1、第一节 牙拔除术 extraction of teeth,最基本 最常用 口腔科的基础之一,牙及牙槽外科,适应证 禁止证 相对性 绝对性,血液病,女性： 贫血、瘀斑点、血小板、出血时间、血块收缩不佳 拔牙： 内科治疗、BPC正常、减少损伤 、术后止血药物抗生素,血小板减少性紫癜,幼稚白细胞取代正常白细胞 急性 禁忌 慢性 白细胞正常 无幼稚白细胞,白血病,Hb89g WBC4000 RBC250万 BPC80100万 急性贫血 禁忌 出凝血时间正常,贫血,术前： 心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片内科配合,心脏病,心梗 70% 风心活动期,下列情况为禁忌,先心、风心、亚急性细菌性心内膜炎 术
2、前、术后三天抗生素,暂时性菌血症,适当使用镇静剂及-阻滞剂 安慰患者 术中无痛 术后注意事项 用抗凝剂患者停用药物23天 止血,26/15 kpa 禁忌,高血压,3.9-6.1之间 术前、术后抗生素3天,糖尿病,HR 震颤 甲状腺肿大 眼球突出 基础代谢率 甲元危象 HR100次/分 基础代谢率 20% 术前、术后 抗生素3天,甲亢,急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害) 肝功能正常 出凝血时间正常 术前保肝药 Vit K,肝病,肾衰或急性禁忌 足够剂量的抗生素,肾脏病,TB 侵润急性肺炎 开放性TB禁忌,肺病,前后3 m 禁忌 孕中期 保胎 黄体酮,妊娠,代偿性出血 禁忌,月经期,部位 范围 全
3、身情况 手术难易,急性期炎症,与肿瘤邻近牙不拔 手术中一齐切除 放疗 6m 禁忌 术前、后抗生素3天,恶性肿瘤,原 则:,拔牙前准备,核对姓名、年龄 询问有无全身系统疾病及出血史 检查牙位，拔那个牙？ 为什么拔？拔几个牙？ 有无局麻药过敏史 术前告知书、签字,解释工作 安慰术前检查,病员体位,上颌牙：地平面45 下颌牙：地平面平行高度：与术者肘关节平齐术者位于患者右前、后方,漱口：1 : 5000高锰酸钾消毒：1%碘酊,手术区准备,牙钳牙挺牙龈分离器,拔牙器械,刮匙骨膜分离器骨凿等,牙钳(dental forceps)钳喙(beaks)关节(joint)钳柄(handbar),前牙钳 万用钳磨
4、牙钳上8牙钳,常用牙钳,上颌,牛角钳根钳“S”形,前牙钳 万用钳 磨牙钳下8牙钳,下颌,牛角钳 根钳“L”形,牙挺：elevators exolevors 刃(blade) 柄(handebar) 杆(rod)常用牙挺：直弯挺 根尖挺 三角挺 巴氏挺,杠杆原理轮轴原理契原理,牙挺应用的力学原理,麻醉选择,牙拔除术的基本方法和步骤,一、分离牙龈：牙龈撕裂，要有支点,二、安放牙钳,选择器械 握持方法：手心向上 钳喙与牙体长轴平行 先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 保护 幅度 频率,三、牙挺使用,放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点 三种力学交替使用 左手保护 用力控制,摇动： 扩
5、大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外 扭转： 适用于上颌123，下颌45 多根牙，扁根牙禁用,四、拔除病牙,脱位方式：,牵引脱位： 最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式 注意对邻牙及对合牙保护 多个牙： 从最后牙位开始 上下颌牙同时拔，先下后上,牙脱位后,检查牙根是否完整,刮爬牙槽窝 牙槽窝复位 去除过高的纵隔 、骨脊,五、拔牙创处理,有牙根撕裂 缝合 有出血倾向 放置止血剂 放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧 可观察1530min,纱布30min 2h后进食，温软为主24h内禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸,六、拔牙后注意事项,24h内唾液中有血丝为正常，如
