1、2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,中山大学附属第一医院,急性心衰临床工作存在的问题,临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持； 我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。,心力衰竭的危害,Framingham Heart Study in Atlas of Heart Diseases,心力衰竭的危害,心力衰竭的危害,中国心衰的危害：死亡率居高不下
2、,心力衰竭的危害,急性心力衰竭是心力衰竭患者主要的死亡原因,急性左心衰竭的常见病因,慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤： 急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 急性血流动力学障碍： 急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等 高血压危象 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 主动脉夹层 心包压塞 急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的
3、高血压患者,急性右心衰竭的病因,右心室梗死 常合并于左心室下壁梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病,急性心力衰竭的常见诱因,慢性心衰药物治疗缺乏依从性 心脏容量超负荷 严重感染 肺炎和败血症 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 大手术后 肾功能减退 急性心律失常 室性心动过速 室上性心动过速 严重的心动过缓,支气管哮喘发作 肺栓塞 高心排血量综合征 甲状腺机能亢进危象 严重贫血等 应用负性肌力药物 维拉帕米 地尔硫卓 受体阻滞剂 应用非甾体类抗炎药 心肌缺血 老年急性舒张功能减退 吸毒 酗酒 嗜铬细胞瘤,急性心衰的临床分类,急性左心衰竭： 慢性心衰急性失代偿 急性冠状动脉综合征 高血压急症
4、急性心瓣膜功能障碍 急性重症心肌炎 围生期心肌病 严重心律失常,急性右心衰竭 非心源性急性心衰： 高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征） 严重肺动脉高压 大块肺栓塞等,急性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现 老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎 早期表现 疲乏、运动耐力明显减低以及心率增加 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部 左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2 亢进 两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音 急性肺水肿,急性左心衰竭的临床表现,心源性休克： 持续低血压 收缩压降至90m
5、mHg 以下 高血压患者收缩压降低60mmHg，且持续30 分钟以上 组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 心动过速110 次/分 尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿 意识障碍 血流动力学障碍 PCWP18mmHg， 心脏排血指数（CI）36.7ml/s.m2（2.2L/min.m2） 低氧血症和代谢性酸中毒,急性左心衰竭的辅助检查,心电图 胸部X线检查 超声心动图 动脉血气分析 常规实验室检查 心衰标志物 B 型利钠肽（BNP） N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP） 心肌坏死标志物 心肌肌钙蛋白T 或I（CTnT 或CTnI） 肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB） 肌红
6、蛋白,BNP和NT-proBNP的临床意义,心衰的诊断和鉴别诊断：心衰的危险分层： BNP/NT-proBNP 高危人群。 评估心衰的预后： 持续走高，提示预后不良。,急性左心衰竭严重程度分级,主要有Killip 法 急性心肌梗死患者 Forrester 法 急性心肌梗死 其他原因所致的急性心衰 其分级的依据 肺毛细血管楔压(PCWP) 心脏指数(CI) 外周组织低灌注状态 适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内 临床程度分级 分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊 适合用于一般的门诊和住院患者,急性心肌梗死的Killip 法分级,I 级 ： 无心衰 II
7、级 ： 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X 线胸片有肺淤血 III 级 ： 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2） IV 级 ： 心源性休克、低血压（收缩压90mmHg），紫绀、出汗、少尿,急性左心衰的Forrester 法分级,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂 血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂 BP：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征、血流动力学,急性左心衰的临床程度分级,低 灌 注 有（冷） 、 无（暖）,无（干）、 有（湿）,肺水
8、肿,急性左心衰的监测方法,无创性监测（类、B 级） 体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度 血流动力学监测 适应证： 血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者 方法： 床边漂浮导管（类、B 级） 右心房压力（反应中心静脉压） 肺动脉压力（PAP） PCWP 应用热稀释法可测定CO 外周动脉插管（a 类，B 级）：可持续监测动脉血压 肺动脉插管（a 类，B 级）： 病情复杂 鉴别心源性或非心源性（例如肺源性）病因,急性左心衰竭的诊断步骤,急性心衰的治疗,临床评估 基础心血管疾病 急性心衰发作的诱因 病情严重程度和分级，并估计预后 治疗的效果,急性心衰的治疗目标,控制基础病因和矫治
9、引起心衰的诱因 缓解各种严重症状 低氧血症和呼吸困难：采用不同方式吸氧 胸痛和焦虑：应用吗啡 呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物 淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难 稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害 降低死亡危险，改善近期和远期预后,急性左心室的处理流程,急性心力衰竭血管活性药物的选用,急性左心衰竭的药物治疗,镇静剂：主要应用吗啡（a类，C级） 支气管解痉剂（a类，C 级） 利尿剂（类，B 级） 血管扩张药物 硝酸酯类药物（类、B 剂） 硝普钠（类、C 级） rhBNP（a类，B级）
10、乌拉地尔（a类，C 级） 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)： 急性心衰的急性期不宜应用（B类，C 级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（a类，C级） 口服起始剂量宜小。急性期病情稳定48h 后逐渐加量（类，A级）,新活素的药理作用,急性左心衰竭的药物治疗,正性肌力药物 洋地黄类（a类，C 级） 多巴胺（a类，C 级） 多巴酚丁胺（a类，C 级） 磷酸二酯酶抑制剂（b 类，C 级） 左西孟旦（a类，B级）,传统正性肌力药物存在的问题,左西孟旦的作用机制,左西孟旦的特点,不增加细胞内钙离子浓度 不引起心肌钙超载和耗氧量增加 不易导致恶性心律失常 不影响心室舒张功能 不增加患者远期死亡率,急性心
11、力衰竭非药物治疗,主动脉内球囊反搏（类、B 级） 机械通气 血液净化治疗（a类，B级） 心室机械辅助装置（a类，B级） 外科手术,主动脉内球囊反搏,适应证： 急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正 伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症） 心肌缺血伴顽固性肺水肿 禁忌证： 存在严重的外周血管疾病； 主动脉瘤； 主动脉瓣关闭不全； 活动性出血或其他抗凝禁忌证； 严重血小板缺乏。,主动脉内球囊反搏,撤除指征 CI2.5L/ min.m2 尿量1ml/ kg.h 血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好 呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常 降低反搏频率时
12、血流动力学参数仍然稳定,机械通气,指征 出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时 合并型或型呼吸衰竭 方式 无创呼吸机辅助通气 气管插管和人工机械通气,无创呼吸机辅助通气,模式 持续气道正压通气（CPAP） 双相间歇气道正压通气（BiPAP） 作用机制 通过气道正压通气可改善患者的通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO2潴留，从而缓解型或型呼吸衰竭 适用对象 型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。 主要用于呼吸频率25 次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者,气管插管和人工机械通气,应用指征 心肺复苏时 严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者 特别是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者,血液净化治疗,适应证 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗 低钠血症（血钠500umol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况,心室机械辅助装置,体外模式人工肺氧合器（ECMO） 心室辅助泵 可置入式电动左心辅助泵 全人工心脏,体外模式人工肺氧合器,心室辅助泵,外科手术,冠心病 心瓣膜疾病 急性主动脉夹层 其他疾病 主动脉窦瘤破裂 心脏内肿瘤（如左心房粘液瘤） 心脏内巨大血栓形成（在左心房或肺动脉）,
