1、,发 热,第六章,（fever）,临床护理学教研室,正常成人体温相对恒定在37左右；一昼夜上下波动不超过1； 极端气温（严寒或酷暑）中，体温的变化也 不超过0.6,概述,高级中枢：视前区下丘脑前部（preoptic anterior hypothalamus, POAH）,次级中枢：延髓、脊髓,体 温 调 节 中 枢,调定点（set point，SP）：机体根据一个设定的温度值对产热和散热过程进行调节，使体温相对稳定在设定的温度值，这个温度值称为调定点。,POAH,T37,体温正常,散热 产热,产热 散热,调定点,37,T37,概 念,由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高。
2、(超过正常值0.5) 。,发热(Fever) :,体温调节中枢损伤,散热障碍,产热器官功能异常,皮肤鱼鳞病和中暑,甲亢,体温调节障碍,被动性体温升高,体温调定点,过热(hyperthermia),发热和过热的比较,发 热,过 热,病因,有致热原,无致热原,发病机制,调定点上移,调定点无变化,防治原则,针对致热原,物理降温,体温升高,调节性体温升高,被动性体温升高,体温持续于3940左右，可保持数日或数周 24h波动范围不超过1见于伤寒、大叶性肺炎,稽留热 (continued fever),回归热（recurrent fever）,体温骤然升高至39以 上，持续数天后又骤然下降至正常水平； 高
3、热期与无热期各持续若干天，即规律性相互交替； 见于何杰金氏病。,病因和发病机制,第一节,发热激活物作用于产内生致热原细胞，使其产生和释放内生致热原(endogenous pyrogen,EP），EP作用于下丘脑体温调节中枢，在中枢介质的作用下，使调定点上移，引起机体产热增加和散热减少，从而引起体温升高。,发热激活物,产EP细胞,EPs,体温调定点上移,产热 散热,体温升高,下丘脑,一、发热激活物,能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质。,外致热原,体内产物,细菌,病毒,真菌,螺旋体,疟原虫,抗原抗体复合物,类固醇,葡萄球菌,链球菌,白喉杆菌,致热成分：全菌体，外毒素,可溶性外菌素 致
4、热外毒素 白喉毒素,(1)革兰氏阳性细菌,(2)革兰氏阴性细菌,大肠杆菌,淋球菌,致热成分：内毒素 (endotoxin,ET)主要成分为脂多糖(LPS),O-特异侧链 核心多糖 脂 质A (Lipid A): 致热性和毒性的主要成分,脂多糖（lipopolysaccharide）,(3)分枝杆菌 （结核杆菌）,全菌体及细胞壁中所含的肽聚糖、多糖和蛋白质,致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素,流感病毒,SARS,severe acute respiratory syndrome,2、病毒,甲型H1N1流感病毒,致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质,口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,3.真菌
5、,致热成分：代谢裂解成分和外毒素,钩端螺旋体,梅毒螺旋体,4、螺旋体,致热成分：裂殖子和疟色素,间日疟原虫,疟原虫的裂殖子,5、疟原虫,（二）体内产物,1. 抗原抗体复合物：,2. 类固醇: 如睾丸酮中间代谢产物本胆烷醇酮。,3. 其它: 如尿酸结晶、石胆酸也有致热作用。,发热激活物,产EP细胞,EPs,体温调定点上移,产热 散热,体温升高,单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、肿瘤细胞等。,EP的产生和释放是一个复杂的细胞信息传递和基因表达的调控过程，包括产EP细胞的激活、EP的产生和释放。,产EP的细胞：,LPS,LBP,sCD14,LPS-sCD14,CD14R,内皮细胞,LBP,mC
6、D14,单核/巨噬细胞,EPs,内生致热原(endogenous pyrogen，EP),白细胞介素-1 (interleukin-1,IL-1）,肿瘤坏死因子 (tumor necrosis factor,TNF）,干扰素 (interferon，INF）,白细胞介素-6 (interleukin-6，IL-6),产EP的细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。,多种激活物如葡萄球菌、链球菌、内毒素可诱导巨噬细胞、淋巴细胞产生肿瘤坏死因子。将其注入大鼠或家兔静脉，可引起明显发热，该发热反应可被布洛芬阻断,多肽，有、二个亚型,TNF,给鼠、家兔静脉注射，引起动物发热；IL-
