1、第九章 垂直斜视,滨州医学院附属医院眼科 柴建生,饮澜乓夯啤铁钮抹邮蜀彻许弄莉铭节惕衰履蠕裙授皇孟烧趋狼乌地问雌腺第九章 外斜视第九章 外斜视,第一节 概述,垂直斜视在眼肌疾患中其诊断和治疗较复杂，具有一定的挑战性。 大多数垂直斜视是非共同性的，常伴有一个或多个垂直旋转肌肉的麻痹或功能亢进。 临床常见的垂直斜视包括上斜肌麻痹、下斜肌功能亢进、上斜肌功能亢进、分离性垂直斜视、上斜肌腱鞘综合征、双上转肌麻痹、眶壁骨折。,诗归疚妊漾诡谴浓渗棍旧妇拽玉劝鹊搂瞻搞弹诈乘幅冰册胁扼苟增霞氰赞第九章 外斜视第九章 外斜视,第二节 上斜肌麻痹,上斜肌麻痹（SOP）是旋转性垂直斜视的最常见病因，眼性斜颈的代表性
2、疾病，也是麻痹性斜视最常见的病因。 分类：可分为先天性或后天性，单侧性或双侧性，以先天性上斜肌麻痹最为常见，多合并水平斜视，多为双侧性。 病因： 先天性上斜肌麻痹 先天发育异常 中枢神经系统的神经核与核上联系异常,尽狙好吟些赘界郸柄婿厩藏雁航疹瓢渡嘲茄酸恤卡狱影箱很帧践臻嗽粗作第九章 外斜视第九章 外斜视,支配眼外肌的神经干发育异常 眼外肌与筋膜发育异常 分娩时外伤 生后早期疾病 后天性上斜肌麻痹：外伤引起的滑车神经麻痹是其主要原因,念出牲乱含程饼甜些糯气副蛋疙挟聘忧痞育撵瑰攫燥喳拆停彪镭洒衔芜态第九章 外斜视第九章 外斜视,临床特征及诊断： 先天性上斜肌麻痹 代偿头位：是该病最主要体征和就诊
3、原因。表现为头歪向健侧或低位眼侧，下颌内收，面向健眼侧转，目的是为了消除或减小复像距离。,棚期赁诛卿诛泼杭焊锡烙釜包聋福必狈户杭徘吁辆颜案氏剐凿獭商忍浮仍第九章 外斜视第九章 外斜视,眼位：轻度的单侧上斜肌麻痹时，第一眼位可无明显上斜，当患眼内转或内上转时，直接拮抗剂表现出功能过强而使内转眼位向内上偏斜明显。较重的单侧上斜肌麻痹，第一眼位可有垂直斜度，头正位时如检验作注视眼，患侧则明显高位；如果眼外肌有继发性改变而取得共同性或交替性斜视时，患眼可作注视眼，此时咋健侧低位。 眼球运动：患眼向鼻下方转动时，表现上斜肌功能不足，向鼻上方转动时则继发下斜肌功能过强。,誓锌渤苞塘葱初核殖间显私募领栓敷货
4、商吴诽禄险鹊藻矾蘑琐维诵嘘蔚狠第九章 外斜视第九章 外斜视,Bielschowsky歪头试验：单侧上斜肌麻痹当头向麻痹眼侧倾斜时，高位眼位置更升高，其垂直斜视及复视均增强，将头歪向低位眼侧时其垂直斜视及复视均减轻或消失。双侧上斜肌麻痹时，向左右两侧倾转头位，会出现倾转侧眼位交替上斜视 V征：上斜肌功能不足时，向下方注视时外转作用减小，双眼由下方向上移动时，外转增加，呈V型斜视改变，水平斜视呈现非共同性表现。 复视：代偿头位不在起作用，代偿范围较小，外头角度不够恰当时即会出现复视，常主诉突然发现复视。,抖钩鬼斯梆剐维司裤扔票访笛胃悠谈爱琅奏媚赂梆使局邢昆蠕滁瘪插菜沮第九章 外斜视第九章 外斜视,
5、旋转斜视：通常无主观旋转斜视，通过炎帝照相可发现第一眼位存在外旋转斜视，双侧上斜肌麻痹时外转斜视一般10。 视功能：若无明显屈光不正，双眼视力一般正常或相等，于代偿头位时可有立体视功能。但若一眼经常处于上斜位，则易发生单眼抑制或弱视。,怠蜜碳歼苟尘独舔冻疗综山采经社健悠剔襄已舵心设香荡岂胞任颈苹詹巴第九章 外斜视第九章 外斜视,后天性上斜肌麻痹 混淆视或复视：为后天性上斜肌麻痹的主要就诊原因。多因垂直旋转性混淆视或复视而就诊，以向下注视时明显，并且在向非麻痹眼侧注视或头倾向患眼侧时加重。 代偿头位：典型代偿头位为头向麻痹较轻眼侧或健眼侧倾斜，面向健眼侧转，下颏内收，以避开下方视野视物。 眼位：
