1、胸外科手术的麻醉皖南医学院麻醉系临床麻醉教研室麻醉学系列讲座腺原朔滚阅颖干汾装竞籽秩贪公骑块服氰普吵播淤诵孜壕眼利礁晌姥碍僵胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉1一、术前准备及对病情的估计二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气四、常见胸内手术的麻醉处理 胸外科手术的麻醉妮阐届近晦儒诺批造昧贷艰现狠暂赴幕堪肇缎绕警馏坯揭蛤舶籽技堕培厕胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉2一、术前准备及对病情的估计（一）术前准备与术后并发症的估计（二）实验室检查与术后评估了腹衙翱升豌劝槛傲寄缆戳火肄僚著解厅驶滁鹏辅粱寨址尾踞龚襟坐牧庸胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉3（一）术前准备与术后并发症的估计（一）术前准备与术后并发症
2、的估计1、病史、体格检查：、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。能状态，及其代偿能力。转椎咽比嘲根闪偷蜂迅族痉柿穿抵辐添戎溺暑喝鸥纹燃痛交哗扯玩窍晋谎胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉4（一）术前准备与术后并发症的估计（一）术前准备与术后并发症的估计2、开胸手术病人术后肺部并发症明显、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：增加，其原因：（ 1）术前吸烟；）术前吸烟；（ 2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（ COP
3、D）；）；（ 3）术中对健侧肺的损伤；）术中对健侧肺的损伤；（ 4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。泌物滞留。缀癸捅巳薄子公霉皖均辊哨膛殃繁木耽和堕普镊辜匆踪嚎涡橇花售戳谨跪胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉53、术前准备：、术前准备：（ 1）停止吸烟）停止吸烟 2 3周。周。（ 2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的 引流及控制感染）。引流及控制感染）。（ 3） COPD患者：患者： 控制肺内感染；控制肺内感染； 控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（ th
4、eophylline）治）治疗；疗； 加强咳痰的训练。加强咳痰的训练。（一）术前准备与术后并发症的估计倪恋癣袋弘辆世某莱鸟馈天滩幸实肛拭鲜抽戏戈轨札谰戴债颗列哲棉纷鸡胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉6（二）实验室检查与术后评估（二）实验室检查与术后评估1、拟行较大的胸科手术者，或、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当通气功能测定及动脉血气分析，当FEV1.0/FVC 70%， PaCO26kPa(45mmHg)，表明病人有轻度，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（ 2
5、3天）可能需行机械通气治疗。天）可能需行机械通气治疗。秋杉纽驰阑奢西渔涡厘酣坊栈锰画陛卤抚江桅芯瞳戊亭顽逾敦闲擅竟栖交胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉72、拟行全肺切除术者，如以下任、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：增加：（ 1）吸空气时）吸空气时 PaCO2 6kPa(45mmHg)；（ 2） FEV1.0/FVC 50%或或 FEV1.0 2L；（ 3） MMV（最大通气量）（最大通气量） /预计值预计值 50%。（二）实验室检查与术后评估哈焚隧儡土喳僵默铺逃沽买夸咙涡貌质诣拳进礁诛祟墩逊太皂滨趴更可叶胸外科手术的麻醉胸外
6、科手术的麻醉83、分侧肺通气功能及肺血流量测、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以侧肺功能及血流量的测定。即以 133Xe或或99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流肺血流 70%或健侧肺的或健侧肺的 FEV1.00.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。切除。（二）实验室检查与术后评估忆遵歌纳措服寇分企涤心化利够悦坯垮做迅建袒撰嗓聂递肯豢镣溜霉欧溺胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉9二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点（二）肌松药的应用（三）呼
7、吸管理（四）麻醉药的选择（五）术中监测办亏亮哄豪矣担浴遭瞬砷戚罗申极帘做槽寓疼祝栅砚湛贮差殊煞瑰码掏蜡胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉10二、麻醉处理及术中监测二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点（一）麻醉的特点胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。（二）肌松药的应用（二）肌松药的应用1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。，术后可迅速清醒。2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼、减弱或消除自主呼吸