7、1导入大鼠下丘脑前部，引起热敏神经元放电频率下降，冷敏神经元放电频率增加，这些反应可被水杨酸钠（解热药）阻断,多肽，有二型作用于同一受体，,IL-1,内源性致热原,能引起各种动物的发热反应，但作用弱于IL-1和TNF,蛋白质,IL-6,对人和动物都有一定的致热效应，同时引起脑内PGE含量升高，该发热效应可被PG合成抑制剂阻断,与发热有关的是 、亚型,INF,发热激活物,产EP细胞,EPs,体温调定点上移,产热 散热,体温升高,体温调节中枢,2. EP信号进入体温调节中枢的途径,（2）通过终板血管器作用于体温调节中枢(organum vasculosum laminae terminalis,O
8、VLT),（1）通过血脑屏障直接进入中枢（可饱和转运）,（3）通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信 号 (肝巨噬细胞周围）,图 . EP作用的部位示意图,无论EP通过什么途径到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热。,EP,调定点上移,？,二、发热中枢调节介质,EP不是引起调定点上升的最终物质，可能是EP首先作用于体温中枢，引起发热中枢介质的释放，继而引起调定点的改变。发热中枢介质： 1.正调节介质:引起发热的中枢调节介质 2.负调节介质:对抗体温升高的中枢调节介质。,正调节介质,(1) 前列腺素E (PGE) (2) Na+/Ca2+比值 (3) 环磷
9、酸腺苷 (cAMP),(4) 促肾上腺皮质激素释放激素 (CRH) (5) 一氧化氮 (NO),二、发热介质,PGE合成抑制剂如阿司匹林、布洛芬等对许多EP引起的发热有解热作用。,前列腺素E (prostaglandin E, PGE),脑内注入PGE能引起体温上升；,EP引起发热时，脑脊液中PGE含量明显升高；,EP在体外与下丘脑组织一起培养时能诱生PGE；,正调节介质, NaCl 脑内 发热 CaCl2 脑内降温同时，CSF中cAMP 降Ca2+剂（EGTA） 脑内发热同时，CSF中cAMP,实验表明： EPs下丘脑 Na+/Ca2+ cAMP 调定点 可能是多种致热原引起发热的重要途径。
10、,Na+/Ca2+比值,正调节介质,环磷酸腺苷（cAMP）,外源性cAMP注入动物脑内能迅速引起体温上升,外源性cAMP的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂(减少cAMP分解）增强，或被磷酸二酯酶激活剂（加速cAMP分解）减弱；,在EP等引起的发热时，脑脊液中cAMP含量明显升高，且与发热效应呈明显正相关，但过热时cAMP含量无明显变化；,EP等引起的双相热期间，脑脊液及下丘脑中的cAMP含量与体温呈同步性双相变化。,cAMP被认为是重要的发热介质的主要依据有：,正调节介质,中枢注入CRH脑温，结肠温度； IL-1，IL-6可使离体、在体下丘脑释放CRH； IL-1，IL-6引起的发热，可被CR
11、H受体拮抗 剂或抗体阻断。,促肾上腺皮质激素释放激素 (corticotropin releasing hormone ，CRH),正调节介质,一种新型的神经递质，广泛分布于中枢神经系统。,一氧化氮 (nitric oxide ，NO),正调节介质,通过作用于POAH、OVLT等部位，介导发热时的体温升高；通过刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致产热增加；抑制发热时负调节介质的合成和释放,发热时体温极少超过41，即使大大增加致热原的剂量也难超过此限，表明体内必然存在自我限制发热的因素。,负调节介质,负调节介质包括精氨酸加压素(AVP)、黑素细胞刺激素(-MSH)、脂联蛋白A1(annexinA1)等
12、， 它们的存在可限制体温升高或使体温降低。,精氨酸加压素 （arginine vasopressin, AVP） 脑内注射AVP解热 不同的环境温度，解热作用对体温调节的效应器产生不同的影响 降低AVP增强致热原的致热效应,负调节介质,-黑色细胞刺激素（ -melanocyte-stimulating hormone, -MSH） EP性发热时，脑内-MSH 含量增高 EP发热时，在脑室中隔区注入-MSH解热 阻断-MSH，再给IL-1致热 发热高度明显增加，时间延长 解热作用与增强散热有关,负调节介质,脂联蛋白A1（annexin A1) 一种钙依赖性磷脂结合蛋白，体内分布广泛，主要存在脑、