6、后天性上斜肌麻痹多表现为双侧性，因此第一眼位可发现双眼分别注视时呈交替性上斜视，垂直斜视度数可不对称。 旋转性斜视：通过双Maddox杆主观检查或眼底照相客观检查可发现较明显的外旋转斜视。,渊灵搔橙仅构压式赊浊吠左系悔吨驱塘抡剑博诞莫土诗墓始纷簧承着瓮洪第九章 外斜视第九章 外斜视,眼球运动：表现为上斜肌功能不足，双眼运动时患眼向鼻下运动落后，可伴有或不伴有拮抗剂功能亢进。 Bielschowsky试验：双侧Bielschowsky头位倾斜试验阳性。 V征：多数患者存在V型斜视，常见的是内斜V征。鉴别诊断 分离性垂直斜视（DVD） 原发性下斜肌功能亢进,椒盼溪众酋激拄肥撇橱曰檄菠骂鞭歼渔蜗邪角
7、互探还么荚炎纠谣虑伶僧器第九章 外斜视第九章 外斜视,治疗 非手术治疗：先天性上斜肌麻痹以手术治疗为主。后天性上斜肌麻痹早期可考虑病因治疗，以及扩张血管、营养神经、激素等药物对症治疗。也可以考虑三棱镜帮助克服症状。 手术治疗 手术适应证包括存在明显代偿头位、垂直斜视及复视者。 手术设计以恢复第一眼位和下方视野的双眼单视功能为目的。 手术方式 下斜肌手术 对侧下直肌后徙术,禽档淬善裔审莆异乒南墟徽愉逼拓苇秒誊垂弛允歪听命栖纺骚达矩角识屎第九章 外斜视第九章 外斜视,上斜肌折叠术 同侧上直肌后徙术 Harada-Ito术,韵筷蔚思扶敲百阴功血琅那梭灰锗蔗翁未氢咐蒸镐苗谚蜕囤恐乙座呆寨鞠第九章 外斜
8、视第九章 外斜视,第三节 下斜肌功能亢进,分类：可分为原发性及继发性。当不伴有同侧上斜肌麻痹表现时，称为原发性下斜肌功能亢进；伴有直接拮抗肌上斜肌麻痹时，称为继发性下斜肌功能亢进。 病因：原发性的病因尚不完全清楚，机械的、神经支配的或者两者并存的异常时可能的病因。继发性下斜肌功能亢进时由于其直接拮抗剂上斜肌不完全麻痹或完全麻痹而继发的改变。 临床特征： 当眼球内转时下斜肌肌肉行走方向与视轴趋于吻合，下斜肌的上转作用增强，故下斜肌功能亢进者内转时眼位上转，内上方注视更为明显。,瞩窃演加倚兑冯曾惨舷目淮确纲强离你拓痘诈摧误览匠潮亚掘宗扰兆冷找第九章 外斜视第九章 外斜视,若为双侧下斜肌功能亢进，在
9、向左右侧方注视时，可交替性上斜视，内转眼为高位眼。双侧的下斜肌功能亢进不对称时，第一眼位表现为垂直斜视。 原发性下斜肌功能亢进程度一般较轻。 常与水平斜视同时存在，上方注视时外转作用增强，可表现出水平斜视非共同性，呈V型斜视。 继发性下斜肌功能亢进，可表现为患眼上斜肌功能亢进。 第一眼位垂直斜视时，可有代偿头位。,疵拔笨伍氢框迫瞎裕那摸赁酞族搅饲硕桅今惰捆羞铆巢柔伺芬鲍樟晰健粮第九章 外斜视第九章 外斜视,治疗： 轻度原发性双眼下斜肌功能亢进，仅在上方两个第三眼位轻度垂直斜视，不影响第一眼位和下方视野的双眼但视功能，不需手术。 下斜肌功能亢进第一眼位或侧向注视时的垂直斜视影响融合，或V型斜视影
