1、胰岛素注射规范2013.1何亚利洛阳市中心医院急诊科 （Emergengcy Department of Luoyang Central Hospital）,近1/3的2型糖尿病患者需要胰岛素治疗,National Diabetes Information Clearinghouse: 20042006 National Health Interview Survey.,三位一体，优化胰岛素治疗,保障糖尿病患者血糖有效达标,糖尿病患者,影响 胰岛素 作用的发挥,影响 胰岛素 剂量的准确,注射技术,胰岛素注射技术对胰岛素 作用的影响,Gin H, Hanaire-Broutin H. Repro
2、ducibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13,你是否曾怀疑过胰岛素剂量真正被注入患者皮下并发挥应有的作用？,注射技术,注射工具的选择 注射部位的选择 规范注射 注射注意事项,注射工具胰岛素泵,注射工具胰岛素专 用注射器,注射工具胰岛素笔,胰岛素注射部位的选择,注射胰岛素最合适的部位 腹部在距肚脐35公分的两侧的一个手掌距离内注射大腿外上侧只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布手臂外侧四分之一处臀部外上侧,优先选择腹部 腹部的皮下组织较肥 厚可减
3、少注射至肌肉层的风险 捏起腹部皮肤最容易 身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部,手臂 手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤建议使用超细超短型笔用针头或由医护人员及家人协助注射,大腿避开大腿内侧注射大腿时要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头,臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险,胰岛素注射部位的选择,不同注射部位皮下组织厚度不同（mm）,胰岛素注射部位的选择,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：研究显示，50%胰岛素吸收所需
4、要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,对短效胰岛素或与中效混合搭配使用最适合的注射部位为腹部,对中长效胰岛素(例如睡前注射的中效胰岛素)最适合的注射部位臀部或大腿,胰岛素注射部位的选择,胰岛素注射的深度,正确的胰岛素注射应是皮下注射为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射所有常用注射部位处的表皮-真皮厚度约为1.2-3mm，因此，正确使用5mm的针头不会存在注射到真皮层内分风险1,表皮,1. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.,正确的捏皮方法,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正
5、确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层,Diabetes Care. 1996 Dec;19(12):1434-6. Lawton, A practical guide to insulin injection,2000,胰岛素注射的深度,Becton Dickinson Europe.1998 Practical Diabetes international.2002:16;218-222,注射至肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大 增加疼痛感注射至表皮层的危害 可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及增强胰岛
6、素免疫反应,胰岛素注射笔（诺和笔为例）操作流程,注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感 用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛 使用超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮肤 使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以90或45角，快速地插入皮下层进行注射,5mm,8mm,12.7mm,胰岛素注射的注意事项,不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波动切勿将每天注射的区域和时间混淆。例如：医生推荐您每天早晨的胰岛素注射部位在腹部,那您就不应该再在早晨将胰岛素注射在腿部或其它部位.应该一直选择在早晨进
7、行腹部注射,胰岛素注射部位的轮换,注射部位的左右轮换,左边一周，右边一周，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换,胰岛素注射部位的轮换,同一注射部位内的区域轮换应从上次的注射点移开约至少1cm的距离进行下一次注射1，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,同一注射部位内的区域轮换,胰岛素注射部位的轮换,1.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.,规范操作保证注射剂量的准确,针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出 A1 经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸
8、收不稳定,New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009.,1,2,3,预混胰岛素制剂注射前 需摇匀成混悬液,注射前 未充分摇匀 使胰岛素浓度变异增加,剂量偏低 或偏高,血糖控制不佳 或发生低血糖,注射后针头留置时间过短可导致胰岛素剂量损失,推荐：注射后需停留至少10秒再撤针,1. Stewart NL, Darlow BA. Insulin loss at the injection site in children with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med,
9、1994, 11, 802-5. 2. Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin. Diabetes Metab 2005,31,10,患者百分比,19名1型糖尿病儿童的7天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致胰岛素剂量损失情况,针头重复使用影响注射剂量的准确,使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射 注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误,胰岛素的保存,未开启胰岛素放置冰箱冷藏 已开启胰岛素放置室温下，一般有效期
