1、急性脑血管病中西医诊治规范,山东中医药大学附院急诊科 孔立,脑血管规范化治疗相关的内容 一部分诊治进展内容 中医急诊基地脑血管诊治的内容,内 容,概述 急诊接诊 收集资料 临床决策 卒中治疗,脑血管规范化诊治的内 容,概 述,概 述,概念,脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变 脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病,脑梗死分型的演变,为什么要有脑梗死分型： 不同原因-脑梗死 脑结构解剖、血管解剖-不同证候和预后 脑梗死的异质性决定了脑梗死分型的存在。 - 诊断分型的需要 -治疗和二级预防的基础 -个体化治疗的基础 -科研研究的基础
2、,脑梗死分型的依据,根据临床的需要：病因学：TOAST血管解剖学：OCSP治疗：溶栓指征，NIHSS手术介入指征：恶性大脑中动脉梗死 现有检查手段的水平：临床综合征尸检时代CT DSA 时代核磁超声CTA DSA时代,临床综合征尸检时代1970年前,脑出血：呕吐局部体征（意识水平下降） 急性起病高血压病史 脑栓塞：急性起病局灶体征高血压病史 脑血栓形成：相对缓起病局灶体征高血压 脑干腔梗死：构音障碍手笨拙综合征（错误：脑栓塞不能溶栓、脑血栓形成；尸检观察仍在起到重要的作用）,OCSP分型-CT为依据,完全前循环梗死： 部分前循环梗死： 后循环梗死： 腔隙性梗死： （出血还是梗塞不在由临床证候决
3、定；在生前就可以定性；70年代神经介入放射学诞生）,TOAST分型-多种检查手段-1993年,大血管源性梗死 心源性梗死 腔隙性梗死 不确定原因的梗死 不明原因的梗死,卒中的分类,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性
4、栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血
5、 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,
6、卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%
7、,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血,穿支动脉病 （腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,动脉粥样硬化 性脑血管病,低灌注,动脉源性 栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,急诊接诊,接诊分诊护士职责,下列症状、体征为脑血管病常见症状，需考虑急性脑血管病。 对危急生命的情况，迅速通知急诊内科医师，并将病人护送至抢救室,资料收集,收集资料,首诊急诊内科医师职责： 门-医师：10分钟 急诊护士职责 检验
8、员职责 护工职责,首诊医师职责：门-医师：10分钟,病史回顾 发病时间的判断 监测：生命体征（气道及通气功能、血压、脉搏、呼吸）及神经系统查体 监测并发症：颅内高压、肺炎、深静脉血栓、尿路感染、消化道出血,行急诊头颅CT 如高度怀疑SAH，CT扫描即使正常也应行腰穿。 检验：血尿常规、凝血象、心电图、血生化（血糖、电解质、肾功能），必要时血型、心肌酶、动脉血气、血酒精含量测定，以及妊娠、药物的检测。 对卒中性质及并发症作出判断 需挂绿色通道卡片病人：急性脑出血、急性脑梗死、SAH、TIA，发病在24小时内者；卒中病人有意识障碍者。,首诊医师职责：门-医师：10分钟,急诊护士职责,开辟静脉通道，
9、扎套管针 采集血标本：血生化、凝血象，特殊情况遵医嘱采集末梢血糖。 行ECG 静脉输注第一瓶液：生理盐水或林格氏液 为病人挂绿色通道卡片,检验员职责,采集血常规标本 行血尿常规、血生化、凝血象、CSF检查 血尿常规检验时间：10分钟 凝血象检验时间：30分钟 血生化检验时间：30分钟 ？,护工职责,一对一负责病人 运送病人行头颅CT检查 必要时送血、尿标本,临床决策,出血性脑血管病,蛛网膜下腔出血（SAH ）,神外治疗 Hunt and Hess Scale I、II、III级，发病III级，或发病48h。,脑出血,内科治疗 清醒伴小血肿（6cm直径或80cc） GCS评分=4分 大脑半球深部
10、病灶，病损严重但无意识水平的下降 脑干出血 无脑干压迫表现的小脑小出血可动态注意观察，保守治疗而无需手术。,脑出血,神外治疗 清醒、中大血肿 昏睡或意识水平进行性恶化者（排除引起恶化的其它因素） 小脑出血直径3cm，神经功能恶化、脑干受压或脑室梗阻所致脑积水 动脉瘤或血管畸形所致出血，如果病人有获得良好结局的机会，病损部位外科入路 容易 脑水肿导致昏迷，应放置脑室外引流管挽救生命 瘤卒中,CT导引下的血肿抽吸术,中等大小的小脑出血。脑叶出血的年轻病人，如果出血量50cm3，观察过程中出现神经功能恶化。 大的脑叶血肿，病人意识水平不断下降，如果不采取措施病人就会死亡 。,缺血性脑血管病,TIA