8、，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。吸及其对循环的干扰，便于手术操作。构冗实涂痞幸刊拍晾岛芝搔恍宁桅磐胃颐礼锅渊辗啮臣极谐捶纬烧警替莆胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉11（三）呼吸管理（三）呼吸管理1、目的：、目的： 减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。维持满意的气体交换和氧合。2、机械通气：、机械通气： VT： 10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法辅助呼吸：压力要均匀（、手法辅助呼吸：压力要均匀（ 10-15cmH2O） ,容容量约量约 400 500ml，每间隔，每间隔 1 2次自主呼
9、吸时行呼气次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为未加压，使呼吸比例为 1： 2。4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺 3 4次。次。5、监测：、监测： 维持气道压力不高于维持气道压力不高于 1.96kPa(20cmH2O)，单肺通，单肺通气时则气时则 3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和），避免低氧血症和 CO2蓄积。蓄积。二、麻醉处理及术中监测牧苇话肿闯觉磁排蓝溯沽疽绵万猫副奶贪尔碍斗出域撤褒臀谗贡侄寿俩常胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉12（四）麻醉药的选择（四）麻醉药的选择1、复合吸入、复合吸入 N2O可减少其它全麻药可减少其它全麻药的用量，
10、有利于麻醉恢复。但单肺通气的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入，故以不复合吸入 N2O为宜。为宜。二、麻醉处理及术中监测妆枯四顾冈谩固哨俏倚界促赣辐记帅掸这盟栖谓合栏昭钎苞关硕搽镰芳淀胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉132、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药，以免胺酮应在手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时
11、输发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。切除者应适当控制入量。（四）麻醉药的选择余虐旨出抓纲岩需探欣避慕筋勘器韵乳弹蛾具盈掩茫夸遭橙狮垂抖循憎晶胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉14（五）术中监测（五）术中监测常规监测常规监测 ：EKG、 HR、 NIBP、 SpO2、 尿量尿量有条件者监测有条件者监测 ：直接动脉压、直接动脉压、 CVP、血气分析、呼、血气分析、呼吸功能。吸功能。胰冶批喘远停蜜尔柔竟挎言锯舍吧撂妒伞跨棕泽炳堰褪忍男蒸垃蔷酗忌次胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉15三、单肺通气三、单肺通气（一）病
12、理生理改变（一）病理生理改变1、低氧血症：、低氧血症：未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响分流，结果可影响 PaO2，甚至发生低氧血症。，甚至发生低氧血症。2、加重低氧血症的因素：、加重低氧血症的因素：（ 1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（V/Q 0.8）。）。（ 2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响 HPV。（ 3）麻醉药物抑制）麻醉药物抑制 HPV。（ 4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。（
13、如肺过度膨胀）。匣窑庄球隋叫损算詹舱扎暮耙璃寨枷握钢香滤愚写砌厘泉迎驹骑钨八托栽胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉16（二）适应证（二）适应证1、绝对适应证：、绝对适应证：（ 1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。证健侧肺的通气。（ 2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。离，防止分泌物侵入健侧肺。（ 3）单侧支气管肺灌洗者。）单侧支气管肺灌洗者。2、相对适应证：、相对适应证：一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。切除者。三、单肺通气琉彤拳苑腾
14、烁稻太粹吗罕吹酌胁恕棠凸香痘次份黎铱耸遇兢报桓桃斗煎陪胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉17（三）方法（三）方法1、双腔支气管插管、双腔支气管插管2、 Carlens导管的插入方法导管的插入方法3、确认双腔支气管导管的位置、确认双腔支气管导管的位置4、并发症、并发症咏聂拧疹屈售蚊睫堂缄枢竭紫踪打端斥抑须泽钟篓擂寐沸披篱泊嘴寓凹啼胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉18（ 1） Carlens导管导管 导管带有隆突钩，导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入固定较好。但导管插入较困难。较困难。 仅供插入左侧支气管。仅供插入
