1、内科急性腹痛的诊断思路,山西医科大学第一医院急诊科 牛争平 2005年7月,急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。,病因与发病机制,腹腔脏器疾病急性炎症 急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，TB性腹膜炎等。急性穿孔 胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子宫穿孔。急性梗阻、扭转 急性肠梗阻，结石嵌顿性绞痛，胆道蛔虫症，疝嵌顿，大
2、网膜扭转，急性肠套叠，卵巢囊肿扭转。,急性内出血 腹腔内各脏器急性自发破裂出血，胆道出血，异位妊娠破裂出血 血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成，肝门静脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞 脾或肾梗塞。 其 他 急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激综合症，痛经，胃神经官能症。,腹腔外脏器疾病,胸部 心脏 不典型心绞痛，急性心肌梗死，心包炎肺、胸膜 下肺肺炎，肺脓肿，疝，胸膜炎，气胸全身性 感染性 腹型流感，疟疾，急性血行播散性TB，脓毒血症非感染性 腹型紫癜，EP，糖尿病，尿毒症，系统性红斑狼疮，铅、砷、汞、酒精中毒，神经官能症。,腹痛发生机制,腹腔内脏器 受脊髓后角 脊髓丘脑束（换元）大脑皮层感觉区 丘脑（顶叶
3、） （换元）,腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜,脊髓对侧,腹痛的类型：,内脏痛深部的钝痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状 放射痛（亦称为牵涉痛）多为锐痛，程度较剧烈 位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏,体性痛（腹膜皮肤反射痛）具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛一般代表有腹膜受侵。,诊断思路,1、年龄 性别 婴幼儿 先天性消化道畸形 幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤导致脏器破裂内出血等老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆
4、石症或胆囊炎妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男,一、病史及体检,2、既往史,有类似发作史 应考虑胆石症、胆囊炎 泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等手术史 胃次全切除术后吻合口溃疡 出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等,3、常见脏器疼痛特点,（1）食管（T1T6） 疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病变水平（T1T6）可伴有吞咽困难和吞咽疼痛,(2)胃与十二指肠 (T7T9),部位通常在中上腹，有时可偏右或左 疼痛范围较广
5、泛并放射至背部或肩胛具有以下特点 与饮食有关 可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻 常于夜间加重 消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性,（3）胰腺,疼痛可在上腹部，但有时范围广泛 头部病变位于中线右侧 胰体病变痛在脐周或中线部位胰尾病变在中线左侧疼痛常可感觉于腰背部疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微,（4）胆道（T6T10）胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆管的疼痛位于剑突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛间区起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸 （5）小肠（T10）疼痛都位在脐周通常为绞痛性质,(6)结肠（T8T12）,部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻
6、骨上或腰骶部 疼痛可为绞痛性质 可因排便或排气 减轻 可伴有排脓血或粘液,（7）肾与输尿管（T12L1）,解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患 侧腰部可有压痛和 叩击痛 泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部 和大腿内侧。 可伴有排尿痛或血尿,（8）妇科疾病,与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫 外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。疼痛主要在下腹与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后可有内出血症状阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块,4、依急性腹痛部位诊断,最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生 病变的部位（早期及异位阑尾炎例外） 剑突下及（或）右上腹痛 多为肝胆系统，胃或十 二指肠
7、、结肠肝曲、右下肺、右侧胸膜或右隔下、右肾病变剑突下及（或）左上腹痛 胃、胰腺、脾、结肠 脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、心脏或心包病变及左肾病变,腰腹部、脐旁痛 肾、输尿管病变 脐周痛 小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等 右下腹痛 回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变 左下腹痛 左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管等病变 脐下腹痛 膀胱、子宫或盆腔病变,弥漫性或部位不定 急性弥漫性腹 膜炎、消化道 穿孔，梗阻或缺血性病变、腹型紫癜，EP、疟疾、流感及风湿热、糖尿 病、尿毒症或神经官能症等,5、起病方式,突发剧痛 肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、
8、消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心绞痛等 暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛 急性胆囊炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿 孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等,6、伴发病症,伴发热 先发热后腹痛多为急性炎症，多无需手术治疗先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾病，常需手术治疗 伴呕吐 多为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻、结石嵌顿胃型感冒、肠套叠、神经官能症等 伴腹胀 急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等 伴黄疸 多为肝胆系统的炎症、结石、肿瘤等,7、与排便的关系,腹痛伴腹泻 多为炎症 腹痛伴血便 肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎 腹痛伴便秘或停止排便、排气肠梗阻、便秘,8、伴休克,急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器破裂急性穿
9、孔致弥漫型腹膜炎腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转腹腔内急性血管性病变急性心肌梗死或休克型肺炎,辅助检查,血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线 检查等 超声波检查 对肝、胆、胰、脾、肾、输尿 管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强 分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一 定的诊断线索 内镜、CT 诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。,超声在急腹症诊断中的评价,超声在急诊中应用广泛，检出率高。通过 超声检查，可确定病因，决定分科和是否 需要手术和选择手术方式。 多数受检者在术前能做出明确诊断，从而 降低了创伤探查率。 对于不能获及肯定诊断者，也可缩小疾病 可能范围，并可作出鉴别诊断。,国内外学者报道，超声对急性胰腺炎的确诊 率为78.1%-92%；并可动态观察急性胰腺炎 的变化，可作为判断病变转归的指标。 对胆囊结石有很高的检出率，国内外报道为 89%-95%，且能发现X线检不出的透光的结石。 因其具有无创伤、无放射、方法简捷，可重复 检查的特点，且诊断符合率在90%以上，故可 作为急腹症检查的首选方法。,谢 谢2005.7,