11、脑梗塞,TIA旧概念-时间和临床,1958年 可持续1小时，一般5-10分钟 1964年和1小时 1964年24小时 1965年美国第四届普林斯顿会议将TIA定义为 ：突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因。美国国立卫生研究院（）脑血管病分类于年采用了此定义并一直沿用。,TIA新概念-组织学损害标准,大部分小时小时在小时内恢复几率很小。 部分临床症状完全恢复的影像学提示梗死。 工作组年提出了新的概念 ：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据。,TIA概念的演变,传统TIA 是良性、
12、可逆性脑缺血综合征 现代TIA后7d内卒中风险8%，30d内10%，90d内10-20%(平均11%） 急性卒中90d内卒中复发的风险为2%-7%（平均为4%）显著低于TIA患者。 TIA发生脑梗死 MI和猝死的风险也很高。 90d内TIA复发、MI和血管性死亡事件总风险高达25%。短暂性脑缺血发作的中国专家共识2007,诊断：心血管病与脑血管病,心绞痛TIA心肌梗塞 脑梗塞急性冠脉综合征 急性缺血性脑血管病综合征后循环缺血（PCI）,TIA(小卒中),心源性：抗凝治疗 非心源性,脑梗塞,症状发作超过6小时，但2w：寻找发病机制 症状发作在6小时内,溶栓注意事项,卒中评估目标,* EDCT中位
13、时间10min。 * 做CT读CT时间，30min内完成者75.8%。 * 到达ED后1小时内接受治疗者78.2%。,卒中治疗,急诊处理,一般处理,第一瓶液体：生理盐水或Ringers溶液500ml静点，速度50ml/h。,一般处理,气道和通气： 氧 ：血氧饱和度测量，如SO290%，给氧（鼻导管吸氧） 插管指征：pO2 60 mm Hg 或 PCO2 50 mm Hg或明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开。 生命体征： 频繁检查生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发现异常和变化。 心脏监测：必要时,一般处理,当血糖为200mg/dl或更高
14、时，需立即应用胰岛素。 对体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5oC以下。,血压处理,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。 缺血性卒中需立即治疗的适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。 需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。 对出血性卒中，一般建议比脑梗死病人更积极控制血压。有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（级证据，C级推荐）。 刚进行手术后的病人应
15、避免MAP大于110mmHg。如果收缩压180 mmHg，舒张压105 mmHg，暂不降压。 如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。,一般处理,维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。 液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。 在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡（约300-500ml/天）。 每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。 通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。,一般处理,必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。 止吐剂治疗呕吐。 暂禁食水
16、，直到咽水试验证实吞咽功能正常，必要时下鼻饲。 尽量避免膀胱插管，必要时可使用。,缺血性卒中处理,静脉溶栓治疗,急性缺血性卒中,发病3-6小时内药物 r-tPA 0.9mg/Kg，最大量90mg 尿激酶 100-150万u,适应症,急性缺血性卒中 发病6小时内 年龄=18岁,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT4
