1、第2章 疾病的分布 Distribution of Disease,This chapter mainly introduces three dimension distributions, frequence of disease, and intensity of epidemics.,面对一个具体的疾病, 从群体的水平上你想了解哪些问题？,什么地区发病（死亡）率高？什么地区低（WHERE）？ 什么时间发病（死亡）率高？什么时间低（WHEN）？ 什么人群发病（死亡）率高？什么人群低（ WHO）? 为什么会出现这样的分布状态（WHY）？（疾病分布不是随机的，因此是有原因的） 如何进行疾病的预
2、防和控制（HOW）？,一、概述,疾病分布的定义研究疾病分布的意义,定义：流行病学研究通过观察疾病在人群中的发生、发展和消退的表现，描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象，即疾病的分布。,意义： 它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。因为疾病的分布特征受病因所左右，所以它可为富有成效的研究提供病因、问题或假设的线索。 通过对疾病分布的描述，可帮助我们认识疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的一个重要信息。 对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防制、保健对策及措施提供科学依据。,第1节 描述疾病分布常用的指标,率与比 发病指标 死亡指标 残疾失能指标,
3、率说明某种事物发生的频率或强度某事物实际发生的例数率 = -K可能发生该事物的总人数分子是分母的一部分,一、率与比,比 比是两个变量的数值的商，表示分子和分母之间的数量关系，而不管分子和分母所来自的总体如何。分子与分母是两个彼此分离的互相不重叠或包含的量。,构成比（constituent ratio）说明一事物内部各组成部分所占的比例，常以%来表示。例如：死因构成（proportion of dying of a specific cause)或称相对死亡比，是某种死因占总死亡数的百分比。,某人在某农牧区调查了40岁以上的1468人 进行老年性白内障普查,例：某传染病院某年共收治各种传染病病人
4、1500例，其中肠道传染病病人有1350例，呼吸道传染病病人125例，其他各种传染病共25例，试计算各种传染病病人的收治构成比。肠道传染病病人的构成比呼吸道传染病人的构成比其他传染病人的构成比,二、发病指标发病率 (incidence rate) 罹患率 (attack rate) 患病率 (prevalence rate) 感染率 (infection rate) 续发率 (secondary attack rate, SAR),（一）发病率，Incidence rate,1. 定义：表示一定时间内，一定人群中某病新病例（incidence, incident cases)出现的频率。,某人
5、群某时期的暴露人口数,该人群同期某病新发病例数,比例基数k,2. 计算的方法,k100%、1000、或10000/万,确定观察时间:发病率计算必须以特定观察时间为准。一般以“年”为单位。特殊情况下也可以很短，如月、旬、星期、日、时等。如罹患率。 发病时间：该率以新发病例来计算，必须了解发病时间。 急性发病的疾病：如流感、胃肠炎、心肌梗塞等容易确定。 慢性发病的疾病：如肿瘤、2型糖尿病、高血压等很难确定，一般采用最早也最客观的“事件”作为该病的发病时间，如症状或体征的初发时间、疾病的报告时间或就诊时间等。,分母(denominator)的确定 同期暴露人口，也称危险人口，必须符合必须是观察时间内
6、观察地区的人群。必须有可能患所要观察的疾病。但是，在一般情况下以年平均人口计算。7月1日人口 （年初人口+年末人口）/2 分子(numerator)的确定 新发病例 多次发同一种病 发生两种以上疾病 慢性病 在对比不同资料时，应考虑年龄性别等的构成，进行发病率的标化。,可分年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等分别计算，此即发病专率,但对比不同资料时，应进行发病率的标准化。应用:描述疾病的分布；比较不同人群的某病发病率探讨发病因素、提出病因假说、评价防制措施效果。,3.注意,常用于对一些急性疾病，死亡率较低的疾病分布进行描述。 发病率的准确性受疾病报告、登记制度以及诊断的正确性影响。,
7、发病率 局限范围、短时间 (日、周、旬、月) 内的发病率 适用于局部地区疾病爆发 常用来衡量人群中在较短时间内新发病例的频率。常用于疾病流行或爆发事件病因的调查。,（二）、罹患率 (attack rate),相当于一个时间断面一般不超过1个月,（三）、患病率 (prevalence rate),开始时点上的患病率+该期间内发病率,影响患病率升高、降低的因素,患病率发病率病程,稳定,例：患病率376/10万发病率30.8/10万 计算得：病程12.2年,患病率的应用:,表示病程较长的慢性病(冠心病、肺结核等)的发生或流行情况； 为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量、医疗质量的
