1、横纹肌溶解综合征导致的急性肾损伤防治策略,韩国锋解放军第四五五医院 肾脏科 南京军区肾脏病专科中心,横纹肌溶解（Rhabdomyolysis）,横纹肌（骨骼肌）溶解，导致肌肉内容物释放入血，包括电解质、肌红蛋白、肌浆蛋白（肌酸激酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶） 大块肌肉坏死导致：肢体疼痛、肿胀、乏力 肉眼：色素尿（黑、褐色）无血尿 急性肾损伤,横纹肌溶解的病因,创伤：挤压综合征，见于地震、战争、交通事故、矿难等突发事件 肌肉损伤：过量运动、军训、抽搐， 肌肉缺氧：麻醉后长期固定体位肢体受压，大动脉栓塞等 非创伤： 毒品, 酒精中毒 、毒素，降脂药（氯贝特，他汀类） 感染：
2、流感、EB、萨克奇、HIV等，化脓性链球菌、金葡菌 电解质紊乱：低钾、低磷、低钙 遗传性肌病 代谢性内分泌性疾病：糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗 体温：严重高热或体温过低 原发性：（反复发作）,灾难，挤压综合征和AKI,地震等突发事件引起的横纹肌溶解性急性肾功能衰竭（ARF）发生率可占因伤住院病人的2.7%或3.3% 。,Nephrol Dial Transplant, 2002,17:33-40,J Trauma Injury Infect Crit Care, 1997, 42: 470-476,Crush Syndrome in Earthquakes,N Engl Med 2006, 3
3、54;10 ,中国唐山, 1976 the most catastrophic earthquack in recent 400 years,近百万人被压埋 70.8万人受伤，重伤 16万,多少人合并 ARF？,汶川 2008,6.9万人遇难 1.8万多人失踪 37万多人受伤 9.6万多人因伤住院 大量挤压综合征患者分别全国各地治疗（具体数目不详）,横纹肌溶解性急性肾衰竭发生率,Rhabdomyolysis( RM）is a leading cause of ARF， 1015 in all cause ARF,Zager: Kidney int. 1996,49:314,酒精中毒、电解质紊乱
4、、降脂药物、感染等,Causes of 177 cases of rhabdomyolysis,retrospectively from the Wilford Hall Medical Center records. in basic military training,Intracellular contents released during rhabdomyolysis and their effects,钾： 高钾血症，心脏毒性， 低钙和低容量时毒性加剧,磷 ： 高磷血症，加重低钙和转移性钙化,有机酸： 代谢性酸中毒和酸性尿,肌红蛋白：肌红蛋白尿和肾毒性,肌酸激酶： 血中CK增加,肌
5、细胞内 容物释放 入血及其 影响,促凝血酶原激酶：DIC,横纹肌溶解导致AKI机理,N Engl J Med361;1 , 2009,横纹肌溶解时发生AKI的高危因素,RM合并Sepsis、脱水、酸中毒时更易出现AKI 慢性肌病：可引起高CK血症，较少AKI,if on day 1, Scr 2 mg/dL, LDH was 2,000 IU and serum uric acid was 6 mg%(357mol/l), the risk for development of AKI was virtually nil. Using multiple regression analysis
6、(0.45 CPK + 2.5LDH + 2,700 K + 2,000 uric acid 14,000)/10,000, was most predictive for serum creatinine on day 3. sensitivity and specificity for predictionof AKI of 96.6% and 95.7%, respectively,横纹肌溶解后临床表现,茶色尿 最早临床 表现,发热、不适、恶心呕吐 肌肉疼痛，肌紧张、肿胀、肢体无力,少尿或无尿,实验室检查,肌红蛋白尿 肌酸激酶：一般超过正常值5倍，最高可达10,000200,000 U/
