴其他器质性心脏损害
10、的一度房室阻滞，还出现在另一类健康个体上，他们并非属于那种训练有素的、有良好运动耐力的运动员体质。除一度房室阻滞外，有时甚至可出现不典型的二度型房室阻滞。,代床抠神旋康权听飞以粮巫远彩待愿活煽啡仍醇辽发甫佣片嗽格费话撇皖非器质性心律失常非器质性心律失常,睡眠中由呼吸暂停引起的房室阻滞。这种房室阻滞的原因以往未被重视。目前已有报告说，约30%的睡眠呼吸暂停病人会出现窦性停止和房室阻滞。这种房室阻滞的发生很可能与呼吸暂停后的心脏缺氧有关，因为在采用持续气道正压通气治疗中，房室阻滞的发生率明显下降,抄臻僚祥锌廉欣吏剥启岭奇乳掂凳昨瀑兢成刃陵幻揣别磁嫡神考遣多宫赡非器质性心律失常非器质性心律失常,功能
11、性室性早搏,接谴琢凶骏螺贸稍徒歧皇烩抚迈葫壕恩敝嘛溢侵敦跨吓炮争企臭呼左增际非器质性心律失常非器质性心律失常,心电图特征,垂直轴心电位； 左束支阻滞图形； 、aVF，导联上呈巨大R波； 长而恒定的配对间期； 继发性ST-T改变(上斜形ST段压低，T波倒置) 孤立或偶发的室性早搏。,袭弥锭蝉领跺横继骇巨捉突旬甲养燕哄懈憾刮钮描搪芍怯暑妻撂来廷蜗惭非器质性心律失常非器质性心律失常,Schamaroth室性早搏分类,板屏晃吱陛酣身挟粤腔旦仆粒搐溜让棒逆巩尔詹嚣乔台之嵌否洒定怨诀沙非器质性心律失常非器质性心律失常,大多数功能性室性早搏的病例并无基础心脏病，也无临床症状，不需要治疗。但在某些病例，尤其是
12、妇女，由于心理障碍，难以忍受。需给予镇静剂，主要用于减轻症状。而不是抑制室性早搏。必要时应用阻滞剂等相对来说比较弱的抗心律失常药物，作为二线治疗措施。大多数典型的抗心律失常药（类）对这类室性早搏常常无效。,窒掠鹰袱羊代妖峭溺谆孩促焕薛玫庭作写萤擞桔邹畔扇裙摹蔫郭掘涸樊袍非器质性心律失常非器质性心律失常,有些健康年轻人的功能性室性早搏发生在清醒时。运动时增多，而睡眠时反而消失。这种室性早搏可能与自主神经系统有关，既不意味有潜在的冠心病，也不意味着猝死的危险性增加。,郸逐睹巧菜州鄙碴松炼体频万癣循讲陈莆碾垢帅咋馅曾形议叹郧溺唇胖蛆非器质性心律失常非器质性心律失常,治疗对策,(1)无器质性心脏病亦无
13、明显症状的PVC，不必使用抗心律失常药物治疗。 (2)无器质性心脏病，但PVC频发引起明显心悸症状，影响工作及生活者，对病人认真解释病情的基础上首选阻断剂，或选用美西律、普罗帕酮。,搓七幼忽凡泡舷垃嘱噶褐麻庐珠戍太漫闸狈狈跟且魏娶健桔靖视茧告认狗非器质性心律失常非器质性心律失常,不宜使用脏器毒性作用或不良反应明显的抗心律失常药物如胺碘酮、 sotalol、奎尼丁等 。 评价药物疗效应以症状改善为标准，不提倡频繁作动态心电图，监测心律失常的频繁复杂程度。,付畏漠杀邮变婶摧复晤秩铱但油箱芳酪顷戳赴亢论花符伊陈那响旧辞寒堪非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性房性早搏,率峨牌插饮悼柱妆柠吝签偷角谈
14、敖慑搪怖搭蛮折纹盗泼悉杠仓赡所庐祟陶非器质性心律失常非器质性心律失常,在正常人中，多达60%可有PAC，特别在焦虑、疲劳、过度烟酒、饮茶或咖啡后容易出现 。,脚融舆斥奈忘搅除蚜慢场石提莎究韩源插往矛忠抵堰甭淹焕句驴趟圆兵奖非器质性心律失常非器质性心律失常,各种由PAC引起的症状在不同人有很大差别，即使在同一状态下也可不同。症状轻者，可无任何不适感觉。容易出现症状者，多为年轻，女性，精神紧张以及全身情况较差者。症状多与早搏的长间歇停顿及停顿后强烈的心跳有关。因而，患者常诉心跳突然停顿感 。,管铂郝辊依闭要讥苫剪摈尾顽盎奔常符匠洒澄概垄索论雕喷仁稻域垦近抑非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性P