17、0sec，血小板100109/L）正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者,相对禁忌症,意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠 心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭,溶栓的方法,动脉内溶栓,静脉内溶栓,选择那种溶栓药物？,UK SK rt-PA,静脉溶栓方案,rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%静推(超过1分钟)； 余60分钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后
18、60min16h 生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h；其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查 用药后卧床24小时，其后再评价 维持血压低于180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA或UK，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,抗血小板治疗,急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者（脑梗死、TIA）溶栓后24小时，无出
19、血并发症药物 阿司匹林 50325mg /d Ticlid 0.25/d 氯吡格雷 75md/d,抗凝治疗,心源性脑梗死或TIA 动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展性卒中，与抗血小板制剂合用 动脉粥样硬化性TIA，频繁发作或发作时间长，与抗血小板制剂合用 药物 低分子肝素 0.4ml bid 华法令 监测INR 于2.0-3.0,新型抗凝剂,新型抗凝剂如凝血启动抑制剂、凝血瀑布放大抑制剂、直接凝血酶抑制剂、内源性纤维蛋白溶解活性调节剂,有的已初步应用于临床,例如直接凝血酶抑制剂阿加曲班,为临床应用带来了全新的选择。,降纤酶治疗,动脉粥样硬化性脑梗死 发病3小时内 ？降纤酶确能降低纤维蛋白原 ,延长凝
20、血酶原时间 ,增加剂量及缩短时间窗 ,降纤疗效较好 ,但增加剂量因出血等原因而终止治疗的死亡病例也存在 ,降纤酶的安全性下降是否与增加剂量有关 ,有待扩大样本延长随访时间进一步研究,扩容,低灌注所至分水岭脑梗死706代血浆 500ml/d,出血性卒中,出血性卒中,出血性卒中,入院后病人的处理,住院治疗的目的,继续急诊室开始的治疗。 密切观察、予防和控制神经系统和全身性并发症。 卒中原因评价，积极治疗以防卒中复发。 制订康复和出院计划。,什么是脑血管病最有效的治疗？,什么是卒中单元,它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育
21、。,卒中单元,针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。 卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。 在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式（multidisciplinary care system），也就是多学科的密切合作。 病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗（integrated care）或组织化医疗（organized care）的特殊类型。 卒中单元体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的
22、病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。,卒中病人住院治疗类性,卒中病房（Stroke ward):多学科医疗小组，分为三种情况,混合康复病房（Mixed rehabilitation ward）,移动卒中小组(Mobile stroke team),普通内科病房(General medical ward),卒中病房,急性卒中单元(Acute Stroke Unit)：收治急性期的病人，早期出院。有重症监护。 康复卒中单元(Rehabilitation Stroke Unit)：收治7天以后的病人，重点是康复。 综合卒中单元（Comprehensive Stroke Unit)：联合急性和康复卒