6、吐出新鲜血应就诊12d内避免剧烈运动7d后拆线体质差，创伤大，感染创，抗生素病假,表麻保护恒牙断根不取,乳牙拔除术,各类牙拔除方法,上颌前牙,上颌尖牙,各类牙拔除方法,上颌双尖牙,各类牙拔除方法,上颌第一磨牙,各类牙拔除方法,上颌第二磨牙,各类牙拔除方法,下颌前牙,各类牙拔除方法,下颌尖牙,各类牙拔除方法,下颌双尖牙,各类牙拔除方法,下颌第一磨牙,各类牙拔除方法,下颌第二磨牙,各类牙拔除方法,牙根拔除术Extraction of roots,原则：断根应取出 3mm无炎症可不取,牙根拔除的指征,安慰患者 分析牙根情况，数目良好的照明，耐心局部无血 合适器械,牙根拔除的方法,取根前,断根：在牙颈
7、部以上, 高于牙槽窝高位断根,根钳取根法,适用于牙颈部以下，低于牙槽窝断根根长1/2 直、弯挺，从高侧开始断根根长1/2 根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间,牙挺取根法,适用于一根取出其余牙根用丁字挺或三角挺取出常用于下颌67、上颌6,多根牙牙根拔除,适用多根牙断根在根分叉以上先分根再分别取出上颌6最常用,分根取根法,视野清晰上颌4567应避免进入上颌窦下颌67应避免误入到下牙槽N管,注意点,该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多 切口设计： “L”或“T”型 注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟,翻瓣去骨取根法,翻瓣：从二切口相交处开始 去骨：暴露牙根即可 取根：牙挺直
8、接挺出 缝合,注意点：1. 瓣足够大2. 去骨量相对多3. 取根时用刮匙探查,进入上颌窦的牙根拔除术,其过程与翻瓣去骨取根法相似,4.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦可多次进行 5.取根后封闭瘘口 6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作,定义：邻牙、骨、软组织障碍萌出困难 原因：间隙不足；牙胚位置异常好发部位上下8，上颌3，下颌5,阻生牙拔除术 Extraction of impacted tooth,根据下颌7与下颌升支的距离 根据与下颌7的牙体长轴 根据牙的萌出程度分为高、中、低位 根据下颌牙弧度曲线,下颌阻生第三磨牙拔除术,适应证 临床分类,病史：全身情况；实验室检查局部检查：口外；口
9、内；X线,术前检查,软组织阻力：多见1类高位垂直阻生冠部骨阻力：多见3类高位垂直、低位水平阻生等邻牙阻力：多见2类高中位近中阻生根部阻力：除垂直以外的其它阻生,阻力分析,切口 设计原则：充分暴露；血供良好缝合后组织瓣下有骨支持远中切口；颊侧切口 翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处 去骨 目的；方法,手术步骤,目的 优点 方向：纵劈、斜劈、横劈 方法：凿子放置的部位 劈牙成功的关键,劈 牙,检查拔除的牙是否完整 粘骨膜瓣复位、缝合 术后处理,挺 牙,垂直阻生：挺牙 近中阻生：劈牙 挺牙 水平阻生：去骨 劈牙 挺牙,各类阻生牙的拔除,根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 根据8在骨内的深度（萌出程度
10、） 低位；中位；高位 与上颌窦的关系： 与窦接近； 不与窦接近,上颌阻生第三磨牙拔除术,分 类,拔牙适应证，与下颌相同拔除方法与下颌不同点 视野差；难以直视；操作不便 上颌结节区骨质疏松；去骨方便 上颌8与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力,定位：X线片 切口：唇侧高位 弧形切口 唇侧低位 梯形切口 单腭侧 沿上颌1-5龈缘切开 沿腭中线向后切开1.5cm 双腭侧 沿上颌5-5龈缘切开,上颌阻生尖牙及多生牙拔除术,拔牙步骤,沿切口将粘骨膜瓣翻起去骨及挺出瓣复位缝合注意点：在乳恒牙交替期将正常 牙胚当成多生牙拔除 术中避免损伤牙根,翻 瓣,血凝块形成 拔牙后15min作用血块机化 拔牙后数小时，
