1、早产的预测和防治,山东大学附属省立医院产科 张晓菁 2014.10,定义,上限：全球统一，妊娠不满 37 周分娩； 下限：各国不同，与其新生儿治疗水平有关； 美国（2012年指南）妊娠满 20 周； 有一些发达国家采用满 24 周； 我国（2014年指南）：妊娠满 28 周或新生儿出生体重1000g,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组 ACOG指南：早产的管理（ 2012 ）,分类,自发性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 治疗性早产 妊娠并发症或合并症需提前终止妊娠,发病率,WHO 2009,美国：12%（2012）； 中国： 8-15% 之间，广州最高，可以达
2、到 15%,不同类型早产发生率变化,23th William Obstetrics(2010),早产孕周分布,美国的资料，自然终止：5%的妊娠在孕 2028 周前； 12%的早产发生在孕 2831 周； 13%在孕 3233 周 70%在孕 3436 周,早产的危害,围产儿死亡的重要原因： 24周-80% ，30周-10% ，34周明显降低； 近70%的新生儿死亡、30%婴儿死亡、25-50%慢性神经系统损伤均发生于早产儿 ； 美国（2006年）早产儿救治的费用约262亿美元，平均51,000美元/人 。,ACOG指南：早产的管理（ 2012 ）,早产的主要原因,早产高危因素,有晚期流产及（或
3、）早产史者风险增加1 倍，早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群； 孕中期阴道超声宫颈长度35 岁; 妊娠间隔过短：18个月（级）。,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组,早产高危因素,过度消瘦的孕妇：体质指数19 kg/m2，或孕前体质量50 kg； 多胎妊娠者：双胎50%，三胎高达 90%； 辅助生殖技术助孕者； 胎儿及羊水量异常：畸形、羊水过多/过 少； 有妊娠并发症或合并症者：SPE、产前出血、ICP、DM、甲状腺、心肺疾患、传染病; 异常嗜好者：烟酒、吸毒;,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组,干预过度,诊断 干
4、预,不及时,抑制宫缩等药不恰当长期应用 孕晚期基本所有药物通过胎盘 母儿存在一定影响 医院有限资源得不到有效使用,目前早产管理上存在的问题,早产管理上存在的问题,及早预测和诊断，识别出真正早产高风险孕妇 是减少早产及相应并发症的关键 排除短期内处于早产发生低风险的孕妇 是减少过度治疗的关键,区别真假早产，是困扰产科医生的难题！,出现诊断、干预不及时，和干预过度的矛盾状况,缺乏客观评估早产风险指标,Kramer MS. Bull World Health Organ. 1987;65:663-737. Nageotte MP, et al. Am J Obstet Gynecol. 1994;1
5、70:20-25.,早产的预测方法,高敏感性和较高的阳性预测值 可以根据阳性结果采取有效地干预,早产预测 早产分娩史 症状 fFN CL,预防 早产史 宫颈缩短,每小时收缩4次或更多,7-14天内发生早产的风险极低 疼痛与早产无相关性,子宫收缩与早产,症状出现与早产发生并不一致,1 Gomez，et al.,即使出现子宫收缩症状，CL为1.5-3cm，如果fFN阴性、93.5孕妇在小于32周内仍然不会发生早产,生物物理 阴道超声检查宫颈长度,ACOG Practice Bulletin Number 43. Obstet Gynecol. 2003;101:1039-1047.,生物化学 胎儿
6、纤维连接蛋白 (fFN),风险评估的生物标志物,Adapted from Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996;41:77-93.,阴道分泌物fFN在正常孕期中动态变化,孕22-35周时，阴道分泌物中存在可检测到超过50ng/ml的fFN是异常的！,NPV for delivery within: 7 days = 99.5% 14 days = 99.2% 37 weeks = 84.5%,阴性结果的意义 准确区分人群 减少不必要的干预 避免不必要住院 减轻医生和患者的心理负担,Peaceman AM et al. Am J Obstet
7、 Gynecol. 1997,有早产症状的孕妇fFN检测： 极高的阴性预测值 FDA认证研究,样本人群N=763 fFN检测时间：平均孕周 30.33.0 平均分娩时间：38.42.6 孕周,阳性结果的意义 识别需要干预的人群 用药使用时机-皮质类固醇 做好新生儿护理准备,Peaceman AM et al. Am J Obstet Gynecol. 1997,有早产症状的孕妇fFN检测： 有帮助的阳性预测值,样本人群N=763 fFN检测时间：平均孕周 30.33.0 平均分娩时间：38.42.6 孕周,经阴道超声测量宫颈长度 (transvaginal ultrasound, TVU),(