23、中单元，收治急性病人，也提供数周的康复。,SU in China: Are you Ready?,2001中国SU2000年extended SU1990年SU系统综述1985年MSU1976年ASU(美国)1962年报第一个RCT1950年北爱尔兰,卒中单元的历史,卒中单元起源于半个世纪前的欧洲。1950年北爱尔兰的Adams报告了有组织的卒中服务模式，即在老年病房建立卒中康复组。1962年报告了卒中康复系统的第一个随机对照研究（RCT）。20世纪70年代，美国开始对卒中单元发生了浓厚的兴趣，建立并加强了卒中单元和急性卒中单元。1976年报告了在两个社区医院建立了所谓急性神经单元（acute
24、 neurovascular unit），但在以后临床实践中发现并没有达到预期的目的。1980年报告了第一个卒中单元的大宗病例研究（300例），证实了其短期疗效。1985年出现移动卒中单元。1990年对卒中单元进行了首次系统综述（systematic review），并且把着眼点从美国的急性期监护治疗转移到早期康复治疗的概念上。随后由于循证医学的普及和推广，对卒中单元进行了多次Meta分析和系统综述，奠定了卒中单元在临床实践中的确切地位。2000年开始出现延伸卒中单元的概念，即把卒中单元中的病人管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗，形成了卒中病人管理的社会系统工程。,入院初的管理,最初应卧床
25、休息；如果患者病情稳定，应尽早运动。 开始的12天应监测血氧 开始的24小时应监测心脏功能。,入院初的管理,生命体征及神经系统状况的评估 呼吸道的保护（特别是意识水平下降及脑干功能不良者） 注意患者是否缺氧，及时吸氧 寻找缺氧原因,气道、通气支持和给氧,缺氧的主要原因是气道不全阻塞、换气不足、吸入性肺炎和肺不张。 如果气道有问题，考虑气管插管（ ）。 大多数缺血性卒中病人不需要给氧（ ）。 急性卒中病人应该监测末梢血氧，保持氧饱和度95%（ ）。 无资料支持使用高压氧治疗（、 ），在气栓和Caisson病时可以考虑高压氧治疗（）。,脑卒中后的基础治疗,发热：寻找发热原因病积极治疗（肺、泌尿系多
26、见） 血压：科学管理，因人因势管理 血糖：高血糖、低血糖 营养：进食之前应评价吞咽功能，必要时，考虑肠道内营养。 。 感染： 静脉血栓,发热,体温升高可以增加卒中的病死率（ ）。 发热的病人要使用退烧药物。 动物实验提示低温有神经保护作用（-）。 临床低温治疗是可行的和有效的（-）,脑卒中病程中出现的高血压,脑卒中患者病发高血压很普遍。脑卒中的危险因素脑卒中的后果可自愈 继发于疼痛，呕吐，应激，焦虑 继发于颅高压,高血压的治疗,首选口服药 延续或重新给抗高血压 开始的24小时降压幅度控制在15 如果静脉给药，最好选用短效药,卒中急性期高血压（1）：原因,卒中的应急。 膀胱充盈。 疼痛。 既往高
27、血压。 低氧的生理反应。 高颅压。,高血压（2）：矛盾,降压的好处 减轻脑水肿。 减少出血转换。 预防进一步血管损害。 预防卒中复发。,降压的坏处 减少缺血灌注，扩大梗死面积。,高血压（3）：积极降压情况,高血压脑病。 主动脉夹层。 急性肾衰。 急性肺水肿。 急性心梗。,高血压（4）：不溶栓病人的处理,SB220 或DB120DB140,观察除非其他终末器官受累，即主动脉夹层、急性心梗、肺水肿、高血压脑病。 治疗卒中其他症状，如头痛、疼痛、躁动、恶心、呕吐。 治疗其他急性并发症，如低氧、高颅压、癫痫和低血糖。 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大
28、剂量300mg). 尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。 目的是血压降低10-15%。 硝普钠0.5 g/kg/min，连续监测血压。 目的是血压降低10-15%。,高血压（5）：溶栓前的处理,SB185 或DB110,Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。 可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。 如果血压降不到理想水平（DB 185或SB 110），不能使用rtPA,高血压（6）：溶栓过程中和溶栓后的处理,1 监测血压2 DB140 3 SB230 或DB121-1404 DB180-230或 SB105-12
