1、powerful，simple，free,powerful，simple，free,早产:规范与思考,李志斌陕西省妇幼保健院,powerful，simple，free,缩 宫 素,发 育 异 常,前列腺素,治疗？,？,营养沟通 糖皮质激素 抗生素 阿托西班 硫酸镁 硝苯地平 吲哚美辛 安宝等,评价,powerful，simple，free,早产的定义和分类 早产的流行病学特征和危害 早产的规范化处理,powerful，simple，free,早产的定义,早产：妊娠满28周至不足37周分娩者。（中国） 早产：妊娠满24周至不足37周分娩者。（美国） 早产临产：妊娠37周出现规律宫缩（每20分钟4
2、次或60分钟8次）同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受度80），伴宫口扩张。（中国）,powerful，simple，free,早产的分类,分为 自发性早产：未破膜自发早产 未足月胎膜早破早产 治疗性早产：妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。,powerful，simple，free,早产的流行病学特征,powerful，simple，free,早产的流行病学特征,powerful，simple，free,早产的危害,早产儿预后与分娩孕周密切相关 分类 2832周（极早早产）:占远期神经系统发病率的50，新生儿死亡率的60 3437周（近足月早产）：早产儿与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异
3、 30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3 ？ 孕周与体重？,powerful，simple，free,早产的具体危害,早产儿的近远期并发症 近期并发症: 呼吸窘迫综合征、脑室内出血、支气管肺发育不全、 早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、 高胆红素血症、低血糖、红细胞减少等远期并发症: 脑瘫、慢性肺部疾病、 感知与运动发展缺陷及学习能力低下等,powerful，simple，free,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 19971998, Shelby County, Tennessee,Mercer B
4、M Obstet Gynecol 2003;101:178 93.,早产的危害,？,powerful，simple，free,早产的规范化处理,早产的高危因素 早产的预测与诊断 早产的治疗,powerful，simple，free,早产的高危因素,(1)早产史； (2)晚期流产史； (3)年龄40岁； (4)患有躯体疾病和妊娠并发症； (5)体重过轻(体重指数18 kgm2 )； (6)无产前保健，经济状况差；,powerful，simple，free,早产的高危因素,(7)吸毒或酗酒者； (8)孕期长期站立，特别是每周站立超过40 h； (9)有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病
5、如梅毒等； (10)多胎妊娠； (11)助孕技术后妊娠； (12)生殖系统发育畸形。 超过50%的早产患者没有明显的危险因素！,powerful，simple，free,早产的预测,早产的预测指标 既往早产的次数及孕周 细菌性阴道病 孕期宫颈长度 宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN）,powerful，simple，free,早产的预测,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度, 超声: 测量宫颈管长度及宫颈内口形态,powerful，simple，free,早产的预测: 宫颈长度,妊娠期宫颈长度正常值 经腹：3.2-5.3cm 经阴道：3.2-4.8cm 经会阴：2.9-
6、3.5cm 宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标 对有先兆早产症状患者应动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义,powerful，simple，free,早产的预测： fFN的测定,powerful，simple，free,早产的预测： fFN的测定,妊娠36周后fFN可以为阳性,powerful，simple，free,早产的预测： fFN的测定,孕24-35周间（定性和定量 50ng/ml ） fFN阳性先兆早产症状 预测早产敏感度50左右 特异度8090 1周内分娩敏感度71，特异度89 fFN阴性先兆早产症状 1周内不分娩的阴性预测值为98 2周内