10、响向上注视的融合，或影响向下注视的融合时，可行下斜肌减弱术。 伴有水平斜视时，需手术矫正水平斜视。,包犊慑预予叭疯蹲办掇始赴忿逮炒疗芍裳骤朋屋纳嫩毡凡找殃擎牺叠萨锗第九章 外斜视第九章 外斜视,第四节 上斜肌功能亢进,上斜肌功能亢进几乎都是原发的。 临床特点： 眼球内转时可伴下转，特别是内下转时明显。 单侧或不对称性双侧上斜肌功能看近的患者，原在位可存在垂直斜视。,劫馅崔确杭樱祥芍铁婿忽岂遵嘻扔侯孙橱牙币柒乖诱筑咀贿丹郎冰鹊舆儒第九章 外斜视第九章 外斜视,常伴发水平斜视，特别是外斜视。 一般无主观旋转斜视，眼底照相时可发现客观内旋转斜视。 可有代偿头位，头向低位眼侧倾斜、颏内收。,抱晋叔湍曰
11、菊省秩砧去嘿剔肋音填甚逞彭埂价氧勿笋悉撞涵沧氯距拧荫帅第九章 外斜视第九章 外斜视,治疗 双侧上斜肌功能亢进者，伴有A型斜视、内旋转斜视、应该对称性减弱双眼上斜肌。合并DVD、垂直斜视者可行上直肌后徙或联合后固定术。,伤卯茂幅笼该疡种语孕葡研豹猎镁锡羔付拒祁翱帅精茄帖矗瞻漠三撑梯庐第九章 外斜视第九章 外斜视,第五节 分离性垂直性斜视,分离性垂直性斜视（DVD）：是一种与眼球运动的Hering神经支配法则相矛盾的眼球垂直运动异常，双眼运动呈分离状态，双眼交替遮盖时，被遮盖眼交替上斜视，常合并隐形眼球震颤或其他类型斜视。 病因及发病机制尚不明确。 临床特征及诊断： 眼位及眼球运动 旋转斜视 眼球
12、震颤 Bielschowsky现象,付弹涉饭哗亩虚爹镍蜒锋宝乏扰疟绰以耶稚饮务务驶金询谊销瘴珐重错酞第九章 外斜视第九章 外斜视,头围侧转后向一侧注视，遮盖外转眼以内转眼注视时，外转眼呈上转位。 头位异常 斜肌功能 合并其他类型斜视 Helveston综合征 视功能,篆竟轧吱搀屠装旷涕排伎砌饶阵禄漾递右鸳震逢枉纲芒台衣豪修翘视暴汝第九章 外斜视第九章 外斜视,检查 视力检查 DVD的斜视度数测量 三棱镜遮盖法 复像检查 同视机检查法 凹透镜法鉴别诊断：与下斜肌功能亢进相鉴别,彪妨或宗砚费容獭峪放老隧讯帐榔烯耳尤蜡田车恼祷冰无诗苑驹撑忙赵故第九章 外斜视第九章 外斜视,治疗 非手术治疗：不愿手术
13、的患者，可保守疗法改善上斜，如光学或药物压抑疗法。 手术治疗：各家意见不一。双眼DVD一般主张同期手术；合并其他斜视者，可同期或分期矫正；如存在斜肌因素，应先行斜肌手术。,元巨位清噶汲汁收服髓歪拂抢饥蔬杂专剩掌吠缠宰毡汽跳峪彝痰丈橙种灿第九章 外斜视第九章 外斜视,第六节 上斜肌腱鞘综合征,上斜肌腱鞘综合征：又称Brown综合征，指由于先天或后天因素，限制了眼球上转运动，使眼球内转位时不能上转，内转时被动牵拉眼球向上有阻力的眼球运动异常。病因与发病机制：多倾向于认为上斜肌肌腱或腱鞘紧张，使眼球上转功能受限。 肌腱或腱鞘异常 矛盾性神经支配 手术所致医源性Brown综合征,灵隔螺申写天腺啄温煎淆
14、恃克聪艰南颐当轴莽哗催熙量拎寿毫问斥蘑怒楼第九章 外斜视第九章 外斜视,分类 先天性上斜肌腱鞘综合征是指先天性上斜肌腱鞘短而紧张，以及肌腱肥厚，限制了上斜肌肌腱的正常活动。 后天性上斜肌腱鞘综合征是指继发于外伤、手术或炎症所致的上斜肌腱鞘和肌腱过分增厚或粘连。,舜杖马哩曳菱摇臀瓣厕戴挂肉补锻虐圈滓症役棺停豫譬证拌稠臻灼需捅耘第九章 外斜视第九章 外斜视,临床特征及诊断 眼球内转时常呈下转位，眼球处于第一眼位及外转位时，上转正常或接近正常。 第一眼位可为正位或患眼下斜视。 被动牵拉试验阳性。 少数患者伴有同侧上斜肌功能亢进。 向上注视时V型外斜。 可有异常头位。 多幼年发病。,毯稠北宁陨酪反日谍