8、24 周前阴道超声测量 CL25 mm ),标准化测量 CL 的方法,排空膀胱 探头置于阴道前穹隆，避免过度用力； 标准矢状面，图像放大到全屏的75%，测量宫颈内口至外口的直线距离，连 续测量 3 次后取其最短值； 漏斗的发现不增加预测敏感性(级 1)； 不推荐对早产低风险人群常规筛查 CL,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会妇产科学分会产科学组,B超下宫颈管“T、Y、V、U”四种变化。,子宫颈长度,3.76 cm,2.84 cm,1.55 cm,本组宫颈长度检测的图片是同一病人在10-15分钟内的变化情况！,宫颈应力试验(cervical stress test),需要进行早产风
9、险评估的孕妇 无禁忌症,孕24周前 TVU CL测量,CL2.5cm,CL 2cm-2.5cm,CL2cm,低风险,中等风险,高风险,减少活动 关注症状 可以回家,停止工作、卧床休息 如有宫缩，抑制宫缩 根据孕周 类固醇治疗 隔周重复检测 fFN,住院（长期） 类固醇治疗 宫缩抑制剂 孕酮 隔日重复检测CL,早产风险评估推荐程序,孕妇出现了早产症状且症状加重不按照上述程序,Level B: 胎儿纤维蛋白阳性及宫颈缩短两者的独立阳性预测值差，不能因此排除对急症患者进行治疗。,ACOG指南：早产的管理(2012年),诊断,早产临产：凡妊娠满 28 周50 mg/L预测早产或作为预防早产用药的依据（
10、级）。,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会,预防,一般预防： 孕前宣教：避免低龄（35 岁）妊娠； 提倡合理的妊娠间隔（6 个月）；避免多胎妊娠；平衡营养摄入； 孕期注意事项：早孕期超声检查确定胎龄， 排除多胎妊娠，如果是双胎应了解绒毛膜性质； 第一次 产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；平衡饮食，避免吸烟饮酒。,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会,特殊类型孕酮,3 种： 微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17羟己酸孕酮酯； 适应证： 有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐 使用17羟己酸孕酮酯。 有前次早产史，此次孕24周前CL25 mm
11、可经阴道给予微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 或孕酮凝胶 90 mg/d，至妊娠34周；（级） 无早产史，但孕24周前TVU CL20 mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 阴道给药，或阴道孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周（级）。,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会,孕激素,Level A:推荐孕24周前TVU CL20mm无SPTB史的单胎孕妇，使用90mg孕酮凝胶或200mg孕酮栓剂降低PTB风险和新生儿死亡率； 从出现早产先兆或从16周开始预防性治疗：17OHP-C 250mg/W， IM；地屈孕酮10 20mg/d, bid, PO； 可能引起妊娠妇女糖耐量试验
12、异常和胰岛素抵抗现象。,ACOG指南：早产的管理(2012年),宫颈环扎术,3种手术方式：经阴道完成的改良McDonalds 术式和Shirodkar 术式，以及经腹完成的（开放或腹腔镜手术）宫颈环扎术。 效果相当，但改良McDonalds术式侵入性最小，而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴环扎失败者；,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会,宫颈机能不全诊断,早孕晚期无痛性宫颈扩张、继之孕中期妊娠物排出的病史，典型病例发生在孕24周前，且无宫缩、产兆和其他明确的病理因素(如流血、感染、破膜)； 宫颈缩短通常是作为早产的标志而不是宫颈机能不全的特殊标志；尽管如此，当发现短宫颈时，宫颈环扎术在特
