1、第三节 水肿 edema,石家庄市第三医院肾内科 吴志茹,主 要 内 容,概念和分类 发生机制 病因及临床表现 伴随症状 问诊要点,水肿的概念及分类,水肿(edema) 是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。过多体液在体腔内聚积，称为积液水肿范围 全身性水肿 局部性水肿 水肿性质 凹陷性 非凹陷性,二、水肿发生的基本机制,1、血管内外液体交换平衡失调 2、体内外液体交换平衡失调,血管内外液体交换,正常血管内、外液体交换,小动脉,小静脉,血浆胶体渗透压,组织压,组织间胶体渗透压,淋巴管,毛细血管内静水压,毛细血管,血管内外液体交换平衡取决于以下因素：1、血管内外两种力量的平衡作用2、淋巴回
2、流,血浆胶体渗透压降低,血浆胶体渗透压是将组织液回吸收到毛细血管内的主要力量，其大小主要取决于血浆白蛋白的含量。 引起血浆白蛋白减少的原因有：1、蛋白质摄入不足2、蛋白质合成障碍3、机体消耗或丢失过多,右心衰竭 左心衰竭 肝硬化 静脉血栓,Cap 流体 静压,平均有效 滤过压,组织液 生成,水肿,毛细血管流体静压增高,毛细血管壁通透性增加 正常时毛细血管只允许微量蛋白质滤出,各种炎症、感染、烧伤、冻伤、化学伤及缺氧,血管的内皮细胞屏障功能障碍或器质性损伤,组织液 生成,毛细血管通透性增加,淋巴回流受阻,淋巴回流约占组织间液回流入血的15%。 正常从毛细血管滤出的少量蛋白质也由淋巴回流入血。,常
3、见原因：淋巴管受压或阻塞淋巴回流不畅,组织液 积聚,淋巴 回流,局部性 水肿,淋巴回流受阻,机体内外液体交换失衡,钠水排泄调节肾脏最重要基本机理肾脏排钠、水的减少,钠水潴留 细胞外液增多,病因及临床表现,全身性水肿,局部性水肿,心源性水肿（下垂部水肿）,肾源性水肿（组织疏松部水肿）,肝源性水肿（腹水）,营养不良性水肿（全身性水肿）,炎性水肿（局部炎症）,淋巴性水肿（淋巴管阻塞）,血管神经性水肿（过敏反应）,其他水肿（粘液、药物、特发、经前期）,原因：右心衰 主要表现：体循环瘀血 水肿特点：1.身体下垂部位2.对称、凹陷 其他表现：颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水等,心源性水肿,肾源性水肿,原因：各
4、型肾炎、肾病 水肿特点：1.晨起后先颜面部水肿2.发展较快到全身3.严重时胸水、腹水 其他表现：蛋白尿、高血压、肾功能损害、低蛋白血症,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑、颜面 足部开始， 发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢 水肿性质 软而移动性大 坚实移动性小 伴随病症 肾病病症， 心功能不全病症,肝源性水肿,原因：失代偿期肝硬化 特点：1.腹水为主2.下肢水肿：踝部-向上3.严重时全身水肿 其他表现：门脉高压、肝功能减退、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾肿大。,肝源性水肿,肝硬化腹水,营养不良性水肿,原因：低蛋白血症 水肿特点：1.水肿发生前：先有消瘦、体重
5、减轻2.水肿发生：足部全身 其他表现：消瘦（等营养不良表现）,其他原因所致水肿,粘液性水肿 药物性水肿 特发性水肿 经前期紧张综合症,粘液性水肿,病因：甲状腺功能低下特点:非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢胫前为明显,胫前粘液性水肿,常见于以下药物的使用： 糖皮质激素 雌/雄激素 胰岛素 甘草制剂 降压药,药物性水肿,特点：1.多见于育龄妇女2.身体下垂部位水肿3.呈周期性发作：下午出现，晨起消退机制: 内分泌失调与直立体位的反应异常,特发性水肿,立卧位水实验,清晨空腹排小便后，饮水1000ml; 立 位活动状态下每小时排尿一次,连续4 次,计算总尿量 第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态
6、下每小时排尿一次, 连续4次,计算总尿 量 两次之差大于50%为阳性,特点: 经前7-14天 眼睑、踝部、手部轻度水肿,月经后消退 伴随症状:乳房胀痛、盆腔沉重感,经前期紧张综合,局限性水肿,局部炎症、创伤： 局部静脉回流受阻： 局部淋巴回流受阻 ：丝虫病（所致慢性淋巴管炎淋巴液回流受阻，以下肢水肿为常见，橡皮腿）。 血管神经性水肿：,毛细血管通透性,血栓性静脉炎,毛细血管通透性,伴随症状,1水肿伴肝大、颈静脉怒张 2水肿伴蛋白尿 3水肿伴呼吸困难 4水肿与月经周期有明显关系 5水肿伴消瘦、体重减轻,问诊要点,出现时间、急缓、部位 、尿量变化 心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状 用
7、药史、,第五节 咯血 hemoptysis,定 义,喉及喉以下呼吸道 任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。,咯血的病因,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其他,支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管 炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。 出血机制： 炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等,1、支气管疾病,肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等。,2、肺部疾病,结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血） 病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血） 病变空洞壁动脉瘤破
8、裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）,肺结核并咯血：,3、心血管疾病,因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。 若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。,二尖瓣狭窄,急性肺水肿（急性左心衰） 咳浆液性粉红色泡沫样痰。 肺梗塞 （剧烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠暗红色血痰。,3、心血管疾病,3、心血管疾病,先天性心脏病 （房间隔缺损，动脉导管未闭等） 因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音。,血液病；血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等 急性传染病；流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。风湿性疾病；Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系统性红
9、斑狼疮等。其它：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌肺转移、外伤、异物等。,其他,临床表现,年龄,咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄. 40岁以上应高度警惕肺癌.,少量咯血: 100ml 中等量咯血: 100-500ml 大量咯血: 500ml,大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等 支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血,颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。,临床表现,咯血的伴随症状,咯