7、L 血肌酐：上升速度超过其他原因AKI 血肌红蛋白增高：持续时间短 高血钾、高血磷、高尿酸、低钙血症 （早期）,钙进入缺血损伤的肌细胞内钙磷沉积肌肉等软组织,肾功能恢复，钙三醇增加磷降低，软组织沉积钙释放,早期低钙血症,后期高钙血症,横纹肌溶解与血钙异常,RM-AKI特点,血清肌酐上升快 常少尿或无尿 滤钠分数低（1%):提示肾血管收缩和小管梗阻不小管坏死突出,横纹肌溶解导致的AKI诊断,肌肉损伤的病史和表现 肌红蛋白尿 肌酸激酶：一般5000u/L，CK超过16,000U /L 发生AKI危险性明显增加 肌肉损伤相关酶（乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶，天冬氨酸氨基转移酶) 血肌球蛋白：不是可靠指标,
8、红、褐色尿原因和镜检特点,防治策略,RM-AKI防治策略,检查容量负荷状态、中心静脉压和尿量. 地震、建筑物坍塌造成的挤压综合征，补液扩容尽早,检测CK，同时检测血中其他肌肉损伤相关酶（肌球蛋白，乳酸脱氢酶，谷丙转氨酶，天冬氨酸氨基转移酶,检测血和尿肌酐、钾、钠、尿素氮、总钙和离子钙浓度、镁、磷、尿酸和白蛋白浓度，血气分析，血细胞计数，血凝指标；,生理盐水扩容，速度约400ml/h(根据患者缺水情况2001000ml/h)，检查临床体征和中心静脉压变化。,行尿常规检查和尿沉渣检查,1、查容量状态,5、扩容,2、检测,3、血尿生化,4、尿常规,RM-AKI防治策略,需要反复检查血钾浓度，1/4h
9、, 避免严重高钾血症,只有出现抽搐等症状或严重高钾血症的情况下才考虑纠正低血钙，否则避免；,测尿pH值，如果小于6.5，1L 生理盐水和1L5%葡萄糖或0.45%盐水+100mmol的碳酸氢钠 交替输入。避免含钾或含乳酸液体。,直到肌红蛋白被清除（尿色清，尿检血尿阴性）,甘露醇治疗（200g/d,或累积剂量到800g）。如果无法达到利尿作用（尿量20ml/h）, 则停用,6、血钾,10、维持扩容,7、血钙,8、尿PH,9、甘露醇,11、肾脏替代治疗,血钾持续升高6.5mmol/L,血钾升高过快，无尿，容量过多，或顽固代谢性酸中毒,横纹肌溶解AKI的预防临床研究,甘露醇,渗透性利尿剂，提高肾血流
10、量和肾小球滤过率、增加尿流量、增加肾小管中肌红蛋白清除。 通过其高渗性可降低间质腔隙的液体量、纠正低容量、减轻肢体水肿和局部神经压迫； 但也有不同意见，因为甘露醇在ARF中的作用主要通过动物实验和回顾性临床分析得出的，而且有临床研究显示，加用甘露醇后患者临床结果并不优于单纯生理盐水扩容作用 。,碱化尿液,应用碳酸氢钠的目标：尿pH值在6.5以上，但血pH值不宜超过7.5，防止血液过碱。,不利之处是降低血清钙中的离子钙，可加重早期的低钙血症。,有助于纠正代谢性酸中毒、改善高钾血症。,可抑制肌红蛋白管型形成，促进肌红蛋白与T-H蛋白复合物降解，防止肌红蛋白对肾脏过氧化损伤，减轻肾血管收缩，从而保护
11、肾功能,液体复苏： 生理盐水 or 甘露醇+碳酸氢钠,预防横纹肌溶解导致的AKI，生理盐水和加用甘露醇、碳酸氢钠无明显差别。,Renal Failure, 19(2), 283-288 (1997),Among 2,083 trauma ICU admissions, 85% had abnormal CK levels. Overall, RF occurred in 10% of trauma ICU patients.,Rate of RF for each group (shown as a percentage).,J Trauma. 2004;56:11911196,AKI：pea
12、k creatinine 2.0 mg/dL,Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis: Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference?,Outcomes in BIC/MAN group (gray bar) and No-BIC/MAN group (black bar),J Trauma. 2004;56:11911196,利尿剂,仅限于水负荷充足的患者,利尿剂,抗氧化剂 和 EPO,动物实验证明某些抗氧化剂如谷胱甘肽、维生素E等可以减轻AKI，保护肾功能，但临床较少得到验证 EPO,透析指征,高钾血症酸中毒容量负荷过多,对于重症挤压综合征、威胁生命的高钾血症、严重高分解代谢患者，应积极采用连续性肾脏替代治疗,小 结,横纹肌溶解是AKI常见原因之一 充分水化（生理盐水）是预防AKI并发症重要措施 积极透析避免高血钾等严重威胁生命的并发症 不推荐预防性CVVHD治疗,Thank You !,
