1、牙髓病和根尖周病张少姬 口腔教研室,主要内容,牙髓和根尖周组织的生理学特点 牙髓病和根尖周病的病因 临床辅助检查 牙髓病的分类、临床表现及诊断 根尖周疾病的分类、临床表现及诊断,概 述,牙髓病：发生在牙髓组织上的疾病，包括牙髓炎、牙髓坏死和牙髓退变等；根尖周病：发生在根尖周组织上的疾病。,牙髓和根尖周组织的生理学特点,牙髓的生理学特点,牙髓组织被无让性的牙本质包围剧烈疼痛 无有效的侧支血液循环炎症难以恢复 血管壁薄易扩张、充血和渗出 仅有疼痛感受器而无本体感受器受到刺激均表现为痛觉应答而无定位能力,根尖周组织的的生理学特点,根尖周有丰富的血管网和侧支循环易治愈和恢复； 牙周膜内分布有触压觉感受
2、器和疼痛感受器疼痛能定位； 淋巴循环丰富引流区淋巴结肿大- 根尖周组织的可让性根尖周炎疼痛感远没有牙髓炎剧烈,牙髓病和根尖周病的病因,一、细菌因素,（一）致病菌 主要为兼性厌氧菌和专性厌氧菌 牙髓炎的轻重与感染细菌的数量和作用时间呈正相关 髓腔暴露的时间越长，菌群越为复杂,一、细菌因素,（二）感染途径 牙本质小管：龋病、楔状缺损、牙体发育畸形 牙髓暴露：龋病、意外穿髓 牙周途径： 逆行性感染 血源感染：引菌作用,牙周途径,牙周途径,二、物理因素,温度：过高、过低或温度骤变 电流刺激：流电作用 气压变化 放射性损伤 激光：种类、波长、照射剂量、照射时间有关。,二、物理因素,创伤 急性创伤：外伤
3、慢性创伤：咬合创伤 医源性损伤：正畸治疗操作不当、根管治疗超充、备洞等。,三、化学作用,垫底、充填材料：ZOP、树脂 酸蚀剂、粘结剂 失活、消毒药物：亚砷酸,四、免疫性因素 五、全身因素：糖尿病、白血病等 六、特发性因素：牙内吸收、牙外吸收 七、其他因素：病毒、放射性骨坏死等。,临床辅助检查,临床检查,牙髓活力温度测试 冷诊法 冷空气或冷水或使用小冰棒 置于被测牙的唇(颊)或舌面完好釉面的中1/3处 热诊法 加热的牙胶棒或用注射器注滴热水(约65-70.C) 置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1/3处,临床检查,牙髓活力温度测试 临床意义：应与正常健康牙齿对照的结果，不能简单用（+）/（-）表示。
4、 无反应：表示牙髓已坏死或虽有活力但出现假阴性反应。 反应正常：短暂的轻度或中度感觉反应，与对照牙反应相同，表示牙髓活力正常。 疼痛反应：若刺激去除后疼痛立刻消失，表示患牙有可复性牙髓炎；若刺激去除后疼痛仍持续一段时间，表示患牙有不可复性牙髓炎。,临床检查,牙髓活力电测试 被测牙严格隔离唾液, 牙面上放少许导电剂(如牙膏) 工作端放于牙面上,当患者有感觉时, 撤离牙面并记录读数 禁忌症：安有心脏起搏器的患者 临床意义： 有感觉：牙髓活力存 无感觉：牙髓坏死,临床检查,牙髓活力电测试 假阳性 探头接触了金属修复体或牙龈 未充分隔湿干燥 液化性坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周缓慢抬手示意 过度紧张
5、和焦虑,临床检查,牙髓活力电测试 假阴性 事先用过镇痛剂、麻醉剂等 探头未能有效地接触釉质 根尖孔未闭 根管内过度钙化 外伤6周内的牙,临床检查,局部麻醉法X-线检查 根尖片：牙体情况、根尖周情况、牙周情况,小结,牙髓和根尖周组织的生理学特点 牙髓病和根尖周病的病因 细菌因素 物理因素 化学因素 临床辅助检查 牙髓活力测试的检查要点及临床表现 正常组织的X线表现,牙髓病的分类,28,牙髓病分类病理,牙髓炎,牙髓充血,急性牙髓炎,慢性牙髓炎,牙髓变性和坏死,牙内吸收,牙髓退变,空泡性变 纤维性变 网状萎缩 钙化,牙髓病分类临床,可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化 牙内吸收,急性牙髓炎 慢