7、不分娩的阴性预测值为95 fFN的重要临床意义：阴性预测值和近期预测的价值,powerful，simple，free,早产的预测,宫颈长度和 fFN检测联合应用： 有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度 3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性， 则早产风险增加。 fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测 ，24小时内禁止同房,powerful，simple，free,阴道流血或血性分泌物,早产的诊断,规则宫缩不断加强，宫颈口扩张至4cm或胎膜早破 早产不可避免,子宫收缩,临床征象,宫缩间隙10, 趋缩短; 宫缩时间持续20-30”, 趋延长 先兆早产表现,规则宫缩,宫颈口进行性扩张至1
8、cm，宫颈展平80% 早产临产,powerful，simple，free,早产的治疗,治疗目的 非常重要 减少新生儿死亡率及新生儿病率。 使用糖皮质激素可加速胎肺成熟，实现有效的“宫内转运” 对伴发B族溶血性链球菌感染的先兆早产孕妇使用抗生素减少新生儿感染 新生儿科观念,powerful，simple，free,早产的治疗,治疗措施 改善孕妇的营养状况补充叶酸（ A类) 充分的沟通精神治疗 休息、左侧卧位,powerful，simple，free,早产的治疗,治疗措施 促胎肺成熟：产前使用糖皮质激素 抑制宫缩 控制感染 促进胎儿生长发育 宫内转运 未足月胎膜早破（PPROM),powerful
9、，simple，free,孕周决定胎肺成熟度 促胎肺成熟？ 胎肺成熟度 24周前，胎肺发育不健全，肺表面活性物质转移至肺泡表面很少，早产儿存活率极低 2528周，胎肺解剖发育健全，但肺表面活性物质很少，早产儿存活率很低 2832周，肺表面活性物质生成增多，需高水平新生儿科支持，提高早产儿存活率 3234周，肺表面活性物质急剧增加，胎肺接近成熟，早产儿存活率增加 大于34周，胎肺基本成熟，早产儿存活率明显增加,糖皮质激素(B类）的应用,powerful，simple，free,糖皮质激素(B类）的应用,肺泡表面活性物质在胎龄2224周出现，至34周后迅速增加。 产前使用糖皮质激素的作用增加肺泡表
10、面活性物质、肺顺应性和最大肺容量，促进胎肺成熟,减少新生儿脑室出血（IVH）及坏死性小肠结肠炎的发生？。,powerful，simple，free,糖皮质激素的应用,对所有孕24-33+6周间估计7日内有早产风险的患者应使用单疗程糖皮质激素。 对孕32周前的胎膜早破患者推荐使用糖皮质激素。 对孕32-33周之间的PPROM患者如不确定胎肺成熟可使用。 开始使用糖皮质激素24小时后及1周内效果最佳。,powerful，simple，free,推荐对糖尿病孕妇使用糖皮质激素，但需严密监测血糖。 单疗程使用母胎无明显副作用，尚无证据说明多疗程的益处。多疗程仅适于临床试验. 有证据表明倍他米松优于地塞
11、米松。 用法：倍他米松 12mg im qdx2次（间隔24小时）地塞米松 6mg im q12hx4次,糖皮质激素的应用,powerful，simple，free,糖皮质激素的使用,我国早产指南（2007年） 糖皮质激素的适应症：（1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者；（2）孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；(3)妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。 糖皮质激素的禁忌证：临床已有宫内感染证据者。 糖皮质激素的应用方法： 地塞米松 5mg im q12h X2日或倍他米松12mg，im qd X2日， 羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次（适用于妊娠合并糖尿病患者） 多胎妊娠则适用地塞米松
12、5mg im q8h X 2d，或倍他米松 12mg im q18h X 3次 不推荐产前反复、 多疗程应用 ？,早产的临床诊断与治疗推荐指南 ( 草案 ) 中华妇产科杂志 2 0 0 7，42（7）498-500,powerful，simple，free,宫缩抑制剂使用 指征和副作用,1.硫酸镁； 2.2受体激动剂； 3.催产素受体拮抗剂； 4.钙通道阻滞剂； 5.前列腺素合成酶抑制剂；,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-硫酸镁（B类）有？,目前临床广泛应用于抑制子宫收缩的传统药物 拮抗钙离子，作用于子宫平滑肌细胞，松弛子宫平滑肌,抑制宫缩。 扩张血管:改善肾血流，增加尿
13、量，改善胎盘缺氧，提高胎儿存活率以及孕妇和胎儿血红蛋白对氧亲和力。 保护脑细胞？,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-硫酸镁,硫酸镁用法： 硫酸镁的首次负荷剂量为4-6g，半小时内静脉滴入，此后以1-2gh的速度静脉点滴维持。 宫缩抑制后继续维持4-6h后可逐渐减量，宫缩消失后继续点滴12h停药。 用药时应监测呼吸、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度，血镁治疗有效浓度为1.7-3.0mmolL。,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-硫酸镁,副作用： 孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、 心跳停止、水肿胎儿：无负