8、评估和医疗费用的投入等提供科学依据。,发病率和患病率的主要区别,（四）、感染率 (infection rate),感染率的应用,1）研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和评价防治工作的效果； 2）估计某病的流行势态； 3）为制定防制措施提供依据; 4）评价人群健康状况; 5）对隐性感染、病原携带、轻型和不典型病例的调查，如乙型肝炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫等。,续发病例 (二代病例)：在一个集体中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间受其传染而发生的病例,扣除原发病例、不是因为原发病例而感染的患者可用于分析传染病流行因素及防疫措施的效果,（五）、续发率 (secondary at
9、tack rate),2-4岁组续发率=50/(250-100)100%=33 5-9岁组续发率=87/(420-204)100%=40 10-19岁组续发率=15/(84-25)100%=25,三、死亡指标死亡率 (mortality rate) 累计死亡率（cumulative mortality rate）病死率 (fatality rate)生存率 (survival rate),通常为“1年”,死亡粗率 死亡专率,与分子应该是相对应（时间、地域、人口特征等）的人口,1、死亡率 (mortality rate),年龄别死亡率（age-specific death rate）表示某地某年
10、龄（组）每1000人口中的死亡数。死因别死亡率（cause specific death rate）表示某年每10万人中因某原因死亡人数。,应用： 用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。 可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学的依据。 对于某些病死率高的疾病，死亡率与发病率很接近，常用作病因探索的指标 死亡专率可直接比较，用于病因探索,2、累积死亡率 （cumulative mortality rate）,指在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比例。Pi为各年龄组死亡专率，小数表示。Ii为各年龄组的组距，一般为5
11、。 通常为了说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，可由各年龄死亡率相加获得。多用百分率表示。,通常为“1年”,3、病死率 (fatality rate),病死率的应用,1.表示某确诊疾病的死亡概率，反映该疾病的严重程度； 2.反映医疗水平和诊断能力； 3.多用于急性传染病，较少用于慢性病。用病死率评价不同医院的医疗水平时，应注意可比性。大医院的病死率可能高于小医院。,某地人口1000人，某年中发生霍乱20人，6人死于霍乱。,该年霍乱死亡率=6/1000=0.006=0.6% 霍乱病死率=6/20=0.3=30%,应用：该指标反映了疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期
12、疗效。在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常应用。,4、生存率 (survival rate),在比较某些疾病频率指标 (如:发病率、死亡率、病死率等) 时，一定要注意指标间的可比性。 发病率、死亡率:人口构成 病死率:医疗条件、医疗水平接收病人的疾病严重程度,标准化法,四、残疾失能指标 （一）潜在减寿年数，potential years of life lost,PYLL,1.定义：某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄的差的总和，即死亡造成的寿命损失。 2.计算方法 PYLL=aidi,i=1,e,e 期望寿命 ，i 年龄组 ai =e-ji 各相应年龄组组中值 di 某年龄组
13、的死亡人数,3.应用,可用于计算每个病因引起的寿命减少年，并比较各不同原因所致的寿命减少年。 该指标可用于将某一地区（县）和另一地区（或省）相比较。 测量人群疾病负担的常用指标，也是评价人群健康水平的一个重要指标。 在卫生事业管理中，筛选确定重点卫生问题或重点疾病时，潜在减寿年数是一个很有用的指标，同时也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析。,（二）伤残调整寿命年，disability adjusted life year, DALY,定义：伤残到死亡所损失的全部健康寿命年, 包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残而引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。 years of li
14、fe lost due to premature mortality (YLL) years lost due to disability (YLD),发病,死亡,期望寿命,PYLL,DALY,伤残,2、应用：,从宏观上认识疾病和控制疾病 对不同地区，不同对象，不同病种进行DALY分布的分析，可以帮助确定危害严重的主要病种，重点人群和高发地区，为确定防制重点和研究重点提供重要的信息依据。 可进行成本效益分析,第2节 疾病流行的强度 定义：指某种疾病在某一定时间内、某人群中发病数量的变化 及其病例间的联系程度。 常用:散发 (sporadic)爆发 (outbreak)流行 (epidemic)
