1、急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）以往称急性肾衰竭，是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。AKI 病因,指南推荐强度,AKI流行病学现状,急性肾损伤是ICU中常见的脏器功能障碍。ICU中急性肾损伤的患病率为1%-25%，病死率从15%-60%不等。,AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl)； 7天内Scr 升高超过基线1.5倍； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其
2、它导致尿量减少的原因,KDIGO推荐的定义和分期标准,RIFLE分级,2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。,Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212,分级 血肌酐值 尿量标准,2005年急性肾损伤网络组织（AKIN）在RIFLE标准的基础上修改，制定出AKI分期标准。,AKI分期标准,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物,分级 血肌酐值 尿量标准,少尿期,可出现少尿（400ml/d)和无尿（100ml/d)。尿量在400ml/d以上，称非少尿型AKI。轻症AKI（1-2期），少尿期很短，
3、有的只有2-3天，AKI 3期少尿期一般持续7-14天，临床表现较重。 护理：口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重，检查有无水肿加重，注意有无血容量不足因素以免过分限制补液量加重缺血性肾损害，使少尿期延长。,消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、消化道出血 呼吸系统：急性肺水肿，呼吸困难、咳嗽 循环系统：高血压、心衰、心律失常 神经系统：意识障碍、躁动等尿毒症脑病 血液系统：出血倾向及轻度贫血。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症、低钙血症、高磷血症、高镁,多尿期,每日尿量超过800ml即进日多尿期。少尿型患
4、者开始出现利尿，轻症AKI（1-2期），多尿期很短，很快恢复正常尿量，AKI 3期多尿期，每日尿量可达3000-5000ml。持续2-3周.,恢复期,除少数外，肾小球滤过功能在3-6个月内恢复正常，但部分重度AKI肾小管浓缩功能不全可维持1年以上，少数转化为慢性肾功能不全。,临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析、肾功能和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者),AKD acute kidney diseases and disorder,符合以下任何一项 AKI, 符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上
5、升50% GFR60ml/min/1.73m2, 3个月 肾损伤3个月,AKI/CKD/AKD,Guideline 3：Prevention and Treatment of AKI,3.1评估危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR60ml/min/1.73m2 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容量 感染 3.2评估容量状态后适当补液(1B),HIGH RISK,3.3造影剂肾病,3.4继发于横纹肌溶解的AKI 给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B),对具CI-AKI高风险者： 建议采用等渗或低渗造影剂 建议口服或静脉使用N -乙酰半胱
6、氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI 推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI,AKI的治疗,一般治疗,药物治疗(1B),多脏器功能衰竭 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量,目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI (1B),袢利尿剂,against,Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553
7、 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425,不推荐使用利尿剂预防AKI(1B) ; 不建议使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时；,我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗 AKI （1A） ; 我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI ( 2C); 我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI。,尽早纠正可逆病因,停用影响肾脏灌注或肾毒性的药物。 存在尿路梗
8、阻时，及时采取措施去除梗阻。,补液治疗： 低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平 严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉,饮食和营养,重症患者，胰岛素治疗血糖处于6.1-8.3mmol/L; 对于任何阶段的AKI患者总能量摄入20-30Kcal/Kg.d 蛋白摄入：不透析患者0.8-1.0g/Kg.d肾脏替代治疗1.0-15g/Kg.d连续肾脏替代治疗 1.7g/Kg.d,进食低盐、低磷、低脂易消化的食物，优质蛋白（鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶）、高维生素（蔬菜、水果）。,血管通路,保护非优势侧的上肢血管(2C) 定期更换临时导管以降低感染的风险
9、(1C) 颈内静脉：3周 股静脉：1周 3周：建议用皮下隧道导管 导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染,体外抗凝,根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C) 推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C) 具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C) 具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C),临床适应症,生化指标适应症,RRT开始指征,Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid, electrolyte, a
10、nd acid-base balanceexist. ( Not Graded),危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊,CRRT与IHD相比具备以下优点： 稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质， 溶质清除率高; 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢; 清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质; 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。 缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外出治疗、检查等。,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT过早行RRT带来的问题 静脉血栓的形成 导管相关性感染 抗凝治疗导致的出血 其他并发症,