6、性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎,髓石 弥漫性钙化,闭锁型 溃疡型 增生型,牙髓病的转归,各种牙髓病的临床表现和诊断,牙髓病分类临床,可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化 牙内吸收,急性牙髓炎 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎,髓石 弥漫性钙化,闭锁型 溃疡型 增生型,可复性牙髓炎,病理表现： 是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现 临床表现： 症状： a、温度刺激痛 b、无自发痛 检查： a、有牙体缺损或深牙周袋b、温度测为一过性敏感，尤其是冷测c、叩（）,可复性牙髓炎,诊断要点： 无自发痛史,一过性敏感 可有牙体缺损或深牙周袋 牙髓活力测试：一过性敏感，刺激物去除后反应
7、即缓解或持续数秒后缓解 鉴别诊断： 深龋：冷热刺激进入龋洞内才出现一过性疼痛 不可复性牙髓炎 牙本质过敏：对探、触、酸、甜等刺激更敏感,不可复性牙髓炎 急性牙髓炎,临床表现：发病急，疼痛剧烈 症状： a. 自发性阵发性痛， 晚期持续时间延长，化脓期可呈搏动性跳痛 b. 夜间痛 c. 温度刺激痛加重 ,化脓期热痛冷缓解 d.疼痛不定位，放射性或牵涉性,不可复性牙髓炎 急性牙髓炎,检查：a、牙体缺损或其他牙体硬组织疾病、充填物或深牙周袋 b、探痛明显,可及穿髓点，见脓血渗出 c、温度测诱发持续痛 d、晚期垂直向叩痛,不可复性牙髓炎 急性牙髓炎,诊断要点： 典型疼痛症状 寻找患牙 温度测可定位患牙
8、鉴别诊断： 三叉神经痛：扳机点 龈乳头炎 急性上颌窦炎,不可复性牙髓炎 慢性牙髓炎,临床表现 阵发性隐痛或定时钝痛 长期的冷热刺激痛 咬合不适，轻微叩痛 能定位患牙,不可复性牙髓炎 慢性牙髓炎,临床分类1. 慢性闭锁性牙髓炎2. 慢性开放性牙髓炎 a：溃疡型 b：增生型,不可复性牙髓炎 慢性牙髓炎,1、慢性闭锁型牙髓炎 症状：a. 无明显自发痛b.长期冷热刺激痛 检查：a. 深龋洞、充填体等 探诊感觉迟钝，去腐后无穿髓点 温度测反应迟钝 轻度叩痛,不可复性牙髓炎 慢性牙髓炎,2、慢性溃疡性牙髓炎 症 状: a 无明显自发痛b 食物嵌入洞内剧痛c 冷热刺激剧痛 检 查: a 有病灶牙并且有大量软
9、垢牙石,食物嵌入剧烈疼痛 b 可探及穿髓孔,深探剧痛 c 温度测试敏感 d 叩诊不适或阴性,不可复性牙髓炎 慢性牙髓炎,3、慢性增生性牙髓炎 多发于青少年的乳、恒磨牙龋洞穿髓孔较大者 由于牙髓的血循环较丰富，机体修复能力较强在缓慢而持久的弱刺激下发生增生性反应 症状：a. 无明显自发痛b. 有进食痛或出血 检查：a. 龋洞内有牙髓息肉b. 患侧牙有大量牙石堆积,不可复性牙髓炎 慢性牙髓炎,3、慢性增生性牙髓炎 发生条件： 儿童、青少年 乳磨牙、第一恒磨牙 患牙有大的穿髓孔 根尖孔粗大，血运丰富,鉴别诊断：牙周膜息肉、牙龈息肉,不可复性牙髓炎 慢性牙髓炎,诊断要点： 1）患牙一般可定位，冷热刺激