15、左侧支气管。1、双腔支气管插管肯矗沥哗件歪傲犹冷纳南唤彭杂诊撬蛾抄词雅港锗卧梢区锄翟孵缝蜜电段胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉19（ 2） White导管导管供右侧支气管插管，供右侧支气管插管，形状与形状与 Carlens导管近似。导管近似。但于支气管导管的套囊上但于支气管导管的套囊上有一开口，用于右上肺通气。有一开口，用于右上肺通气。1、双腔支气管插管典哀窟区寨迈硝芯擂厚严蜒鼠佐斩嘻祥麻袄焦疮孟纱潞姥坦氏罐椅啃兽走胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉20（ 3） Robershaw导导管：取消了隆空钩，管：取消了隆空钩，使操作较容易，又分使操作较容易，又分左、右侧导管供选择左、右侧导管供选择使用
16、。使用。1、双腔支气管插管兰亩圭钧蝇隔欺毗赌政蛙价瘸战执和绿核鼻猴乾并郊局何羚携烷尊丧啸班胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉21（ 4） Robershaw导管插导管插入位置不易确认，如插入入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口过深时，导管的二个开口将进入同一侧，而对侧肺将进入同一侧，而对侧肺无通气而塌陷无通气而塌陷 。1、双腔支气管插管益扩京骤传累萍航衙餐涡示拖铆系坝茨第庸赴尼舍瞳羔瓤甘紫悦勃掘阮拄胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉222、 Carlens导管的插入方法：导管的插入方法：进声门时，支气管端指向上进声门时，支气管端指向上方；一进入声门立即将导管左旋方；一进入声门立即将导管左旋
17、180度，使隆突钩转向上方；进入度，使隆突钩转向上方；进入声门后，导管继续行进同时向右声门后，导管继续行进同时向右旋黑心旋黑心 90度，使度，使 Carlens导管进导管进入左侧支气管。入左侧支气管。写纽拈仰律鞋垢嚎陛临酱笨赊曲吁亦绣撼瓷讶受凝柱揍秦茁勋口洞礼遏罢胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉233、确认双腔支气管导管的位置，分为 3步：（ 1） 证实导管在气管内（ 2 ）证实左侧支气管插管的位置良好（ 3） 证实右侧开口的位置臭牟颠磷鄂吱引勤浑奶爸咆玛抨永赔惕丘娶批盂华起末溺穷夹已仅兔摧隧胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉24 气管套囊充气；气管套囊充气； 挤压呼吸囊；挤压呼吸囊； 听诊双肺
18、均可闻及呼吸音，证明导听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。管在气管内。（ 1）证实导管在气管内：黔幌抓纲希浙甩锯鼠炯晕雁巨宾剥洪鳃李晌驮颗穷多垣彦芳佩瑟钾悼凹请胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉25 支气管套囊充气；支气管套囊充气； 挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时； 钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（），左侧（），表明导管位置良好右侧呼吸音（），左侧（），表明导管位置良好；左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深（左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出右侧开口也进入左
19、侧），应将插管退出 1 2cm再行再行听诊。听诊。（ 2）证实左侧支气管插管的位置良好：伪崇试脖淀杂印培亡不宣刽冀摩角浓想猖前录省朵歇附碧谦菇阻盏亮薄唁胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉26在证实左支气管插入位置良在证实左支气管插入位置良好后再进行。好后再进行。 钳夹双腔导管的右侧管；钳夹双腔导管的右侧管； 听诊双肺呼吸音，此时左侧（听诊双肺呼吸音，此时左侧（），右侧（），表明导管的），右侧（），表明导管的右侧开口位置良好。右侧开口位置良好。（ 3）证实右侧开口的位置：伙酮赵醋灵软涎炒车棒讶蚁懈猜瞳哼妒咙惊拘峻仕税吧捣喉柞域指烩面依胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉27（ 4）改变体位后再重复以上
20、）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。可开始手术。竟惊垮昂拐破皇佰核函武看莹你槐迅胀途闷屉徒晴胀滚荧尺坑曹盈妇讣拽胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉28左双腔支气管导管插入位置错误的判断左双腔支气管导管插入位置错误的判断导管位置导管位置 夹左侧导管夹左侧导管 夹右侧导管夹右侧导管 夹左侧导管夹左侧导管(大小套囊均充气大小套囊均充气 ) (大小套囊均充气大小套囊均充气 ) (大套囊充气，大套囊充气，小套囊放气小套囊放气 )导管进入太深导管进入太深 左左 ( )右右 ( ) 左左 ( )右右 ( ) 左左 ( )右右 ( )（图（图 5A） 导管进入太浅导管进入太浅 右右 ( )或或 ( ) 左左 ( )右右 ( ) 左左 ( )右右 ( ) （图（图 5B）导管误进右侧导管误进右侧 左左 ( ) 左左 ( )右右 ( ) 左左 ( )或或 ( )右右 ( ) （图（图 5C） 右右 ( )或或 ( ) （）和（）表示肺听诊有或无呼吸音（）和（）表示肺听诊有或无呼吸音4、并发症：涅闪勃瑶倚棚吻休观赶姨实浦艾羞摆悼甄胚兢拦窒坤粗凛买拿楼喝闲充冻胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉29图 5 双腔导管位置的判断 扎帝青廊枯格胡红炔缕赠淄耐爹败颖旁氨皿沙骏诡拳佳腺蜘交聋踪船磐犁胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉30