15、 大流行 (pandemic),发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。,1、散发 (sporadic),疾病分布呈现散发(sporadic)见于下述情况:,该病常年流行,居民有一定的免疫力或因预防接种维持着人群的免疫水平 以隐性感染为主的疾病,如脊髓灰质炎,其病例不容意十分集中 传播机制不容易实现的传染病或感染机会较少的疾病,如狂犬病 长潜伏期传染病,如爱滋病、黑热病等,2、爆发 (outbreak),定义:指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现的现象。 涉及地域: 在一个局部地区或集体单位中 发病数量: 短时间内突然出现很多相
16、同的病人 病例间联系程度: 病例间多有相同的传染源或传播途径，大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内,3、流行 (epidemic),定义:某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。 涉及地域: 某地区 发病数量: 显著超过历年 (散发) 发病率水平,4、大流行 (pandemic),定义:有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称大流行。 涉及地域: 疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲 发病数量: 发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平,第3节 疾病分布的形式,人群
17、分布 时间分布 地区分布,一、人群分布特征,人群的一些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特征，有时它们可成为致病的危险因素，这些特征包括：年龄、民族、性别、职业、收入等。,年龄年龄与疾病之间的关联比起其它因素的作用都强，差不多所有的发病率与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。随着年龄不同，大部分疾病的发生频率都有变化。一般来说，慢性病有随年龄增长而发病率增加的趋势。急性传染病则随年龄的增加发病率有减少的趋势。,图2-3 四组不同人群女性乳腺癌年龄别发病专率,1.研究疾病年龄分布的目的,(1) 有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。 (2) 可帮助提供重点保护对象及发现高危人群，
18、为今后有针对性地开展防治工作提供依据。 (3)分析不同年龄分布的客观原因，有助于观察人群免疫状况的变化、确定预防接种对象和进行预防接种措施的实施,以保证预防接种的效果。,2.年龄分布出现差异的原因,(1)免疫水平状况： (2)暴露病原因子的机会不同，可导致出现疾病年龄分布的差异。 (3)有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征，如在普遍接种麻疹疫苗前，麻疹主要发生于幼儿和学龄前儿童，接种后多见于大龄儿童、少年和20岁以上的成年人。,3.疾病年龄分布的分析方法,横断面分析 出生队列分析,横断面分析 (cross sectional analysis),分析同一时期不同年龄组的发病率、患病率和死
19、亡率的变化。这种分析方法能说明同一时期不同年龄死亡率的变化,而不能说明不同年代出生的各年龄组的死亡趋势。主要适用于一些潜伏期短和病程短的传染病的研究。对慢性病和非传染病来说这种分析方法不能正确显示致病因素与年龄的关系，是其最大的缺点。,出生队列分析 (birth cohort analysis),将同一时期出生的人划归一组称为出生队列（birth cohort)， 可对其随访若干年，以观察发病或死亡情况。利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析方法。 该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。 它可以明确地呈现致病因子与年龄的关
20、系，有助于探明年龄、所处时代特点和暴露经历在疾病的频率变化中三者的作用。 特别适用于潜伏期长，致病因子的强度随时间而变化的慢性病的研究。,某城市不同年龄肺癌的死亡率(1/10万),8,1891年的出生队列 1936：45岁(A)，1941：50岁(B)，1946：55岁(C)，1951：60岁(D)，1956：65岁(E)，,图2.2,1880年的出生队列， 1914年：34岁(A) ,1930年:50岁(B) ,1939年:59岁(C) ,1949年:69岁(D),性别 有关疾病的死亡率和发病率存在明显的性别差异 疾病分布出现性别差异的原因,疾病分布出现性别差异的原因,1. 男女两性暴露或接
21、触致病因素的机会不同2. 疾病的性别分布差异也与两性的解剖，生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关;3. 男女职业中毒发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于从事一些危险性很大的职业有关; 4. 两性生活方式、嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异.,职业 职业性暴露于不同物理、化学、生物因素及职业性精神紧张可导致疾病分布不同 原因,疾病职业分布差异的主要原因,(1) 疾病的职业分布不同与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关。 (2) 暴露机会的多少与劳动条件有关。 (3)不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同，在疾病的种类上也有不同的反映。,民族与种族 不同种族人群包含着许多不同的因素。 对疾