10、痛或自发痛史 2）有引起牙髓炎的牙体牙周疾病 3）对温度刺激反应异常 4）叩痛 鉴别诊断： 1）深龋：温度测试反应？穿髓？叩诊？ 2）可复性牙髓炎 3）干槽症：近期拔牙史牙槽窝空虚,不可复性牙髓炎 残髓炎,病因： 残留于根管中的牙髓组织炎症 干髓术失败 活髓切断术失败 塑化治疗时塑化不全 根管治疗不全,不可复性牙髓炎 残髓炎,临床表现： 症状：a、有牙髓治疗史 b、自发痛、刺激痛、放射痛 c、轻微咬合痛、叩痛 检查：a、患牙牙冠有充填体 b、温度测反应迟钝 c、叩诊稍痛 d、根管探查有疼痛 e、X线检查,不可复性牙髓炎 残髓炎,诊断要点： a、牙髓治疗史 b、慢性牙髓炎临床表现 c、叩痛，温度
11、测迟缓性痛 d、根管有探痛,不可复性牙髓炎 逆行性牙髓炎,临床表现： 症状： a、急性或慢性牙髓炎症状b、有牙周病史，松动，叩痛 检查： a、深牙周袋或根分叉病变 b、一般无牙体缺损 c、多根牙温度测反应不同 d、叩痛 e、X线有牙周根分叉病变,不可复性牙髓炎 逆行性牙髓炎,诊断要点： 长期牙周病史 近期牙髓炎症状 无牙体缺损 有严重牙周病,牙髓坏死,定 义： 牙髓组织因任何非感染性的原因而死亡。 原 因： 外伤 化学刺激 物理刺激 牙髓严重的营养不良及退行性变,牙髓坏死,临床表现： 症状： a、无自觉症状 b、牙冠变色 c、有自发痛史、外伤、正畸治疗等史 检查： a、牙冠完整或龋、隐裂纹、牙
12、周袋等 b、牙冠变色（暗红色或灰黄色，无光泽） c、牙髓活力测试（-） d、叩（-） e、牙龈无瘘管开口 f、X线：根尖周无明显异常,牙髓坏死,诊断要点： 1）无自觉症状 2）牙冠变色，活力测（-），X线正常 3）牙冠情况及病史为参考 鉴别诊断：慢性根尖周炎,牙髓钙化,当牙髓的血液循环发生障碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。,结节性钙化(髓石),弥漫性钙化,牙髓钙化,临床表现： 症状： a、一般无临床症状 b、个别有与体位有关自发痛 检查： a、活力测异常、迟钝或敏感 b、X线，髓腔内有阻生物 诊断要点： a、x线为重要依据 b、排除其他自发痛原因
13、 c、外伤或氢氧化钙治疗史,牙髓钙化,鉴别诊断 三叉神经痛： 扳机点 体位相关性 X线检查,特发性吸收,牙内吸收：正常牙髓组织肉芽性变，发生在牙髓腔或根管内牙本质的特发性快速或慢速吸收过程牙外吸收：发生在牙根的牙骨质或牙骨质和牙本质的吸收过程,特发性吸收 牙内吸收,病因： 不明，一般发生在外伤、再植牙、活髓切断、盖髓的牙 临床表现： 症状： a、无自觉症状，拍X线片时偶然发现 b、少数有自发痛、放射痛等 检查： a、牙冠呈粉红色 b、一般温度测正常或迟钝 c、叩（-） d、X线,特发性吸收 牙内吸收,诊断要点 ： 1）X线为主要诊断依据 2）病史、症状参考,特发性吸收 牙外吸收,病因 损伤、正
14、畸、牙髓治疗、牙移植、再植、埋伏牙压迫等 临床表现 可无症状 牙根变短 合并感染,各种牙髓病的比较,根尖周病的分类、临床表现及诊断,根尖周病的分类,1、急性根尖周炎：1）急性浆液性根尖周炎2）急性化脓性根尖周炎：a. 根尖脓肿b. 骨膜下脓肿 c. 粘膜下脓肿2、慢性根尖周炎：1）根尖周肉芽肿2）根尖周囊肿3）慢性根尖周脓肿4）根尖周致密性骨炎,根尖周病痛,定位明确 持续性痛 咀嚼加重 中、重度疼痛,急性根尖周炎： 是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程 是一个病变成都由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。急性根尖周炎 慢性根尖周炎,急性发作,急性浆液性根尖周