11、24h成纤维细胞长入 1w后有肉芽组织形成,拔牙创的愈合,1w后开始4w后新骨充满拔牙创 3m后定型,骨组织修复,上皮覆盖拔牙创,拔牙后34d；约1w1m完成,原因：操作不当；解剖不熟悉 防治,牙拔除术的并发症,术中并发症的防治,1.牙折断,原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作，尽量保留骨片,2.牙槽骨骨折,常见于上颌3，下颌8,原因： 牙挺使用不当钳喙过宽或与牙体长轴不平行牙脱位时无保护 防治： 正确的操作方法 松动牙固定,3.邻牙或对合牙损伤,原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住牙挺无保护 防治：正确操作；缝合,4.软组织损伤,牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口低,原因：用力不当劈牙方向或
12、位置错误 病理性 牙位置过深 防治：正确操作颌间固定,5.下颌骨骨折,以下颌8常见,原因：有习惯性脱位史用力不当防治：正确操作；复位,6.TMJ脱位,原因：解剖原因；窦过大；位置低牙根位于上颌窦内操作不当，用力过大或牙挺方于断根面上 防治：及时取出上颌窦封闭,7.牙或牙根进入上颌窦,从口腔创面探入深且为空腔捏紧鼻鼓气口腔内有气流感饮水使鼻腔时内有水溢出X线片,8.拔牙创于上颌窦相通,口腔与上颌窦相通的临床表现,原因：常为解剖学原因处理：保护好血凝块 二周内不能鼓气鼻腔内滴呋麻伤口大时可直接封闭即刻义齿覆盖,以下颌8常见牙根推入下牙槽N管内或机械损伤下唇麻木摄X线片尽可能取出有麻木者用营养药物,
13、9.下牙槽N损伤,以下颌8常见翼颌间隙为常见部位摄X线片定位尽可能取出沿舌侧龈缘切开取出断根,10.牙或者牙根进入邻近间隙,亦以下颌8常见国内少见，国外较常见去除舌侧骨板时造成,11.舌N损伤,12.拔错牙,定义原因：局部性；全身性全身性血液系统疾病，术前严格检查,术后并发症,1.拔牙后出血,局部性：最常见残留肉芽或异物软组织损伤血块保护不当，小A出血 感染，继发性出血偶见血管瘤,清除血块重新咬纱布询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因进一步检查局部情况针对出血原因处理经处理后仍出血碘仿纱条填塞再缝合针对全身情况用药,处 理,干槽症过高、过尖的牙槽骨,2.拔牙后疼痛,急性感染 一般较少见 炎症
14、期拔牙须注意慢性感染 肉牙组织或异物残留 重新麻醉刮爬,拔牙后感染,较常见（20%30%）为骨创感染 局限性骨髓炎，下颌多见 病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低 病理过程,干槽症,腐败型，非腐败型主要症状：疼痛，拔牙后34d创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖腐败坏死物，臭味骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热,临床表现,原则：止痛，清创消除感染，隔离 清创彻底 填塞碘仿纱条丁香油约710d 预防：减少损伤，缩小创面,治 疗,罕 见,皮下气肿,再植(relantation) 移植(transplantation) 种植(implantation),第二节 植牙术 Grafting of
15、tooth,外伤脱位牙 牙髓病、根尖病治疗需要扭转牙 误拔的健康牙,牙再植术,定义适应证,清理牙槽窝、软组织及骨组织处理,方法和步骤,拔 牙,牙处理,受植区处理,污染牙 NS冲洗 浸泡,根管治疗视情况而定,按一定方向植入 正中咬合 牙复位 牙离体时间20s,植 牙,钢丝结扎 牙弓夹板固定 自凝塑料加固 固定46w 除咬合创伤,固定与调合,饮食：流质；半流质；普食 抗感染：全身；局部复查：1次/1w 固定 创伤 炎症,术后处理,再植牙愈合方法,牙周膜愈合（一期愈合）,即断裂的牙周膜再愈合，X片可见牙周膜外形恢复，要求离体时间短，牙周膜保护好。,离体时间较长，牙周膜较严重损伤，牙根吸收 肉芽组织长
16、入 钙化 牙根牙槽骨融合成一体。,骨性愈合（骨性粘连）,愈合方式与骨性粘连基本相似， 不发生骨化，牙根吸收后被纤维 组织所替代,纤维性愈合,牙移植术 Transplantation of tooth,适应证18岁以内，完全埋伏或即将萌出，牙根形成在1/22/3的8，移植于7或6。,自体牙移植术 autotransplantation of tooth,拔出移植牙原则：不损伤移植牙移植将移植牙置入受植区，不适宜者再修整 牙槽窝移植牙合面低于邻牙合面，以免根尖受压影 响根的发育固定钢丝结扎或夹板固定4周,方法与步骤,受植区准备,一般采用同种异体移植，间接移植法,异体牙移植术 Homotranspl