22、病造成影响的因素主要包括三个方面: 遗传因素，如镰状细胞贫血只见于黑人； 生活和风俗习惯，如信仰伊斯兰教民族，男童一律行包皮环切术，结果使男子阴茎癌的发病率很低； 民族定居点所处的自然和社会环境，如食管癌具有明显的种族分布特点，在世界范围内，类蒙古人高发，如前苏联的哈萨克族和鸟兹别克族等，我国亦以哈萨克族最高，其次为回族，维吾尔族，蒙古族，而苗族最低，这种民族聚集性可能与其环境条件和生活习惯关系密切。,宗教 不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明显差异。 受到不同民族的生活条件、居住环境、饮食卫生习惯、风俗习惯及心理状态等因素的影响。,婚 育 状 况早婚多育易患宫茎癌，未婚者及犹太 妇女罕见
23、 乳腺癌在无哺乳妇女中高发,行为与疾病 人的许多不良行为和不健康的生活方式，可导致许多疾病的发病率增加。常见的不良行为有吸烟、酗酒、吸毒、不正当性行为及静坐生活方式等。,二、时间分布特征,探讨人群与地区对疾病的影响不能离开时间因素,当考虑流行病学各种指标时必须结合时间.离开时间前提,就无法判断每项指标的现实意义.疾病在时间的分布分为四类:,(一) 短期波动（rapid fluctuation) (二) 季节性(seasonal variation) (三) 周期性（cyclic change） (四) 长期趋势（secular trend，secular change）,（一）短期波动（rap
24、id fluctuation),是由于人群中许多人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。其病例多数发生于该病的最长潜伏期与最短潜伏期之间。发病高峰与该病的平均潜伏期基本一致。因此，可丛发病高峰推算暴露时间，从而找出某病短期波动的原因。 传染性和非传染性疾病都有可能出现短期波动，如出血热、食物中毒、桑毛虫皮炎。,（二）季节性 （seasonal variation),疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。很多传染病的在季节性上的表现特点为： （1）严格的季节性 多集中在少数几个月内。 （2）季节性升高 一年四季均发病，但仅在一定月份发病升高。非传染性疾病也有季节性升高的现象。,传染病的季节性
25、明显，如流行性感冒有冬春季节性升高；虫媒传染病常表现有严格的季节性，如流行性乙型脑炎在我国华中、华东和华北均表现有严格的季节性，而在华南却表现为季节性升高，这主要是因为乙型脑炎病毒在媒介昆虫体内繁殖及蚊虫本身的孳生活动均需在一定的温度条件下才能进行。少数非传染病的发生亦有季节性，如花粉热多发生在春夏之交，而脑卒中则在冬季高发。,图2-7 北京地区心肌梗死发病人数按月分布,(1)病原体的生长繁殖受气侯条件影响，因季节而异。(2)媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响。(3)与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关，(4)受人们的生活方式、生产、劳动条件
26、、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化的影响。(5)与人们暴露接触病原因子的机会及其人群易感性的变化有关。,原因：,（三）周期性（periodicity）,是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。例：流脑78年大流行一次流感1015年出现一次世界性大流行,图2-8 保定市19501988年流行性脑脊髓膜炎发病率,1疾病周期性常见的原因及疾病出现周期性必备的条件是：,（1） 存在着传染源及足够数量的易感人群， （2） 传播机制容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数量的易感者疾病便可迅速传播。 （3） 由于这类疾病可形成稳固的
27、病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降。 （4） 周期性的发生还取决于易感者积累的速度及病原体变异的速度，它们也决定着流行间隔的时间。,2.传染病流行的间隔时间的决定因素,1.前一次流行后遗留的易感者的多少； 2.新的易感者补充积累的速度； 3.人群免疫持续时间的长短。,（四）长期变异（secular change）,有些疾病经过一个相当长的时间后，在病原体种类、临床表现、发生率等方面发生了很大变化，此现象称为长期变异。如近年传染病的发生出现了许多新的动向，多重耐药的结核杆菌的出现及由此导致的发病率回升，O139型霍乱的发现与传入,性病的死灰复燃，O157大肠杆菌不断引起爆发，新的肝炎病毒不