15、炎,临床病理： 根尖牙周膜内血管扩张、充血 局部组织水肿 中性粒细胞浸润 根尖部牙骨质及牙槽骨无明显变化 转归：其临床过程较短 1）如细菌毒力强， 机体抵抗力低， 局部引流不畅 化脓性炎症 2）如细菌毒力弱，机体抵抗力高，局部引流通畅 慢性根尖周炎,急性浆液性根尖周炎,临床表现： 症状：患牙咬合痛（根尖周膜充血水肿） 1）开始无自发疼或只有轻微钝疼(有时咬紧患牙可缓解症状） 2）继而出现自发性持续性钝疼（咬合时疼痛症状加重） 3）最终影响咀嚼和进食 4）疼痛范围仅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起患者能够指明患牙）,急性浆液性根尖周炎,临床表现： 检查： a、有龋坏、充填体
16、、或深牙周袋等 b、牙冠变色 牙髓活力测（-） c、叩痛（+）（+），根尖部触诊不适或疼痛 d、患牙可有 松动 e、X线检查根尖周组织影像无明显异常表现,急性浆液性根尖周炎,诊断要点：1、患牙典型咬合疼痛症状2、触痛、叩痛3、温度测反应结合其他病史作参考 （牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史）,急性化脓性根尖周炎,临床病理 多由急性浆液期发展而来，或由慢性根尖周炎转化而来 浆液性炎症继续发展，导致化脓性变化。（白细胞增多 ，组织细胞溶解、液化，形成脓液） 脓液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜内，如得不到引流，就会向周围区域扩散，从组织薄弱处突破。 脓液有以下三种方式排出：,急性化脓性根尖周炎,
17、1. 通过骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮肤向外排脓 急性化脓期：根尖孔附近牙周组织破坏，脓肿形成（急性牙槽脓肿） 骨膜下脓肿（疼痛剧烈）,粘膜下脓肿（疼痛缓解）,急性化脓性根尖周炎,临床上有以下四种排脓途径： 1）穿通骨壁突破粘膜 ： 多见于上颌前牙、上颌后牙颊根及下颌牙从唇颊侧突破 若牙根尖偏向舌侧/上颌后牙腭根则在固有口腔中排脓 最终形成龈窦2）穿通骨壁突破皮肤：多见于下颌切牙（颏窦）上颌尖牙（面窦）下颌磨牙（颊窦）3）突破上颌窦壁 ：上颌前磨牙和磨牙 （少见） 4）突破鼻底粘膜：见于上颌中切牙（罕见）,上前牙根尖周脓液突破鼻底黏膜,急性化脓性根尖周炎,2、通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 特
18、点：对根尖周组织的破坏最小 需具备的条件：a. 根尖孔粗大 b. 根管通畅 c. 冠部缺损呈开放状态 但临床上患者很难同时具有这三个条件， 因此应尽早开放髓腔，减轻炎症对根尖周组织的损伤,急性化脓性根尖周炎,3、通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓： 特点：预后差（同时患有牙周病） 脓液可顺牙周间隙扩散，形成牙周窦道，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病变， 使牙更为松动甚至脱落 但青少年修复能力较强， 经系统治疗后， 牙周组织可恢复正常,急性化脓性根尖周炎,临床表现： 1、根尖脓肿： 症状： a、自发性剧烈、持续的跳痛 b、伸长感加重，有早接触，不敢对合 检查：a、叩痛（+）（+） b、松动23度 c