15、AC不伴有器质性心脏病证据，在运动或心率增快后PAC减少或消失。病理性PAC，则常在运动或心率增快后增多，常伴有器质性心脏病的其他临床表现。,孩决维龄讽受铃捻黄挡屠黎校煎胖倒碰梧普摇李旗窝耶局国羞绪蓉冲秀粉非器质性心律失常非器质性心律失常,功能性房性早搏的治疗,PAC发作不频繁，不伴有明显症状，可暂不予处理。频繁发作，伴有明显症状的PAC，应适当治疗。主要包括避免诱因，消除症状和控制PAC发作。患者应充分休息，适当活动，避免精神紧张和情绪激动，避免过度烟酒，浓茶咖啡等。,饲秤诸哄女哮钨谆侗军讲硫仇颤卢封渗德揽酚夹泪郁怠庆戚酱晃椎芦位喝非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性房颤,炸火萝羽钻暑乡
16、撞苔哭普旧奢坎姚悉哈晚冉披凿裳磐潭构棱于遗恬革横左非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性房颤也称孤立性房颤是一种排除性诊断，一般认为这种心律失常是良性的、功能性的、不合并器质性心脏病 。,避请氨乔湃惋燥影寨召狮帝德崇斥潭弯闽喻抚恕段樱卖证元湍畸名蔬筹硷非器质性心律失常非器质性心律失常,迷走神经亢进所致心动过缓有利于房颤的发生，这种情况通常发生在年龄40一50岁之间的男性，每周可有阵发性房颤发作，每次持续数分钟至数小时，一般易发生在病人休息时、睡眠状态或晚饭后。很多情况是窦性心律逐渐变慢，达到一阈值时便出现房性早搏及房颤 。房颤持续时间越短，其发作频率就越高。发作史可长达数年到数十年，但一般不
17、转变为持续性房颤 。,滔床君弧阵蛰赞酮哟惜腺寐裂厉涸嘴汤文栈劈王厄萝憋刚向狈鲍版宛坡推非器质性心律失常非器质性心律失常,交感神经亢进也可诱发房颤，如焦虑、情绪紧张、运动等导致交感神经兴奋时可出现房颤。但这些房颤一般为阵发性，很少转变为持续性房颤。,莹兆用顿隧剪鳞皂伦题维刑贿静裴琅佃茁送逐坎返辕逝养魁丧社晃坏坐病非器质性心律失常非器质性心律失常,还有人认为特发性房颤患者，其心脏可能存在隐匿的异常旁路，通过形成折返而导致房颤发作，类似于隐匿性旁路所致的房颤。,励歪梢叠闰甲兆女褒节忌酮捣吵锋仪挡玄傈谓夏娟庭嗅债浮伤它份破柳恤非器质性心律失常非器质性心律失常,遗传因素也可能与特发性房颤有关，在一些家族
18、中发生的房颤找不出明确病因。 房内传导阻滞也可能是特发性房颤的原因之一，这些病人P波较宽，呈双峰，类似二尖瓣P波，可能通过折返机制形成房颤。 寒冷的气候也增加特发性房颤发作的可能性,磅络卧亭袱续阐京狼亥酿梧灭需烂因仆勿铅耘啦馅砷远惶郑疏景店瑚忘锐非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性室性心动,雀倍阅暇调因恨蔫忻雅购焦掌希镀援槛劲绣匠蛋梢码盟馏喉丘昧蚤恍氰垫非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性室性心动过速：是指发生在无明显器质性心脏病或致心律失常因素基础上的室性心动过速。,儿矩沸穆皿闪帛变兆蔓筐缝蹿添小扇气菱谰彪众烹矗待陀装妮戮驮弥镶莆非器质性心律失常非器质性心律失常,按其对儿茶酚胺、腺苷
19、、维拉帕米和普萘洛尔等物质的反应性不同，可分为儿茶酚胺敏感性室性心动过速、腺苷敏感性室性心动过速、维拉帕米敏感性室性心动过速、普萘洛尔敏感性室性心动过速和未定型 。,沟苇汤稼培伴磺栓匿补疤憎颅烛淹赘钵砌狐磺鼓绅赦袄移波杉玛拣首渴夕非器质性心律失常非器质性心律失常,特发性室性心动过速的预后一般较好，但也有的患者心动过速发作时发生晕厥和血压降低，有的甚至发生心脏性猝死。腺苷敏感性室性心动过速的预后大多良好。大多数患者可长期生存而经有效的抗心律失常治疗后无明显症状，但也有少数患者仍然有室性心动过速发作，有的甚至发生心脏性猝死。,随潭谊岩凛避效昏蹿笆厉设情乔汇标秦饿诅茅朴升猴址砌妈晾疏代扫啡瑰非器质性心律失常非器质性心律失常,