17、antation of tooth,即将拔除的健康牙经过冷藏后再进行移植，一般置于0.25%氯霉素溶液中，放入-30-40低温冰箱内保存，期限为1年。供牙离体后即刻行根管治疗，半小时内入库。,异体牙移植存在排异反应，但其抗原性较弱，仅次于软骨和角膜，抗原性主要在牙髓和牙周膜，故有人主张常规切除牙髓行根充，不保留牙周膜，-30冷藏可降低抗原性。,第三节 牙槽外科手术,骨尖骨嵴唇颊侧多见下8亦可见倒凹多见与上颌结节上颌牙槽前突,牙槽骨修整术 alveoloplasty,适应证,手术时间：拔牙后1m手术步骤麻醉切口：弧形，L形，梯形,弧形切口凸面应朝向牙槽嵴顶L形、梯形切口蒂在唇颊沟处，附加切口斜向
18、外侧牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧切口长度应骨尖0.5cm以上切透骨膜,注意点,骨膜分离器附加切口勿超过唇颊沟,翻 瓣,咬骨钳去除骨尖钳的侧面，非尖端骨锉挫平大而致密骨、骨隆突及肥大上颌结节用骨凿 去骨，骨凿斜面紧贴骨面，逐层去骨,去 骨,避免产生新的骨尖和骨嵴尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量颌结节修整时应注意二侧对称性并避免与上颌窦相通骨挫修平骨面：方向由后向前，要有支点。缝合：间断缝合,注 意,酌情应用抗生素和镇痛药注意口腔卫生，含漱口剂7天拆线,术后处理,上颌结节肥大形成倒凹或过分下垂影响义齿的就位时才予以修整。若两侧均有倒凹，修整明显的一侧。上颌结节肥大伴有局部纤维组织增生，应
19、同时切除。,上颌结节肥大修整术,原则：,好发部位下颌 45 舌侧下颌隆突硬腭正中腭隆突 适应证 多无自觉症状，一般无需处理义齿修复需要,骨隆突修整术 Excision of torus,下颌：舌侧作弧形切口、翻瓣、去除隆突上颌：作双梯形切口,手术方法,系带修整术,系 带,粘膜皱襞 组成,唇舌运动,哺乳、咀嚼、发育 等功能障碍,先天性舌系带过短影响义齿就位和固位者,舌系带修整术 Surgical correction of lingual frenum,适应证,发音不清，特别是卷舌音和舌腭音伸舌困难，呈双舌尖或称W形卷舌困难,临床表现,手术年龄：12岁为宜 手术原则：横形切断 纵形缝合 麻醉：局
20、部浸润（0.51ml） 方法：血管钳夹住系带上方并提起，用剪刀将 拉紧的系带从前向后剪开，剪开线与口 底平行，然后行纵行缝合。,先天性唇系带过短影响切牙正常排列，正常唇系带附丽在唇侧牙龈与牙槽粘膜交界处由于牙槽吸收使系带相对附丽过低（高），唇活动时影响托牙固位。,唇系带修整术 Surgical correction of labial frenum,适应证,唇系带切除术“Z”成形术,手术方法,牙槽骨吸收致唇颊沟变浅下颌骨切除植骨修复后,唇颊沟加深术 Labial-buccal sulcus extension,适应证,牙周炎所致牙槽骨吸收；拔牙后长时间未装牙；炎症、创伤引起（骨髓炎、牙槽骨创伤
21、等）医源性：牙槽骨修整术去骨过多等,过浅原因,粘膜下前庭沟成形术主要用于上颌，适用于粘膜健康无疤痕， 并有足够量粘膜供延伸,手术方法,主要用于下颌蒂在牙槽部 作弧形切口与牙弓弧度一致蒂在唇颊沟 注意： 要保护好骨膜完整性伤口愈合后立即行修复,邻近粘膜瓣转移术,适用于炎症创伤所致局部疤痕形成缺少正常粘膜。先作疤痕切除，游离皮片移植（中厚皮片）印膜胶固定7-10天。,游离皮片或粘膜瓣移植术,牙槽嵴增高术 Ridge augmentation procedure,牙槽骨高度萎缩唇颊沟加深无效者,适应证：,自体骨植入术：肋骨，髂骨金属体植入术生物材料植入术,手术方法,摄华特氏位片，了解上颌窦炎，有无异
22、物术前3天冲洗上颌窦，用NS、氯霉素冲洗 至无脓性分泌物 病员全身情况较佳,口腔上颌窦瘘修补术 Closure of the oroantral fistula,即刻 拔除术中发生口腔上颌窦相通延期 陈旧性小穿孔，观察数月未自愈,适应证,颊侧滑行瓣： 适合于大部分口腔上颌窦瘘修补。腭侧旋转瓣： 适用于瘘口大，偏腭侧或用其它方法封闭 瘘口失败者。该瓣血供好（腭降A分支），抗感 染能力强， 瓣厚， 但移动度小， 设计中要充分 考虑。,手术方法,彻底清除病灶组织瓣无张力创面新鲜，有足够的接触面严密缝合预防继发感染,手术成功的关键,对陈旧性上颌窦瘘修补或多次 手术失败者，可用颊侧滑行瓣及腭 侧旋转瓣双重修复。,