19、、根尖部牙龈潮红，肿胀不明显，有轻 微压痛 d、相应合下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛,急性化脓性根尖周炎,2、骨膜下脓肿：（疼痛达最高峰） 症状： a、跳痛剧烈（骨膜坚韧致密压力大） b、伸长感明显，轻触可引起剧烈疼痛 c、全身症状明显，可有体温升高，全 身乏力，影响睡眠和进食。 检查： a、痛苦面容，精神差。体温38，血象白细胞升高， 相应淋巴结出现肿大和扪疼。 b、叩痛（+）；松动3度；牙龈红肿，移形沟变浅；压痛明显，触诊有波动感。 c、严重可出现蜂窝织炎。,急性化脓性根尖周炎,3、粘膜下脓肿：（疼痛有所缓解） 症状： a、由于组织疏松，压力减低，疼痛及咬合痛减轻 b、全身症状缓解 2）检
20、查： a、叩痛（+）（+），松动1度。 b、粘膜肿胀局限，呈半球形，波动感明显，易破溃,粘膜下脓肿,脓液达软组织或皮下，软组织肿胀，引起弥漫而广泛的化脓性炎症，出现蜂窝织炎表现,急性化脓性根尖周炎,诊断要点： 持续性自发痛、有肿胀史； 检查可发现患牙深龋或变色和失去光泽； 牙伸长、咬合痛、对叩诊极度敏感，疼痛可定位； X线: 急性根尖周炎的根尖部改变不明显或仅有牙周间隙增宽，围绕根尖周的骨硬板不如正常清楚；若为慢性根尖周炎的急性发作，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像,急性根尖周炎,急性牙髓炎,自 发 痛 温度刺激痛 疼痛部位 叩 痛 牙 松 动 牙髓活力 X 线 片 应急处理,持续性痛无 明确
21、指出患牙 明显 逐渐明显 （-） 多数根尖有稀疏区 根管开放，脓肿切开,阵发性放散痛加重 不能定位，反射致同侧 晚期可有 无 （+） 根尖周无稀疏区 开髓引流,急性根尖周炎与急性牙髓炎的鉴别要点,牙 冠 肿胀部位 牙 周 袋 牙齿松动 牙髓活力 X 线 片应急处理,龋坏或其他牙体病 近根尖部 无 较轻 无反应 尖周有稀疏区， 牙槽骨无明显变化 根管开放、 脓肿切开消炎,正常 近龈缘区 有 明显 有反应 尖周正常， 根侧牙槽骨吸收 脓肿切开、 牙周袋冲洗上药,急性尖周脓肿,急性牙周脓肿,急性尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点,急性根尖周脓肿,急性牙周脓肿,慢性根尖周炎,慢性根尖周炎是由于根管内的感
22、染或病原刺激物长期缓慢刺激而导致的根尖周组织的慢性炎性反应。 炎性牙髓或坏死牙髓感染扩散，经根尖孔轻微缓慢刺激根尖周组织 由急慢性根尖周炎转变而来,慢性根尖周炎,临床分类 慢性尖周肉芽肿 慢性尖周脓肿 根尖囊肿 根尖周致密性骨炎,慢性根尖周炎,临床病理 根尖周肉芽肿1）炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎,慢性根尖周炎,2）形成过程： 根尖部牙周膜发生慢性炎症性变化炎症周围分化出破骨细胞邻近牙槽骨、牙骨质吸收被炎症肉芽组织取代其中成纤维细胞形成纤维组织以纤维被膜方式包绕病变区限制炎症向深层扩散 其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素， 维持病变的相对稳定 当局部病变活动时纤维
