1、1,第四节 白血病,急性白血病 慢性白血病,2,白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。 白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。 根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。 我国急性白血病比慢性白血病多见 （约5.5：1），其中急非淋最多见。成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。,概 述,3,造血干细胞原始白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞早幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板,急性,慢性,4,白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：1病毒因素2放射因素 3化学因素 4遗传学因素,5,急性白血病,6,评估病人,7,病人，女，48岁，牙龈出血半个月
2、。查体：T37，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压痛（），双踝关节肿、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0109/L，PLT82109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨髓原始淋巴细胞占35%。初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。,病例导入,见案例视频21,8,病例导入,结合上述病例请思考： 1、为什么不诊断为慢性性白血病？ 2、急性白血病临床特点是什么？ 3、怎样治疗、护理？,9,概 述,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞
3、大量增殖，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,急性白血病分为： 急性淋巴细胞白血病。 急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病）。,10,一、病因和发病机制,11,发病机制非常复杂，可能是人体在病毒、放射、化学、遗传学因素作用下，机体免疫功能缺陷，对恶性细胞不能识别及消灭，使之得以繁殖，最终导致白血病。,12,二. 临床表现,13,1发热：可低热也可高达3940以上，发热过高往往提示有继发性感染。 2出血：几乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。颅内出血是最为严重的临床表现。 3贫血：常为首发症状。,14,肝、脾及淋巴结肿大：多见于急淋病人。 骨骼和
4、关节疼痛：胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。 中枢神经系统白血病：是白血病髓外复发的主要根源。 皮肤、黏膜浸润：皮下结节、牙龈肿胀等。 睾丸肿大：也是白血病髓外复发的根源。,4白血病细胞增殖、浸润的表现,发热,贫血貌,皮下出血,白血病细胞浸润眼球后,白血病细胞浸润皮下组织,17,三、检查及诊断,18,（一）检查,1外周血象：多数病人白细胞计数增多，外周血可见原始和（或）早幼白细胞，同时血红蛋白、血小板减少。 2骨髓象：是诊断急性白血病的重要依据。多数病人的骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主。奥尔小体仅见于急非淋。 3细胞化学：主要用于鉴别各种类型白血病。,19,4免疫学
5、检查：用于区分急淋与急 非淋及其各自的亚型。 5染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。 6其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。,20,（二）诊断,有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表现。 外周血中有原始和（或）早幼白细胞。 骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上。 细胞化学、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型。,21,制定计划,22,四、治疗要点,23,G1,S,G2,M,G0,联 合 化,疗,（一）化学治疗,1化疗原则：早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。,24,2化疗阶段,（1）诱导缓解阶段是
6、指从化疗开始到完全缓解的阶段。迅速杀灭白血病细胞，使白血病的症状、体征消失，无器官浸润现象，外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞，骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%。,25,急淋白血病化疗 VP方案:长春新碱+泼尼松 VDP方案:长春新碱+泼尼松加柔红霉素 VLP方案:长春新碱+泼尼松加门冬酰胺酶 VLDP方案:四种药物共同组成,化疗方案,26,急非淋白血病化疗： DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷 HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷 HOAP方案:加入长春新碱及泼尼松 急早幼粒白血病化疗：用维甲酸,27,（2）缓解后治疗阶段 完全缓解后体内仍有108109个白血病细胞。所以诱导缓解治疗后
7、必须早期进行缓解后治疗。 一般在诱导缓解结束2周后进行。每月强化治疗1次，共计治疗时间1年以上。防止复发，争取治愈。,28,3化疗副作用,骨髓抑制：是化疗最严重的不良反应。化疗714天，骨髓抑制最明显。 胃肠道反应：表现为厌食、呕吐等。 口腔炎：多于化疗1周后出现。,29,毛发脱落：因化疗药本身毒性所致。 尿酸升高：白细胞增多性白血病更常见。 药物对机体的毒性反应：大多数化疗药对肝肾功能有影响。,30,（二）对症治疗,1控制感染 2控制出血 3纠正贫血 4预防尿酸肾病,31,（三）中枢神经系统白血病治疗 是减少急性白血病复发的关键。 （四）睾丸白血病治疗 两侧放射治疗。 （五）造血干细胞移植,
8、32,实施护理,33,五、护理诊断/问题,34,1有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。 2有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。 3潜在并发症：化疗药物不良反应。 4预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。 5活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。,35,六、护理措施,36,1预防感染 是最重要的护理措施。 密切监测病情 观察病人体温变化情况及与感染有关的体征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹泻、皮肤脓肿、口腔溃疡等。 保持环境清洁 开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、1过氧乙酸喷雾消毒空气，用1% 84溶液擦洗家具、拖地。尽