28、断出现，伤寒和肾综合症出血热的临床表现轻症化等。在慢性病中，肺癌的发生率有不断升高的趋势，而风湿热及风心病的发病率有下降趋势。,图2-9 部分国家男性胃癌年龄调整死亡率之比的50年时间趋势,1984年至1999年北京地区急性脑卒中 事件发病率变化趋势（年龄35 - 74）,长期变异出现的原因,病因或致病因素发生了变化 抗原型别的变异，病原体毒力、致病力的变异，机体免疫状况的改变 诊断能力的改变、医生诊断经验和诊断技术的提高、新的诊断技术方法的引进及普及应用。 登记报告及登记制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变。 由于人口学资料的变化。,三、地区分布特征,疾病地区分布差异的原因：特殊的
29、地理位置，地形及环境条件； 气象条件的影响； 特殊的风俗习惯及其遗传特征； 社会文化背景。,（一）疾病在不同国家及一国内各地区的分布1、疾病在不同国家间的分布 （1） 有些疾病只发生于世界某些地区。如黄热病只在非洲及南美洲流行。 （2） 有些疾病虽在全世界均可发生，但其在不同地区的分布不一，且各有其特点。2、疾病在同一国家内的不同地区分布也有差别,图2-11 不同国家乳腺癌调整死亡率 图2-12 不同国家胃癌调整死亡率 1964-1965，女性 1964-1965，男性,（二）疾病的城乡分布疾病在城乡间分布表现为有差异。可能与生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等不同
30、有关。 （三）疾病的地区聚集性地区聚集性的发生率可提示一个感染因子的作用。地区聚集性可提示局部环境污染的存在，特别是当聚集发生在局部地区某些被怀疑的污染源时，如垃圾场或工厂。,（四）地方性疾病,某些疾病常存在于某一地区或某一人群，不需要从外地输入时称地方性。地方性疾病也称地方病（endemic disease），是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。,地方性的形式 （1）自然疫源性 主要在动物中间传播，但该地区的人群也可发病如地方性斑疹伤寒、鼠疫、森林脑炎等 （2）自然地方性 自然因素（气象条件和自然环境）影响疾病的传播媒介，致使只在一定地区存在 疟疾、血吸虫病、丝虫病 （3）统计
31、地方性 因政治、经济、文化及风俗习惯因素的影响 伤寒、痢疾等肠道传染病,判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：,（1）该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。 （2）在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。 （3）迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。 （4）人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。 （5）除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。,四、疾病的地区、时间、 人群分布的综合描述,在疾病流行病学研究和实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。,（一）地区和年龄
32、或时间分布的综合,4050年代，我国对黑热病调查研究中发现，黑热病分布在长江以北，波及14个省、自治区。但各地患者年龄分布有显著差别。如江苏省10岁以下者占33.9，1120岁占28.9，20岁以上者占37.2。婴儿很少感染，成人患者较多。而甘肃省10岁以下占95，婴儿占病人总数的5.1，成人极少感染。山东、河北、陕西等患者年龄分布介于江苏、甘肃两种类型之间。,黑热病在世界各地分布大致可分为地中海型和印度型。在地中海和中亚地区，黑热病主要是婴儿和幼儿的疾病，成人很少感染，故有婴儿利什曼病的名称。该型病犬是一个重要的传染源。在印度则不同，患者大多为年龄较大的儿童和青年，婴儿极少感染。本型犬不起主
33、要传染源作用。我国江苏等华东地区与之相似，符合印度型。西北地区的甘肃等省，犬的感染率较高，有的达到6.7，因此和地中海型相似。总之，通过黑热病年龄和地区分布综合分析，明确了我国黑热病的类型，为防治本病提供科学依据。,细菌性痢疾发病有明显的季节性，若将发病率急剧上升至迅速下降为止定为季节性高峰期，则该期发病数占全年的6090。但因我国南方和北方气候条件不同，其季节性高峰期的时间也不相同。南方为39月，高峰为58月；北方为610月，高峰为78月。,移民流行病学是这种综合描述的典型。移民流行病学(migrant epidemiolog):是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。是通过观察疾病在移
34、民、移民国当地居民和移民原居住地人群三者的发病率、死亡率的差异，并从差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。,移 民分析比较： 原居住国居民 疾病频率的差异移居国居民 分析原则： 原居住国居民 移民 移居国居民 因素原居住国居民 移民 移居国居民 因素,移民流行病学研究应遵循下列原则：,图2-13 日本本土居民、美国白人及第一代、第二代日本移民胃癌年龄死亡专率,THE END,请用横断面分析和纵切面分析（出生队列分析）两种方法对下表（表）的人群特征进行描述，并讨论两种方法的差别所在，并选择适当的图表示之。,试分析表的分布特征，推论其造成这种分布的原因。选择何种图形表示为好。,分析讨论反应停销售总量与短肢畸形随时间变化特点（见表3）及两者的关系，看可以得出什么样的结论？,