13、定情形下仍然是有效的； 非孕妇女的诊断性试验包括子宫输卵管造影术、宫颈球囊牵引摄像、应用Hegar或Pratt宫颈扩张器评估宫颈扩张情况、球囊回弹试验和宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数，均没有被严格的科学研究验证，都不能用作诊断宫颈机能不全。,适应证,病史： 一次及以上的孕中期妊娠丢失病史，归因于无痛性宫颈扩张，无产程或胎盘早剥； 有因孕中期宫颈无痛性扩张行环扎术的病史； 有宫颈机能不全妊娠丢失病史，1214周行宫颈环扎； 有早产或晚期流产史、此次为单胎妊 娠，妊娠24周前CL25mm，无临产，无禁忌证； 孕1822周，CL25mm者，使用特殊的子宫颈托能明显减少孕 34周前早产的风险。,哪类患者
14、不考虑宫颈环扎术？,偶然发现孕中期宫颈短在无单胎早产史的患者不能诊断宫颈机能不全，无环扎指征。 子宫发育异常、 LEEP治疗史、宫颈锥切术后，环扎术无预防早产作用； 双胎妊娠， CL25mm，环扎术可能增加早产和胎膜早破风险； 宫颈机能不全患者环扎治疗的安全性和有效性在胎儿具有成活力后没有充分的评估，环扎术限于孕中期胎儿达到成熟前。,McDonalds,Shirodkar法,U型环扎术,宫颈环扎术并发症,无证据支持的早产预防方法,卧床休息； 富含3 脂肪酸或富含蛋白质 的饮食； 口服阿司匹林； 治疗牙周病； 子宫收缩的监测； 筛查遗传性或获得性易 栓症； 筛查宫颈阴道 B 族溶血性链球菌感染。
15、,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会,临床症状和体征,病人需求和意愿,循证医学证据,临床实践,治疗,早产的临床诊断与治疗指南（2014）中华医学会,保胎目的,防止即刻早产,促胎肺成熟,转运孕妇 到有早产儿 抢救条件 的医院,赢得时间,早产治疗的条件,无胎儿畸形 无宫内缺氧 无需要立刻终止妊娠的母儿适应症 胎龄小，出生后存活率低 宫颈扩张4cm。,保胎治疗包括,Multiple Gestations,Nonpharmacologic Management,Antibiotics,Tocolytic Therapy,Progesterone Supplementation,Antena
16、tal Corticosteriods,ACOG指南：早产的管理(2012年),Progesterone Supplementation,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Supplementation,Tocolytic Therapy,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Supplementation,Antibiotics,Tocolytic Therapy,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Supplementation,Nonpharmacologic M
17、anagement,Antibiotics,Tocolytic Therapy,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Supplementation,Multiple Gestations,Nonpharmacologic Management,Antibiotics,Tocolytic Therapy,Antenatal Corticosteriods,Progesterone Supplementation,宫缩抑制剂适应证,由于保胎药物和糖皮质激素的相关风险，预防早产的干预措施的上限是孕龄34周(Level A) ； 不推荐不伴有宫颈改变的规律宫缩
18、患者预防性使用保胎药物、自我监测宫缩、环扎术或麻醉药物来预防早产发生； (ACOG) 对有规律宫缩的孕妇：阴道超声测量 CL20 mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测 CL 变化的结果用药（级）。(中华医学会2014),ACOG指南：早产的管理(2012年),宫缩抑制剂适应证,推荐使用一线宫缩抑制剂(-肾上腺素能受体激动剂、钙离子通道阻滞剂或NSAIDs) 持续应用48小时 (Level A)； (ACOG，中华医学会2014)不推荐使用宫缩抑制剂维持治疗(Level A)； 阿托西班可以维持治疗，但美国尚未推荐） (ACOG) 避免联合使用宫缩抑制剂：因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加
19、不良反应的发生； (中华医学会2014),常用宫缩抑制剂种类,钙通道阻断剂-硝苯吡啶： C类 作用机制：抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌收缩； 用法：口服，英国皇家妇产科 协会(ROCG)指南推荐起始剂量为20mg，然后每次1020mg，每天34次，根据宫缩情况调整，可持续48h； 服药中注意观察血压，防止血压过低。,中华医学会2014,常用宫缩抑制剂种类,前列腺素抑制剂-吲哚美辛： B/D类 非选择性环氧合酶抑制剂，减少花生四烯酸转化为前列腺素； 用法：32周可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少; 禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾
20、病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。,中华医学会2014,常用宫缩抑制剂种类,2 肾上腺素能受体兴奋剂-利托君; FDA批准 与子宫平滑肌细胞膜上的2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制平滑肌收缩; 用法：利托君起始剂量50100g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350g/min，共48h; 副作用：母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等 禁忌证:
21、心脏病、糖尿病控制不满意、甲亢。,中华医学会2014,常用宫缩抑制剂种类,缩宫素受体拮抗剂-阿托西班; 作用机制: 选择性缩宫素受体拮抗剂，竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱; 用法：起始剂量为 6.75 mg 静脉点滴1 min，继之18 mg/h 维持3 h，接着6 mg/h, 持续45h; 副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。,中华医学会2014,硫酸镁,FDA: B类。 推荐应用硫酸镁降低孕32周前活产儿脑瘫的严重程度及风险，应制定统一、具体规范(Level A); 产前子痫和子痫患者、32孕周的早产应用硫酸镁; 加拿大妇产科协会（SOGC）指南
22、推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩（级B）。 禁忌证：肌无力、肾功能衰竭。 注意事项：监测呼吸、膝反射、尿量; 24h总量不超过30g。,ACOG指南 (2012年),多胎妊娠的孕妇早产管理,对多胎妊娠的孕妇，保胎药物有更高的风险，如肺水肿； 预防性使用保胎药物治疗不能降低这些孕妇的早产风险或改善新生儿预后； 多数专家推荐对多胎妊娠先兆早产的患者产前使用糖皮质激素； 同样推荐使用硫酸镁保护胎儿神经。,糖皮质激素治疗,对孕24-34周之间可能在7天内发生早产的孕妇推荐使用单疗程糖皮质激素治疗(Level A); 对于在使用
23、第一疗程糖皮质激素治疗至少7天后如仍有可能在孕34周前早产的孕妇，可考虑再使用一个疗程糖皮质激素(Level B)。目前仍不提倡常规使用双疗程或多疗程的糖皮质激素治疗。 不能完成整个疗程的糖皮质激素治疗时，仍应给予第一次剂量的糖皮质激素。然而，缩短糖皮质激素的使用间隔或增加剂量并未显示对新生儿有更大的益处。,ACOG指南 (2012年),在紧急治疗后是否仍需要用保胎药物维持？,维持使用保胎药物对预防早产及改善新生儿预后是无效的，所以不建议使用。 FDA声明口服特布他林不能用于所有的早产保胎治疗，而注射用特布他林仅用于住院患者，并需要严格监测，时间48-72小时； 硝苯地平的维持治疗相对于安慰剂
24、也没有明显的延长孕龄或改善新生儿预后的作用 阿托西班的维持治疗是唯一与安慰剂相比能延长孕龄的治疗，,ACOG指南 (2012年),抗生素及其他,未破膜先兆早产患者不建议使用抗生素(Level A)； 但对未足月胎膜早破先兆早产患者及B型链球菌携带者建议使用抗生素治疗； 破膜12h未临产者用抗生素，3-5天后仍未临产，无感染证据，可以停用抗生素，进入产程时再用。 卧床休息和水化不能预防早产，不应常规推荐(Level B) 潜在危害：静脉血栓栓塞、骨质脱钙、内分泌失调、其他不良影响如失业。,ACOG指南 (2012年),产时处理与分娩方式,产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理； 分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全； 不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用； 对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治 疗护理条件权衡利弊选择分娩方式; 早产儿出生后适当延长30120 s后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少50%的新生儿脑室内出血。,中华医学会2014,在合适的时机到来之前，不能让宝宝提前来到这个世界,THANK YOU,