13、肺等器官。 糖皮质激素解热依赖脑内脂联蛋白1的释放。 给大鼠中枢内注射脂联蛋白1，可明显抑制EP 的发热效应。,负调节介质,图 发热发病学基本环节示意图,骨骼肌寒战 产热,发热激活物,致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体复合物 类固醇,单核细胞,EP,体温调节 中枢,Na+/Ca2+ + -cAMPPGE,调定点上移,皮肤血管收缩 散热,发热,- AVP -MSH,二、发热介质,热限(febrile ceiling),发热时，体温升高很少超过41c，通常达不到42c，这种发热时体温上升的高度被限制在一特定范围内的现象。热限是机体重要的自我保护机制，对于防止体温无限上升而危及生命具有重要的意义。
14、,交感神经（+）,运动神经（+）,皮肤血管收缩，血流减少,皮温降低，散热减少,骨骼肌紧张、寒战，物质代谢加强,产热增加,产热大于散热,中心体温升高,1.体温上升期,体温逐渐或迅速升高,原因及热代谢特点：,调定点上移，中枢发出指令,发热的时相,发冷或畏寒 鸡皮疙瘩,2.高温持续期,体温升高到与SP相适应,在此高水平上波动,热代谢特点及症状体征产热与散热均高于正常，二者基本平衡。由于温度升高，冷刺激解除，寒战停止，并出现散热反应。,皮肤血管较为扩张，血流增多,皮温升高,有酷热感,水分蒸发加强,皮肤、口唇较为干燥,发热的时相,3.体温下降期,体温：SP、T恢复正常。 热代谢特点：激活物、EP及发热介
15、质消除 SP正常 血温高于SP POAH的温敏神经元发放频率增加 交感神经(-) 皮肤血管扩张 血温高 发汗中枢(+)散热大于产热 体温下降,及时补充水分，防止大量出汗导致脱水,发热的时相,发热时相及其热代谢特点：.体温上升期 产热 散热 .高温持续期 产热 散热 .体温下降期 产热 散热,发热的时相,第三节 代谢与功能的变化,物质代谢的改变生理功能改变防御功能改变,一、物质代谢的改变,糖代谢：糖分解代谢，糖原贮备，乳酸 脂肪代谢：脂肪分解，脂肪贮备，酮症、消瘦 蛋白质代谢：蛋白质分解，负氮平衡 维生素代谢: 消耗增多；特别是维生素B和C。 水、电解质代谢:体温上升期: 尿量明显减少。高热持续
16、期: 皮肤、呼吸道水分蒸发。 体温下降期: 尿量恢复、大量出汗。,2. 循环系统：HR（T1 HR18次/min)BP:体温上升期略有升高；高峰期和退热期轻度下降,1.中枢神经系统：烦躁、谵语、幻觉 小儿高热易出现热惊厥,3.呼吸系统：呼吸深快,4.消化系统：消化液分泌，酶活性,二、生理功能的改变,(一)对机体抗感染能力的影响 抗感染能力增强 适当发热使免疫细胞功能和白细胞吞噬活性增强。 EP使循环内铁的水平降低，从而使微生物的生长受到抑制。 高温可将热敏感病原微生物灭活。 抗感染能力减弱 过度高热降低免疫细胞的功能，抑制NK细胞活性； 抑制多核白细胞和巨噬细胞趋向性和吞噬功能。,三、防御功能
17、改变,(二) 对肿瘤细胞的影响 EP 具有一定程度的抑制或杀灭肿瘤细胞的作用，同时肿瘤细胞难以耐受高热，因此，发热疗法已用于肿瘤的治疗中。,(三) 急性期反应(acute phase response)机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性时相的反应。 包括：急性期蛋白合成增多;血浆微量元素浓度的改变;白细胞计数的改变。,发热对机体的利弊：,利： 有利于机体抵抗感染，清除对机体有害的致病因素,弊： 增大组织消耗，增加器官负担; 高热易致代谢旺盛的器官受损; 高热易致畸形; 使身体不适，甚至功能障碍,发热有利有弊，但如何看待发热的利弊，长期以来不但在理论上存在着争议，在医疗实践中更是一个看似简单，但实际上却常常颇难应对的两难问题。,第四节 发热防治的病理生理学基础,治疗原发病 一般性发热的处理： 补充足够的营养物质、维生素和水。 对于不过高的发热 (40)，又不伴有其他严重疾病者，可不急于解热，由于发热能增强机体的某些防御功能，还是疾病的信号，过早解热会掩盖病情，延误原发病的诊断。,必须及时解热的病例,1高热（40）病例,2心脏病患者,3妊娠期妇女,4. 解热措施 （1）药物：水杨酸类，类固醇，中草药 （2）物理降温,Thank you！,