14、荷试验(NST)无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少 新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低 、腹胀禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史,powerful，simple，free,硫酸镁监测指标,呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度血镁浓度1.52.5 mmolL可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止准备10葡萄糖酸钙10 ml用于解毒备用,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）有？,2受体激动剂（B类） 作用机理 选择性刺激子宫平滑肌2肾上腺素能受体 降低细胞内钙离子浓度,powerf
15、ul，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,临床应用优势 选择性作用于子宫平滑肌2受体，抑制子宫平滑肌收缩频率与强度; 显效时间快，有效延长妊娠天数，减少宫缩复发，提高分娩孕周; FDA批准和ACOG推荐的预防早产的药物 .,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,安宝用法 平衡液500ml+安宝100mg（2支）静滴 起始剂量5滴/min (0.05mg/min) 每10min增加5滴直至宫缩被抑制 最大量35滴/min（0.35mg/min） 维持静点到宫缩完全停止后继续维持12-18小时以上 逐渐减量后改安宝口服片剂,powerful，
16、simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,安宝片剂维持治疗的用法 结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片), 最初24h内Q2h服用,即12片/日 此后1020mg(1-2片)，Q4h6h,即8-12片/日维持，维持710天 根据孕妇个体差异酌情服用，以抑制宫缩为治疗目标,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,用药期间的监护 用药最初4-8小时心电监护，若心率稳定可改为定时监测各项生命体征 注意宫缩情况 用药前需做糖尿病筛查；妊娠期糖尿病者酌情应用安宝；注意监测血糖；必要时联合应用胰岛素 血钾：需要监测血钾，必要时补钾 长期应用者：肝功能监测
17、,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,注意事项 母体心率反映了血中的药物浓度，可以用母体的心律评价临床剂量是否足够，如果母亲的心率没有达到一定水平，说明血浆的药物浓度没有达到治疗浓度。 心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制。 一般患者在静脉应用后12小时心血管反应可耐受。 一般患者心率在100120次分钟范围内，宫缩会得到很好的抑制。孕妇和胎儿心率加快-评价安宝疗效的指标之一,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-盐酸利托君（安宝）,英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期间： 每15分钟监测脉搏和血压，心率不超过140次/
18、分 每4小时监测血糖 每24小时检测电解质和肾功能 严格记录出入量：输液量2500ml/d 注意肺部听诊,powerful，simple，free,安宝禁忌症,绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速,powerful，simple，free,安宝副作用,孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血,power
19、ful，simple，free,宫缩抑制剂-阿托西班(Atosiban,依宝),催产素受体拮抗剂：为一合成多肽，是子宫蜕膜、胎膜上催产素受体的环状肽催产素竞争性拮抗剂，可抑制催产素诱发的宫缩。 适应症：用于18岁以上，孕龄2433周，胎儿心率正常的孕妇，在其规则性宫缩达每30分钟4次以上，每次持续至少30秒，并伴宫口扩张13cm（初产妇03cm）、宫颈消失50%以上的时候，推迟其即将出现的早产。,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-阿托西班(Atosiban,依宝),用法用量： 初始剂量为6.75mg，紧接着用本品300g/分钟持续3小时大剂量输注；然后以本品100g/分钟低