29、0,前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压。 硝普钠0.5 g/kg/min，直到理想水平。 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。 或 尼卡地平IV，开始5mg/hr，以后每5分钟增加2.5mg/hr，直至理想状态，最大剂量15mg/hr。 目的是血压降低10-15%。如果血压不能控制，考虑用硝普钠。 Labetalol 10-20mg, IV,1-2分钟。每10分钟可重复或加倍（最大剂量300mg)。或开始注射，之后2-8mg/hr。,低血压
30、,低血压的原因包括主动脉夹层、血容量减少、由于心肌缺血和心律失常导致的心排出量不足。 扩容、纠正心律失常，无效时使用血管活性药物。,血糖,血糖应该低于300mg/dl。 低血糖应该纠正。,营养,保持良好营养状态。 评价吞咽功能，吞水试验可以作为筛选试验，随后进行改良钡餐试验。 可是用胃管，长期需要时经皮造漏更好（ ）。,感染,肺炎常发生于卧床和不能咳嗽的病人，一旦发热，要寻找是否肺炎和使用抗生素（A）。 尿路感染占5%，插管增加感染机会，可使用间断插管和尿液酸化。抗胆碱药物可以促进膀胱功能恢复。,静脉血栓,脑卒中肺栓塞的机会是10%。 下肢静脉血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。 对于不能活动
31、的病人建议皮下抗凝剂（A），间断弹力袜（A）。不能使用抗凝剂者使用阿斯匹林（A和B）。,治疗后,病情稳定后，开始康复、预防长期并发症、家庭支持、治疗抑郁。 寻找病因，科学评价。 采用内外科方法预防复发。,神经科并发症的处理,脑水肿和颅内压增高。 癫痫。 出血转换。,脑水肿和颅内压增高,梗死病人脑水肿的高峰期在3-5天，大约10-20%病人有临床症状。 脑水肿治疗的目的包括降低颅内压、保持脑灌注、预防脑疝。脑水肿和颅内压增高不能使用皮质类固醇（A）。 对于由于脑水肿加重的病人使用高渗治疗和过度换气（B）。 由于脑积水导致颅内压增高时可以使用脑脊液引流等外科方法（C）。 大面积脑梗死导致脑干受压和
32、脑积水时，可以使用减压术和切除术（C）。 大的半球梗死可以使用减压术和切除术，但是会留下严重神经功能障碍（C）。,脑水肿和高颅内压,一周内达高峰 出血性脑卒中更早 死亡的主要原因 见于大面积脑卒中患者 可继发于脑积水或脑血肿,脑水肿和高颅内压,神经系统症状恶化的常见原因。 脑卒中的进展 继发于脑缺血 脑疝综合征 意识水平的改变为其标志。 生命体征不平稳和动脉压的升高,脑水肿和高颅内压,适度限制入量 避免应用低渗液 积极治疗发热、低氧血症及高碳酸血症。 30%仰卧位（30度） 监测颅内压,高颅内压的治疗,过度通气使Pco2达2830mmHg 不主张应用激素 甘露醇0.25-1g/kg Q4-6h
33、 最大渗透压应小于310mosm/L 速尿40mg 静脉滴入,脑水肿及颅高压的外科治疗,脑脊液引流 血肿的清除 梗塞灶的清除 去骨片减压术,癫痫,卒中后第一天出现癫痫4-43%（、），20-80%会反复发作。 反复发作的癫痫要治疗（C）。 不建议预防性抗癫痫治疗（C）。,出血转换,CT上机会是5%。 治疗依据出血量和症状。,出血性卒中的诊断和评价评价,脑内出血 蛛网膜下腔出血,脑内出血,血肿扩大的机制和防范 定义：两次CT检查血肿扩大33%获血肿绝对值增加20ml； 几率：38% 机制及影响因素 ： 防范：重组活化凝血因子,脑内出血,蛛网膜下腔出血,病因 频度（%） CT显示出血的部位 特征性
34、表现 动脉瘤破裂 85 基底池或无出血 非动脉瘤性中脑周围出血 10 基底池 CT示出血 不常见病因 5 动脉夹层分离（透壁性） 基底池 发病前有颈部外伤或疼痛后组脑神经麻痹/小脑* 脑动静脉畸形 脑表面 CT常可见血管性病变 硬膜动静脉瘘 基底池 有颅骨骨折史 脊髓周围血管性病变 基底池 下颈部或背部疼痛、放射痛或脊髓功能缺损 脓毒性动脉瘤 通常位于表面 病史，发病前发热或不适 垂体卒中 常无 视神经或动眼神经功能缺损，CT示腺 滥用可卡因 基底池或脑表面 病史 外伤（无挫伤） 基底池或脑表面 病史 原因不明,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的
35、血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,卒中-假卒中 缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,缺血性脑损伤的严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素
36、卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管） 血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常） 易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异) 其他:高
