1、无乳链球菌感染致新生儿化脓性脑膜炎,深圳市人民医院 新生儿科 2015年2月11日,病史,1.患儿 女,17天,主因“反应差、拒奶半天”于2014年12月28日 04:00入院,2.患儿系G1P1，胎龄37+5周，因“重度子痫前期”在我院剖宫产出生，出生体重3300g，羊水、胎膜、胎盘、脐带未见异常，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均10分。患儿生后呼吸平顺，一般情况好，吃奶好，混合喂养，约70-80ml/次，3小时1次。生后1周有皮肤黄染，无进行性加重。半天前患儿出现反应差，拒奶，伴发热（未测体温），呼吸稍促，全身皮肤黄染较前加重，无发绀，无呻吟、口吐泡沫，无咳嗽、流涕，无呕吐、腹胀、
2、腹泻，无尖叫，无烦躁、抽搐等症，患儿起病以来精神反应差，拒奶，大小便正常。,入院查体：T：37.7 P：166次/分 R：50次/分 BP：70/52mmHg，神志模糊，反应差，前囟平软，张力不高，全身皮肤中度黄染，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率166次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下2.5cm，质中，脾肋下未及肿大，四肢肌张力稍高，原始反射部分引出。,入院诊断,初步诊断： 1.反应差查因：败血症？ 颅内感染？ 2.新生儿感染性肺炎 3.病理性黄疸,美罗培南+青霉素抗感染，输丙球、血浆、补液等治疗。,入院后4小时（28/12,8:30），患儿易激惹，稍烦躁，双眼凝视。T:
3、38.1，P：200次/分 R：62次/分 BP：98/62mmHg，精神萎靡，反应差，肢端凉，毛细血管充盈时间3秒，前囟饱满，张力高,予生理盐水扩容、速尿利尿、甘露醇脱水，青霉素20万/kg.次，q8h，美罗平南40mg/kg.次，q8h，地塞米松（0.3mg/kg.d*2天，0.6mg/kg.d*3天）减轻炎症反应。,实验室检查,血液常规:白细胞计数 3.51X109/L，中性粒细胞比值 65.80%，中性粒细胞绝对值 2.31 X109/L，降钙素原128.22ng/ml，CRP 65.00mg/L，肾功能未见异常，肝功能:肝酶及白蛋白未见异常，总胆红素294.9umol/L，间胆升高为
4、主，TORCH:巨细胞病毒IgG抗体 119.00U/ml，余项阴性。,胸片示心肺膈未见明显异常。头颅CT示：符合新生儿颅脑CT表现，脑白质髓鞘化欠佳。床边头颅B超提示：双侧侧脑室中度扩大，双侧侧脑室旁白质片状轻度回声增强。一般细菌培养、支原体、衣原体培养未见异常。,脑脊液常规与生化:氯 105.8mmol/L，葡萄糖 0.91 mmol/L，蛋白 3.171g/L，颜色 黄色，透明度 微浊，球蛋白定性(+)灰白色云雾状，细胞总数 2283.00/ul，有核细胞计数 1283.00/ul，体液红细胞计数1000.00，细胞分类_多核型 58.00，细胞分类_单核型 42.00。,入院后48小时
5、复查(D3)：肝功能示肝酶及白蛋白未见异常，血总胆红素 184.6umol/L，直接胆红素 18.06umol/L，血液常规:白细胞计数 26.29X109/L，血红蛋白浓度 111g/L，中性粒细胞比值 55.60%，降钙素原45.98ng/ml，CRP 100.95mg/L, 患儿临床表现好转：心率下降至正常，肢端转暖，神智清，无明显激惹，考虑目前抗感染治疗有效，患儿病情稍好转，予少量奶试喂。,1/1（D5） 外周血细胞形态示中性粒细胞有核左移现象； B族链球菌核酸测定弱阳性 血培养为革兰阳性球菌，为无乳链球菌，敏试验示青霉素敏感。停美罗平南，青霉素20万/kg.次，q8h。 头颅MRI平
