1、慢性胰腺炎和胰功能不全 病程及治疗,Klppel & Maillet, Hepatogastroenterol 38:408, 1991,胰腺炎的自然病程,重建和完善,轻型,重型,假性囊肿,慢性胰腺炎,急性胰腺炎,复发,慢性胰腺炎的进程,纤维化评分,胰腺功能障碍,纤维化评分,病程 (发病的年数),Ammann et al., Gastroenterology 111: 224, 1996,years,years,Nagata et al., Gastroenterology 81, 1981,酗酒： *禁酒, * 减少, * 继续,慢性胰腺炎进程中 胰腺导管的改变,慢性胰腺炎进程中的腹痛,在酒
2、精性慢性胰腺炎的早期， 90%以上患者的主要症状是腹痛疾病晚期，疼痛消失疾病晚期若出现腹痛，提示有并发症10%以下的酒精性慢性胰腺炎患者不出现疼痛,慢性胰腺炎：诊断手段,临床病史和调查,疼痛、体重减轻、慢性酗酒、消化不良,形态学,功能,超声内镜超声CTMRCPERCP,粪便检查弹力蛋白酶糜蛋白酶血糖二月桂精萤光素试验胰泌素刺激试验,敏感性,粪弹力蛋白酶和粪糜蛋白酶的活性比较,N 对照, GI 其他胃肠道疾病 I 轻度, II 中度, III 重度外分泌功能不足 (胰泌素刺激试验),Lser et al. Gut 1996;39:580,比较脂肪与蛋白质、碳水化合物消化受损情况 以及原因,胰脂肪
3、酶合成和分泌的减少出现得较早碳酸氢盐输出受损:脂肪酶在酸性十二指肠环境中失活胆酸变性 在肠内转运中，脂肪酶的失活（蛋白水解）先于淀粉酶和蛋白酶 口腔和胃分泌的脂酶不足以补偿胰腺脂肪酶活性的丢失,十二指肠液中淀粉酶和脂肪酶活性的丢失,Adler et al., Digestion 54 (supp. 2), 1993,淀粉酶,/ 蛋白酶抑制剂/ NaCl,脂酶,Layer et al., Gastroenterology 98, 1990,脂酶, U/min,十二指肠,空肠,回肠,NaCl 酶抑制剂,淀粉酶,脂肪酶,胰酶在肠内的失活（蛋白水解）,在治疗胰腺外分泌功能不足时， 影响酶替代治疗效果的
4、因素,体内脂肪酶的失活程度酶制剂在体内的实际释放量微粒能否随食物的同步排空糖尿病的影响:动力的紊乱, 胃潴留细菌过度生长, 粘膜再生和绒毛功能的受损,胰酶微粒的胃排空,% 胃内,% 胃内,Meyer JH et al., Gastroenterology 94, 1988,Adler et al., Digestion 54 (supp. 2), 1993,1.0-1.2 mm 微粒,1.8-2.0 mm 微粒,胰酶微粒的大小对脂肪消化的影响,以胆甾烯辛酸盐呼吸试验测量,得每通 CREON 微粒大小,Source: Peschke, G. Digestive Enzyme Research 2
5、000,不同胰酶制剂的脂肪酶释放特征,Huewel et al., PZ 37, 1996,制备现代化胰酶的要求,多种剂量=与食物混合时发挥最佳作用 微粒大小= 直径 抵抗胃酸 释放动力学= 在十二指肠立即释放,慢性胰腺炎发生腹痛的病因,胰管阻塞 / 导管高压 胰腺组织炎症 神经炎 缺血 胆总管 和 / 或 十二指肠狭窄 假性囊肿 胃和小肠的动力异常 胰腺反馈调节,正常,炎症,慢性胰腺炎时的神经改变,疼痛， 是慢性胰腺炎时神经免疫相互作用的结果,Di Sebastiano, Gut 47: 423, 2000 Friess, Ann Surg 230: 615, 1999 Di Sebasti
6、ano Gastroenterology 112: 1648, 1997,腺泡细胞 导管细胞,CGRP,疼痛感受器,神经束膜的破坏,细胞因子浸润,NGF,扩张,多形核细胞,GAP43,P物质,巨噬细胞,胰蛋白酶 糜蛋白酶,胆碱能神经,胰泌素 胆囊收缩素（CCK）,胰腺,胰腺分泌的反馈调节,释放肽类,慢性胰腺炎可用酶替代治疗,Layer & Keller, Pancreas 27, 2003,胰酶微粒 脂肪酶: 25,000 40,000FIP/餐,增加剂量,减少脂肪摄入，5075克/天,检查依从性,胰酶 +抑酸剂,- 贾滴鞭毛虫病? - 细菌过度生长?,抗生素治疗,排除其他肠道吸收不良的问题,不成功,不成功,不成功l,不成功,依从者,是,否,出现脂肪泻和营养不良的慢性胰腺炎患者 应给予营养干预,40 45 千卡/公斤体重/ 日 蛋白质: 80 120 g/日 脂肪: 50 60 g/日 低纤维 脂溶性维生素,6 7 餐 / 日，并补充足量的胰酶制剂,体重未增加 和 持续性脂肪泻,MCT: 80 120 g/日 必需的脂肪酸: 1 3 % 亚油酸,慢性胰腺炎,存在的问题:,