10、一月,重复使用胰岛素笔用针头的,危害,造成医护人员被污染的针尖刺伤，感染疾病，导致职业伤害,重复使用笔用针头的危害,在重复使用的操作中，医护人员需要将使用过的笔用针头胰岛素注射器回套针帽，这很容易造成医护人员被污染了HBV / HIV病毒的针尖刺伤而感染疾病。,增加医疗纠纷，激化医患关系,如果在病房里由于医护人员在重复使用的过程中将针头折断在患者体内，其结果就是患者将责任完全归咎于医护人员，并由此产生一系列的医疗纠纷和赔偿问题。,为我们医护人员自身的安全和利益，请勿重复使用笔用针头/胰岛素注射器,注射疼痛会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血,擦伤,增加了患者注射的疼痛感 针头折
11、断多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果 针管堵塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶,阻塞针管，阻碍下一次注射,新的针头,重复使用后的针头,重复使用笔用针头的危害,（电镜下的针头形状）,导致皮下组织增生和硬块的产生1- 使用早期的、纯度较低的胰岛素制剂- 未采用正确的注射部位的轮换模式- 未注射区域较小、反复注射在同一部位- 重复使用针头胰岛素注射器重复使用变形的针头会造成皮下组织的微型创伤,日积月累的微型创伤会刺激受伤组织析出(其它)生长因子,促使皮下硬块的形成,重复使用笔用针头的危害,1. New Injection Recommendations for patients
12、with Diabetes. TITAN 2009.,皮下组织增生/硬块产生的不良后果胰岛素吸收时间延长、吸收率下降，无法有效控制血糖，易产生并发症所需的胰岛素剂量将越来越大，造成经济上的损失影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制,重复使用笔用针头的危害,重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头，在笔芯和外界间建立起了开放的通道，从而导致：空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了患者注射部位感染的机会。 温度升高时，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度。 温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，导致注射时间的延长产生漏
13、液现象，影响注射剂量的准确，导致治疗效果差,重复使用笔用针头的危害,为了保证医护人员和患者的安全和利益, 请勿重复使用笔用针头,注射技术,注射工具的选择 注射部位的选择 规范注射 注射注意事项,规范注射健康生活每一天,急性并发症防治,内容提要,急性并发症概述酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征低血糖,内容提要,急性并发症概述酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征低血糖,什么是急性并发症？包括哪些,急性并发症是由于短时间内胰岛素缺乏过量、 严重感染、降糖药使用不当，血糖过高或过低而出现的急性代谢紊乱。包括酮症酸中毒，乳酸酸中毒，非酮症高渗性综合征，低血糖,急性并发症的危害,酮症酸中毒
14、死亡率在15%乳酸酸中毒 死亡率超过50%非酮症高渗性综合征 死亡率高达15%20%低血糖 可引起不可恢复的脑损伤甚至死亡,内容提要,急性并发症概述酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征低血糖,如何预防酮症酸中毒,预防的主要办法就是定期监测血糖1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗，2型糖尿病合理用药在应激及急性伴发病时密切监测血糖，血、尿酮体等病友要提高对酮症酸中毒症状的早期识别,如何预防酮症酸中毒,预防的主要办法就是定期监测血糖1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗，2型糖尿病合理用药在应激及急性伴发病时密切监测血糖，血、尿酮体等病友要提高对酮症酸中毒症状的早期识别,内容提要,急性并发症概述酮
15、症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征低血糖,什么是乳酸酸中毒？有哪些表现,主要表现,伴肝、肾功能不全 伴慢性心肺功能不全等缺氧性疾病者 尤其见于服用苯乙双胍者,疲乏无力恶心、厌食或呕吐呼吸深大嗜睡意识障碍昏迷、休克,明显酸中毒 血、尿酮体不升高 血乳酸水平升高,内容提要,急性并发症概述酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征低血糖,如何预防乳酸酸中毒,严格掌握双胍类药物的适应症。建议需用双胍类药物治疗的病友尽可能选用二甲双胍， 最好不用苯乙双胍使用双胍类药物病友发生急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗长期使用双胍类药物者，要定期检查心肺、肝肾功能，如有异常要及时停用,内容提要,急性
16、并发症概述酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征低血糖,老年2型糖尿病,主要表现,严重脱水 进行性意识障碍、神经精神等症状 容易昏迷、死亡,血糖异常升高 尿中可不出现酮体 血渗透压升高,什么是非酮症高渗性综合征？有哪些表现,如何预防非酮症高渗性综合征,保证足够饮水时常监测血糖和血压,内容提要,急性并发症概述酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征低血糖,什么是低血糖？,低血糖是指静脉血糖2.8mmol/L 糖尿病治疗过程中最常见的并发症 糖尿病人只要血糖值3.9mmol/L 就可以判断为低血糖,低血糖的原因有哪些？,误餐，吃得太少运动比平时多饮酒，尤其是空腹饮酒治疗不当,出汗、心慌、面色
17、苍白、发抖、饥饿、乏力 情绪和行为改变（如小孩哭喊、易怒、过度顽皮） 注意力不集中，动作不协调,低血糖的不同阶段及其表现,轻度低血糖反应,中度低血糖反应,严重低血糖,不能自理 自己进食和饮水困难 表情淡漠 头晕、恍惚，头疼 腹痛、恶心,无法站立 对周围没有反应 定向力消失 无法进食和饮水（可能误吸入肺，发生窒息危险） 肢体、面部痉挛 昏迷,夜间低血糖,出汗、心慌 做恶梦 第二天晨起头痛、感觉没睡好、乏力,哪些人容易发生低血糖？,老年,肾功能减退,有严重微血管和大血管并发症,如何预防低血糖（1）,严格控制饮食，定时定量，如果未能及时 吃饭，应予先吃些饼干水果等食物根据医生指示服药或注射胰岛素胃口
18、不佳时可适度减少药物剂量外出活动随身携带糖果和饼干,如何预防低血糖（2）,运动量加大时减少胰岛素用量（在医生 的指导下），或运动前适当进食应自备血糖仪，经常监测血糖，了解病情，及时处理外出随身携带糖尿病卡片，写明病情、 急救方法、家人联系电话等让亲朋好友了解你的病情，发生低血糖 时协助处理,低血糖的处理轻度低血糖反应,“吃15，等15”,低血糖的处理中重度低血糖,低血糖的认识误区,饥饿感等于低血糖发生低血糖一定有症状糖尿病患者发生低血糖时的症状全都一样缓解低血糖症状吃干粮最有效,低血糖可防可治并不是药物一定会引起低血糖可以通过认真监测和积极调整剂量避免不能因低血糖风险而放弃血糖达标,小结,总结,急性并发症防治中血糖监测很重要要掌握糖尿病的基本知识，一旦怀疑有急性并发症，应尽早到医院就诊检查预防酮症酸中毒，重视血糖定期监测乳酸酸中毒重在预防，慎用双胍预防非酮症高渗性综合征，要保证饮水量并时常监测血糖、血压低血糖可防可治，纠正认识误区,谢谢！,