10、血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等； 咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、支气管肿瘤等； 咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等； 咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张； 咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病； 咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,咯血与呕血的鉴别诊断,项目 咯血 呕血 病史 肺结核、支扩、心脏病 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、鲜红色 血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下血液时可有） 有、可持续数日 出血后痰的性状 痰中带
11、血 无痰,问诊要点,咯出还是呕出 发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳嗽、痰量及性状 有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系 有无周身出血倾向与黄疸等,第十一节 呕血 hematemesis,是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。,定义,1.食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管癌、食管异物、食管喷门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2.胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次为慢性胃炎和应激所引起的急性胃粘膜病变，胃癌、胃粘膜脱垂症亦可引起呕血。,病因,3.肝、胆道疾病：肝硬
12、化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿，胆囊、胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。,病因,5.血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。6.急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎等。7.其他：如尿毒症等。消化性溃疡最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。,病因,1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。3.黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外
13、，可形成黑便。,临床表现,4.消化道外表现：出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血症状；出血量多大于1000ml，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。,临床表现,1.上腹痛：中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。,伴随症状,2.肝脾肿大：脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌，腹壁静脉怒张或有腹水，化验肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）
14、阳性者多为肝癌。,伴随症状,3.黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。,伴随症状,4.皮肤粘膜出血: 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。 5.其他:近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管喷门粘膜撕裂伤。,伴随症状,1.确定是否呕血；2.呕血的诱因；3.呕血的颜色；4.呕血量多少；5.患者的一般情况及伴随症状；6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病和长期药物摄入史。,问诊要点,第十二节 便血 He
15、matochezia,消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（小于5毫升每日）,定义,1.上消化道疾病：黑便. 2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等； 3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等； 4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等； 5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。,病因,粪便颜色： 上消化道出血或小肠出血柏油便 下消化道出血鲜红或暗红； 痔，肛裂，直肠肿瘤出血鲜红且不与粪便混合； 急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便； 急性出血坏死性肠炎腥臭洗肉水洋便；,临床表现,
16、柏油便（tarry stool）,上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮类似柏油，故又称为柏油便。,1.腹痛：慢性反复规律性消化道溃疡，脓血便细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。 2.里急后重：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。 3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。,伴随症状,4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。 5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化； 6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。,伴随症状,1.便
17、血的病因与诱因： 2.便血的量： 3.伴随的症状： 4.患者的一般情况变化： 5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。,问诊要点,练习题 1,心源性水肿最常见的病因是：A. 左心衰竭 B.右心衰竭 C.渗出性心包炎 D.缩窄性心包炎 E.心绞痛 表现为非凹陷性水肿的疾病是：A.急性肾炎 B.肾病综合征 C.右心衰竭 D.经前期紧张综合征 E.甲状腺功能减退症 水肿的产生机理不包括：A.钠、水潴留 B.毛细血管滤过压升高 C.毛细血管通透性增高 D.血浆胶体渗透压增高E.淋巴液或静脉回流受阻,练习题2,咯血在临床上最常见于:A.肺脓肿 B.风湿性心脏病二尖瓣狭窄 C.肺结核 D.肺癌 E.支气管扩张 每天咯血量为多少时属于大量咯血: A.100ml B.500ml C. 100ml500ml D.300ml E.1000ml,练习题3,呕血最常见的疾病是： A.消化性溃疡 B.食管静脉曲张破裂出血 C.胃癌 D.急性胃粘膜病变 E.慢性胃炎便血伴里急后重可见于： A.胃癌 B.败血症 C.小肠疾病 D.肝癌 E.直肠癌,1.水肿、咯血、呕血、便血的定义2.试述心源性水肿和肾源性水肿的鉴别 3.试述咯血与呕血的鉴别。4.如何从呕血与便血的特点和临床表现来分析 出血部位和出血量？,复习思考题,