37、同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流动力学/分水岭梗死 血管痉挛,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,临床:NIHSS 影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定
38、 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,年龄 既往功能状态 并发症 伴发病 心理 社会 经济 价值取向,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,卒中-假卒中 缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性脑损伤的严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的程度,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管） 血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、
39、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常） 易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异) 其他:高同型半胱氨酸血症,原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流动力学/分水岭梗死 血管痉挛,临床:NIHSS 影像:部位/大小,年龄 既往功能状态 并发症 伴发病 心理 社会 经济 价值取向,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,脑卒中原因的评价手段,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI
40、） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,CT,脑梗死的CT影像表现,急性期脑梗死,“Embolic Pattern” on DWI,脑卒中原因的评价手段,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,颈动脉双功能超声（Dupplex）,颈动脉二维超声成像,正常CCA, ICA, ECA 血流图,RMCA,经颅多普勒超声（TCD）：MCA,CTA,CTA,MRA,DSA,脑卒中原因的评价手段,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、C
41、TA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,脑血流量与脑血流阈,影像表现、CBF和脑组织改变的关系,脑灌注成像,MR”灌注“成像 MR动态磁敏感对比成像 MR动脉自旋标记成像 CT灌注成像 XeCT灌注成像,CT灌注成像图像后处理,CT 灌注成像,fMRI,脑卒中原因的评价体系,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,纤维束成像,纤维束成像,脑卒中原因的评价体系,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（
42、Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,卵圆孔未闭,脑卒中原因的评价体系,脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估,心脏疾病与脑卒中,心脏疾病是脑卒中常见原因。 许多脑卒中患者同时伴有心脏病。 卒中患者，特别是颅内出血者，常常伴有心肌缺血及心律失常。 许多患者具有心律失常和心电图的 异常改变。,心脏病和脑卒中,窦性心动过速室速 室颤 房室传导阻滞 房性节律 房颤,心电图改变和脑
43、卒中,STT升高和降低 病理性Q波 T波倒置 异常U波 QT间期延长,予防冠心病和肺栓塞的发生,运动肝素肝素类肝素口服抗凝药阿司匹林间短穿弹力袜,脑卒中复发的预防,如果单侧颈内动脉高度狭窄、患者接受性好险、可行颈内动脉内膜切除术或支架植入手术。 抗血小板聚集阿司匹林抵克利德阿司匹林+潘生丁,心源性脑卒中复发的予防,口服抗凝药 人工瓣膜 INR 2.5-3.5其他原因 INR 2.0-3.0 除了充足的抗凝药以外增加阿司匹林增加潘生丁抗凝的禁忌症阿司匹林,脑卒中后的功能锻炼和康复,早期运动和功能锻炼 患者的主动性 促进康复手段 减少肺炎、褥疮，骨关节、心脏等并发症。 注意低血压及神经病的恶化。