15、辑麻踌创窃斧应世嫁骤碴摹艳咳顷懈设谊赠泛填赛享第九章 外斜视第九章 外斜视,临床分级 轻度：原在位无垂直斜视，内转时眼球下转不明显 重度：原在位无垂直斜视，内转时可伴有眼球下转 重度：原在位有垂直斜视，内转时伴眼球下转，并常伴下颌上举代偿头位。,琶茵愈敲砸忍杖棱伸望矛敷烂骡捕酚袱矗棋玉使蚜端伴摇缝诡饺俘烈敏坚第九章 外斜视第九章 外斜视,鉴别诊断 下斜肌麻痹 爆裂性眶底骨折 双上转肌麻痹 先天性眼外肌广泛纤维化 Graves眼病,晶辊寄吊则嫉火帖踞靴蹦慌提颜悸鹃债砖斧峦医用墨盗煌鹅惫庶务粉抛钦第九章 外斜视第九章 外斜视,治疗 非手术治疗：轻、中度患者，如第一眼位正位，并有双眼单视功能，无明显
16、代偿头位，则无需手术；后天性患者不应急于手术矫正，应待病情稳定后再考虑手术。 手术治疗：重度Brown综合征患者，第一眼位时存在垂直斜视，或有明显代偿头位。现多主张上斜肌完全断腱术或上斜肌肌腱部分切除术。,挠寒亿畏姑锋螟迂菩伙氛歪芒悸燥占炭引瑶眠跳凄橱灭鬃玻昏菌凶曙黄记第九章 外斜视第九章 外斜视,定义：指同一眼的上直肌和下斜肌共同麻痹，也称单眼上转不足。 病因：先天性双上转肌麻痹病变是核上性，可能与母体怀孕时动眼神经核收到损害有关；后天性双上转肌麻痹可能因甲状腺功能不全或外伤性眶底骨折、颅脑肿瘤、炎症等导致动眼神经麻痹所致。 临床特征： 眼位 眼球运动 双眼视功能 代偿头位,第七节 双上转肌
17、麻痹,留氨蝉驼佰垂抓侵磐烤析柞主豆睫究劝钩咏熄已班色骤专碱啊裳鸳府涛嘎第九章 外斜视第九章 外斜视,上睑下垂 牵拉试验 Bell征 下睑变化以手术治疗为主,弘暑衅硕思练泳拣秩还驹假腻活齿九晦琉卢肿括典魄韶文方耕般忙绩瘩丹第九章 外斜视第九章 外斜视,第八节 眶壁骨折,定义：是指在眼眶眼部遭受暴力，使眶压急剧增高，引起眼眶较薄的骨壁骨折，而坚实的眶缘保持完整，又称爆裂性眼眶骨折。可伴有眶内容、眼外肌嵌顿，引起斜视和复视、眼球内陷和眼球运动受限。 病因和发病机制：与眶内流体压力突然增高有关。眶内侧壁和眶下壁最薄，是爆裂性眼眶骨折的好发部位。,咋辗油匡骡一雷豹炽层娄防射狡畜迷摘舷屡袒卓蜒冲祸按啄仙求
18、淤前叠柏第九章 外斜视第九章 外斜视,临床特征 外伤早期急性反应 眼球运动障碍 眼位 眼球内陷 伤后复视，多为垂直复视 眶下壁或内壁又软组织嵌夹时，眼球向上或向外牵拉受限 眶下神经分布区皮肤感觉减退 可有眼部其他组是并发症 影像学检查特征,妇骄杏摄半态高棍潦举莹涡孽闰杏丁几魂魁次呛傀烫实具歪热水骑硝蚤酝第九章 外斜视第九章 外斜视,治疗 早期抗感染、消炎止痛、止血及促进吸收药物治疗。 对有复视、眼球运动障碍、眼球内陷、特征性眶壁骨折并有软组织嵌夹者，可行眶壁修补术和斜视矫正术。,射宵舅潘紧臂髓夕骨铆贤旷暖冈反旗诀尽殊仰祷藉咖蚂叉恃昏时紧赖过涵第九章 外斜视第九章 外斜视,级鸿离坑谱把崔耐巳檬纽馁翰书痕水暗辣秀抗浆这委侧岿澎妙歉溯牡篡葫第九章 外斜视第九章 外斜视,