6、扫符合新生儿脑损伤改变，脑白质T2WI信号普遍增高。 2/1(D6)脑脊液培养阴性。,11/1脑脊液常规与生化，氯 123.9 mmol/L，葡萄糖 1.47mmol/L，蛋白 1.560g/L，颜色 黄色，透明度 微浊，球蛋白定性 (+)灰白色云雾状，细胞总数 1352.00/ul，有核细胞计数 352.00/ul，体液红细胞计数，细胞分类_多核型 58.80，细胞分类_单核型 41.20，考虑有核细胞计数较前增加，单用青霉素疗效不佳， 12/1（D16）经家属同意后加万古霉素（首剂15mg/kg，10mg/kg.次，q8h）联合抗感染治疗,听性脑干反应未见异常。 复查血培养阴性。 脑脊液培
7、养阴性。 监测血压、血氧、血糖、肾功能、电解质、血气分析、心肺功能五项未见明显异常。,出院诊断：,无乳链球菌败血症 新生儿化脓性脑膜炎 新生儿脑损伤 新生儿感染性肺炎 病理性黄疸 新生儿贫血,新生儿化脓性脑膜炎,指出生后4周内化脓菌引起的脑膜炎症。 一般新生儿败血症中25%会并发化脓性脑膜炎。 发生率：占活产儿0.2-1，早产儿可高达3。 特点：临床表现很不典型，颅内压增高征出现较晚，常缺乏脑膜刺激征，常并发脑室膜炎，大肠埃希菌等G-杆菌尤其难以肃清，早期诊断困难。 多年来病死率下降远不如其他年龄组那样显著。 怀疑败血症，常规行脑脊液检查。,病原菌,GBS 大肠埃希菌 李斯特菌 克雷伯肠杆菌
8、沙门菌 变形杆菌 葡萄球菌 不动杆菌 肺炎链球菌 其他,感染途径,出生前感染 极罕见 出生时感染 出生后感染 医源性感染 有些水生菌可在含微量硫、磷的蒸馏水中繁殖，如雾化器、吸痰器、呼吸机、暖箱内的水槽等被污染，可引起新生儿室脑膜炎的流行。国外报道的G-脑膜败血性黄杆菌，病死率可高达69.5%，国内报道的有铜绿假单胞菌，此外水生菌还有沙雷菌等。,临床表现,一般表现 反应低下，精神、面色欠佳，哭声微弱，吮乳减少，体温异常，与败血症相似，但常常更重，发展更快。 特殊表现 神志异常（嗜睡 50%-90%），眼部异常，颅内压增高征（晚期表现），惊厥（30%-50%），败血症的较特殊表现（黄疸、肝大、瘀
9、点、腹胀、休克等，李斯特菌脑膜炎-红色粟粒样小丘疹）,并发症,脑室膜炎 硬脑膜下积液,诊断,病史，症状，体征 脑脊液检查 血培养 颅骨透照检查 脑影像学检查：B超，CT，MRI,治疗-抗菌治疗,尽早，大剂量，易进入脑脊液，首次剂量加倍，静脉推入或快速滴入。 G-：至少3W；G+：至少2W。 乳幼儿化脓性脑膜炎，首选头孢曲松。 病原不明的脑膜炎：现多采用头孢呋辛（西力欣）或头孢噻肟加耐酶青霉素；不能除外铜绿假单胞菌时加用复达欣。,病原明确的脑膜炎：参考药敏结合临床用药。 氨苄西林对李斯特菌、肠球菌（上述两种对所有头孢均不敏感）、奇异变形杆菌，50%的大肠埃希菌、敏感的葡萄球菌，GBS，肺炎链球菌
10、等菌有效，但对克雷伯菌、铜绿假单胞菌、产青霉素酶的葡萄球菌等均耐药 耐氨苄西林的G-杆菌 首选头孢噻肟 铜绿 首选头孢他啶，次选头孢哌酮 GBS 首选氨苄西林或青霉素 葡萄球菌 大多对青霉素不敏感，可用耐酶青霉素或万古霉素或头孢呋辛 脆弱类杆菌 首选甲硝唑 李斯特菌 首选氨苄西林加3代头孢 支原体脑膜炎 首选红霉素类,脑室膜炎 脑膜炎如用药正确但疗效不佳或脑脊液培养阴性但仍有未明原因的发热时，常由于并发脑室膜炎，可达65%-90%。 现在主张全身静脉用药，避免脑室内注射抗生素。,其他治疗 支持疗法，多次输新鲜血浆或血，IVIG等免疫疗法。 早期严格限制输液量（70%的维持量） 对于非低血糖、低血钙、低血钠所致惊厥，可用苯巴比妥钠。 前囟隆起颅内压增高明显可用甘露醇 硬脑膜下积液 可反复穿刺放液，2W后量仍多应手术引流。 糖皮质激素 争论,