44、防止摔倒及意外伤害,在卒中治疗中占非常重要地位 如果患者病情允许，应尽早进行康复。 康复应因人而异 康复应循序渐进，有步骤有计划进行 最大限度的恢复患者的自立能力。,脑卒中后的功能锻炼和康复,康复和出院计划的制定,住院康复单元 到就近的医院 社区医院门诊的治疗。家庭治疗 技术娴熟的护理人员和可用的设备,制定出院计划时应考虑的因素,认知和功能状况 家庭及医务人员的支持状况经济支持能力患者和家人的健康教育。出院后继续治疗与康复的机会。 居住环境要适宜优良的社区服务,急性脑血管病中医药规范治疗,急性脑血管病中医治疗的现状。 我们基地诊治的内容。,急性脑血管病概念,急性脑血管病包括脑梗死和脑出血，其中
45、脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。急性脑血管病相当于中医中风病范围。,诊断,参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南（试行）进行诊断。,中医治疗,急性期（发病2周以内） 中风病恢复期及后遗症期 针灸治疗 护理 康复 中医治疗难点分析,急性期（发病2周以内）,应急措施 辨病辨证论治,应急措施,脑梗死急性期出现神识昏蒙或严重并发症时应积极采取措施予以救治。（1）痰热内闭清窍者可灌服安宫牛黄丸，每次
46、1丸每6-8小时1次鼻饲。 （2）痰湿蒙塞清窍者可灌服苏合香丸，每次1丸每6-8小时1次，鼻饲。 （3）出现脱症的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生脉注射液、参麦注射液、参附注射液。 （4）腑气不通，大便秘结者，急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日1剂，分2次口服或鼻饲。 （5）呕血、便血者，予云南白药0.51g,或加用大黄粉3g,每日3次,冲服或鼻饲。 （6）高热不退者，予紫雪散口服或鼻饲，每次1.5g3g，每日2次。 （7）呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤煎服。也可配合针刺或耳针治疗。,辨病辨证论治,缺血性中风病急性期（中经络）（以实证为多，气机升多降少）。 主治方剂：调气熄风合
47、剂1。 方药组成：枳实24g、菖蒲20g、郁金15g、水蛭粉3g(冲服)、大黄6g、丹参30g 水煎服，日一剂。 加减：大便偏稀者减大黄，加茯苓30g、炒白术15g；大便秘结者加增液承气汤或大承气汤，兼痰热者加星蒌承气汤；偏虚者减大黄，加人参9g、黄芪30g、茯苓30g；肝阳偏亢者加天麻15g、钩藤30g；痰热重者加黄连9g、胆南星6g、全瓜蒌30g、法半夏9g、天竺黄18g；瘀血症状重者加桃仁12g、红花9g、川芎12g、当归9g、全蝎10g、蜈蚣2条；呕血、黑便者，减水蛭，加云南白药0.51g,每日3次,冲服或鼻饲。,辨病辨证论治,中成药：可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液，如三七总皂
48、苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪粉针、灯盏细辛注射液等，虚象明显者加用参麦注射液或生脉注射液；痰热者加用醒脑静注射液。 疗效评估：我们应用调气熄风合剂1治疗缺血性中风病急性期已经多年，实践证明调气息风治疗中风病急性期疗效肯定，具有一定的普适行，尤其适合急诊科，辨病辩证迅速，容易掌握、应用的特点。并对疗效进行了临床与实验的研究，分别有“调气息风合剂治疗缺血性中风急性期临床与实验研究”；“调气熄风法干预脑缺血大鼠白细胞粘附作用的研究”通过省中医药管理局的课题鉴定。有4篇国家一级刊物的文章发表。,出血性中风病急性期（中经络）,主治方剂：调气熄风合剂2。 方药组成：人参9g
49、 枳实24g 三七3g 灵芝15g 血竭15g 水煎服，日一剂。 加减：大便秘结者加槟榔15g、酒军9g，也可用增液承气汤或大承气汤，兼痰热者加星蒌承气汤；偏虚者加黄芪30g、茯苓30g、炒白术15g；肝阳偏亢者加天麻15g、钩藤30g、怀膝18g、生龙牡各30g；痰热重者加黄连9g、胆南星6g、全瓜蒌30g、法半夏9g、天竺黄18g；阴虚者加天冬30g、麦冬30g、五味子9g；呃逆频繁，腑气不通者，予大承气汤或半夏厚朴汤煎服，也可配合针刺治疗。呕血、黑便者，加云南白药0.51g,每日3次,冲服或鼻饲。 中成药：虚象明显者加用参麦注射液或生脉注射液；痰热者加用醒脑静注射液。 疗效评估：调气熄风合剂2是在临床观察和吸取院内外成功经验的基础上制定的，并经过临床观察疗效肯定。并有“调气熄风法干预脑出血大鼠白细胞粘附作用的研究”的省级课题立项。,