9、量不去公共场所。,37,预防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。 预防皮肤感染 勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。 预防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。 营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。 配合治疗 准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果。,38,血象低护理 放疗、化疗时、化疗后， 每周查血象1-2次，直至血象平稳。WBC 3X109L时给予生白药（鲨肝醇、利血生），WBC 1X109L时行保护性隔离。 保护性隔离 尤其是化疗714天，要特别注意严防感染。有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。若病人有感染征象，应做好标本采
10、集，遵医嘱用药。接触病人时一律带口罩。,层流帐,层流病房,40,2预防出血的护理 见本章相应内容。 3贫血护理 见本章相应内容。 4用药护理 （1）规范配制化疗药 仔细阅读药品说明：按要求用药。 注意用药顺序。 （2）注意自我防护 最好带手套配制化疗药，药瓶弃在有盖容器内。 （3）谨慎鞘内注射。,41,5并发症护理,选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。 化疗前 生理盐水冲静脉,确定针在静脉. 化疗时 化疗药与化疗药之间静注生理盐水。常检查静脉。,（1）静脉炎护理,42,静脉炎或化疗药外渗时 立即停止注射,更换注射静脉。局部用硫酸镁和利多卡因外敷或理疗。刺激性强化疗药外渗，回抽溢出药,普鲁卡因封
11、闭、冷敷、硫酸镁湿敷等。 化疗后 用生理盐水冲静脉再拔针。,43,静脉穿刺,注射生理盐水,注射化疗药,拔针,注射化疗药,注射生理盐水,注射化疗药程序,注射生理盐水,44,（2）胃肠道反应护理,清淡饮食，避免饱餐，必要时给予止吐剂。,（3）口腔护理,（4）脱发护理,可用减少局部血运的方法。,见护理学基础相关内容。,45,稳定病人情绪,请根据病因、表现、治疗、护理制定健康指导内容,（）尿酸高护理,鼓励多饮水，必要时遵医嘱使用别嘌呤醇。,（）心理护理,（）健康指导,46,效果评价,47,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,48,1诊断分析 该病人有出血、贫血（Hb、RBC减少）、白细胞
12、浸润（胸骨压痛、关节痛、淋巴浸润）表现，外周血象三系减少，可见幼稚细胞，骨髓原始白细胞30%，符合急性白血病诊断。外周血象中有大量幼稚淋巴细胞，故初步诊断为：急性淋巴细胞白血病。,病例分析,49,2、护理分析 有感染的危险防止发生感染。 出血制止出血，防止再出血。 贫血注意休息。 可能有化疗并发症针对性护理。 情绪低落心理护理。,病例分析,50,白血病是造血干细胞的恶性肿瘤。外周血中白细胞增多急性白血病可见原始、早幼白细胞，慢性白血病可见中幼、晚幼白细胞。 急性白血病表现为发热、出血、贫血、白血病细胞浸润症状。中枢神经系统白血病是白血病复发的根源。,课堂小结,51,化疗主要分诱导缓解和缓解后治
13、疗两个阶段。化疗最严重的不良反应是骨髓抑制。 防治感染是最重要的护理措施。,52,慢性白血病,53,概 述,慢性白血病分为：慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病少见类型白血病,我国以慢性粒细胞白血病多见，慢性淋巴细胞白血病少见，少见类型白血病罕见。,54,慢性粒细胞白血病,55,一、临床表现,1慢性期：脾脏肿大是最突出的体征， 大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。 2加速期：发病后14年间 白血病细胞发生耐药。 3急变期：表现与急性白血 病相似。,56,血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒细胞显著增多以中、晚幼和杆状核细胞为主。Ph染色体：90以上慢粒病人可发现Ph染色体。 血液生化：血
14、清及尿中尿酸浓度增高。,二、实验室及特殊检查,57,三、诊断要点,血象、骨髓象：中性粒细胞显著增多，以中、晚幼和杆状核细胞为主。 脾大。 Ph染色体：多数病人阳性。,58,四、治疗要点,1.羟基脲 是目前治疗慢粒的首选化疗药物。 2.造血干细胞移植 是根治性治疗方法，宜在慢性期血象和体征控制后尽早进行。 3.慢粒急变治疗 与急性白血病的治疗方法相似。,59,1腹部胀痛护理 左侧卧位，尽量 避免弯腰和碰撞腹部。少食多餐。 2尿酸性肾病护理 同 “急性白血病”。 3用药护理 观察有无骨髓抑制，对症处理。 4健康指导,五、护理措施,请根据治疗、护理特点制定健康指导内容。,60,慢粒是最常见的慢性白血
15、病。 临床主要表现为脾脏明显肿大，以中、晚幼粒细胞增多为主，90以上慢粒病人有Ph染色体，慢粒常因急性变而死亡。 羟基脲是治疗慢粒的首选化疗药物。造血干细胞移植是根治性治疗方法。 护理特色是脾大的护理。,课堂小结,61,慢性淋巴细胞白血病,62,评估病人,63,一.临床表现,淋巴结肿大常为就诊的首发症状。肿大的淋巴结较坚实、无压痛、可移动。以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。,64,1血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成熟的小淋巴细胞增多为主。 2细胞遗传学：约50病人染色体数目及结构异常。 3免疫学检查：多数病人血清蛋白减少。 4淋巴结活检：可见典型的弥漫性小淋巴细胞浸润。,二、实验室及特殊检查,
16、65,三、诊断要点,血象、骨髓象：白细胞增多，以类似成熟的小淋巴细胞增多为主。 淋巴结：肿大，较坚实、无压痛、可移动。,66,制定计划,67,四、治疗要点,1.化学治疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首选药物。氟达拉滨对慢淋有特效。 2放射治疗：主要用于淋巴结肿大伴有局部压迫症状者。 3并发症防治：如抗感染等。 4造血干细胞移植。,68,实施护理,69,1贫血护理 见本章 “贫血护理措施”。 2出血护理 见本章 “常见症状护理要点”。 3感染护理 见本节“急性白血病护理措施”。 4健康指导 与本节“慢性粒细胞白血病”的健康指导相似。,五、护理措施,70,效果评价,71,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,72,本病以慢性淋巴细胞增殖，类似成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾中积聚为特征。 淋巴结肿大，较坚实、无压痛、可移动。 瘤可宁为首选化疗药物，氟达拉滨对慢淋有特效。,课堂小结,急性白血病、慢性白血病特征比较,74,谢 谢 ！,thank you !,