23、成分减少，破骨成份增多造成更大的骨质破坏,慢性根尖周炎,慢性根尖周脓肿1）形成过程：随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大中心部位发生血运障碍组织细胞坏死液化形成脓液，称慢性根尖周脓肿若其周围缺乏纤维被膜脓液可穿通骨壁和软组织形成瘘管，称有窦型慢性根尖周脓肿 。2）转归：若局部引流不畅，抵抗力下降。病源毒力增强 急性根尖周脓肿,慢性根尖周炎,根尖周囊肿1）形成过程：牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下增殖为上皮团、上 皮条索若较大上皮团中心缺乏营养上皮细胞坏死液化形成囊腔周围组织液渗入形成囊液囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿2） 囊液呈浅褐色：内有含铁血黄素 囊液清澈透明3）特征性病理表现：囊液内有胆固醇结晶
24、（囊肿周围牙槽骨受压吸收，破坏区周围有新生骨质增生）4）转归：囊肿如继发感染化脓根尖周脓肿,慢性根尖周炎,根尖周致密性骨炎 根尖周组织受长期轻微、缓和的刺激，而患者抵抗力又很强时，根尖部牙槽骨并不发生吸收性破坏，而表现为骨质增生，为一种防御性反应，有少量炎性细胞，故称致密性骨炎,慢性根尖周炎,临床表现： 症状： 1）无明显自觉症状,有的可有咀嚼不适感。 2）多有牙髓病史，反复肿痛史，治疗史。,根尖周囊肿,慢性根尖周脓肿,慢性根尖周炎,检查： 1）患牙可有深龋洞或充填体 2）牙冠变色，无光泽， 探（-）活力测（-） 3）叩诊不适，不松动 4）有窦型慢性根尖周炎可查及窦道开口（有时窦道口的位置远离
25、患牙牙胶尖示踪） 5）根尖周囊肿大小不一，小囊肿牙龈表面多无异常表现， 囊肿较大时，根尖部牙龈呈半球形隆起， 乒乓球感，有弹性。严重时压迫邻牙， 造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。,牙胶尖示踪,形成皮瘘,根尖囊肿,6）X线： 根尖肉芽肿：圆形的透射影像， 边界清晰， 周围骨质正常或稍显致密， 直径一般不超过1 慢性根尖周脓肿：边界不清楚， 形状不规则， 周围骨质疏松呈云雾状 根尖周囊肿：较小的与根尖肉芽肿难以区别， 较大的可见有一圆形透影区，边界清楚， 特别有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕 根尖周致密性骨炎：根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像,X线根尖骨质表现情况如下表 根尖肉芽肿 根尖囊肿 根尖周脓肿 根尖周透影区 小圆、透射阴影 大圆、透射阴影 透射阴影形状不规则 透影区边界 边界清晰 边界很清楚 边界不清 根尖周骨质 正常或稍致密 边界有一圈 周围骨质疏松 骨阻射白线 呈云雾状模糊 病变范围 小，1cm 大小不等 较小,慢性根尖周炎,诊断要点 1.患牙可有疼痛和肿胀史 2.无明显自觉症状，可有咀嚼不适 3.叩诊不适或轻叩痛 4.牙龈或皮肤可有瘘道 5.牙髓活力（） 6.Xray：是确诊的关键依据,小 结,根尖周炎的分类及转归 急性根尖周炎不同时期的临床表现 急性化脓性根尖周炎的排脓途径 慢性根尖周炎的分类及鉴别诊断,THANK YOU,