20、剂量输注，最多达45小时,持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。 治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。 疗效评价：本品的疗效不如2激动剂组，但耐受性优于2激动剂。,powerful，simple，free,“梯形”应用方法,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-硝苯地平（心痛定）,钙通道阻滞剂：阻止钙离子跨膜内流(C类) 。 用法：首次负荷量：30 mg口服或10 mg口服，20 min/1次 连续4次。90 min后改为1020 mg46 h口服，应用不超过3d。 一般不作为首选 用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,
21、powerful，simple，free,宫缩抑制剂-硝苯地平（心痛定）,副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢，故使用时应注意监测血压变化。 禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病 有报道显示，联合应用硝苯地平和硫酸镁作为宫缩抑制剂有潜在的危险，硝苯地平可能增加镁的毒性。,powerful，simple，free,宫缩抑制剂-吲哚美辛（消炎痛）,前列腺素合成酶抑制剂(BD类） ： 降低前列腺素合成，阻断前列腺素对靶器官作用。 用法：150300 mgd首次负荷量为100200 mg，直肠给药，吸收快或50mg 口服，8小时1次，24小时后25mg46 h,powerful，simple，f
22、ree,宫缩抑制剂-吲哚美辛（消炎痛）,副作用：胎儿动脉导管早闭，羊水量减少，坏死性肠炎，颅内出血以及一些与长期使用有关的副作用，如肝炎、肾衰、消化道出血。 限于妊娠32周前短期内应用 一般不作为首选用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书,powerful，simple，free,宫缩抑制剂,目前尚无明确的“一线”宫缩抑制剂 各类宫缩抑制剂药物均对孕妇有一定副作用，个别有严重副作用，钙通道阻滞剂母婴安全性较好 应谨慎联用宫缩抑制剂,ACOG Practice Bulletin No.43 Management of Preterm Labor O & G 2003,powerful，si
23、mple，free,抗生素 ？,对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。 抗生素是一种子宫收缩抑制药物 对胎膜完整的先兆早产患者在产时使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染不使用抗生素来延长孕周 对胎膜早破的先兆早产患者使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月的早产儿的近期并发症,powerful，simple，free,早产诊治中的特殊问题: 未足月胎膜早破（PPROM),34周: 终止妊娠，积极引产,推荐预防性使用抗生素阻断B族链球菌感染 32-33周: 除非胎儿肺成熟，否则期待疗法,预防性抗生素阻断B族链球菌感染 使用糖皮质
24、激素？未达成一致意见，部分专家推荐使用 如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周 24-31周: 期待疗法,预防性抗生素阻断B族链球菌感染,单疗程糖皮质激素 使用宫缩抑制剂 如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周 24周 提供咨询,期待疗法或者引产 不建议预防性抗生素阻断B族链球菌感染 不建议使用糖皮质激素 抗生素延长孕周？没有足够的证据支持,ACOG Practice Bulletin No. 80（2007） Premature Rupture of Membranes,powerful，simple，free,早产诊治中的特殊问题: 未足月胎膜早破（PPROM),早产胎膜早破的处理： 药物治疗
25、前需要作阴道细菌培养 抗生素作用肯定。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用头孢类抗生素。 糖皮质激素临床上无明显宫内感染征象即可应用，方法和剂量同早产。 宫缩抑制剂：如无宫缩不必应用，如有宫缩而妊娠 34周不需常规保胎，顺其自然,早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案).中华妇产科杂志 2 0 0 7,42(7):498-500,powerful，simple，free,早产诊治中的特殊问题: 未足月胎膜早破（PPROM),宫内感染的临床诊断指标 (有以下3项或3项以上者即可诊断)： (1)体温升高38； (2)脉搏110次； (3)胎心率160次或120次； (4)血白细胞升高达15X109L或有核左移； (5)C反应蛋白水平上升； (6)羊水有异味； (7)子宫有压痛； 若有宫内感染发生，需尽快终止妊娠！,powerful，simple，free,加强产前保健 加强高危妊娠管理 预防胎膜早破处理宫颈内口机能不全(妊娠14-18W行宫颈内口环扎术),早产的预防,powerful，simple，free,缩 宫 素,发 育 异 常,前列腺素,治疗？,？,营养沟通 糖皮质激素 抗生素 阿托西班 硫酸镁 硝苯地平 吲哚美辛 安宝等,评价,powerful，simple，free,
