1、,XX医学院附属第一医院2017年3月XX日,护理文书书写规范,主讲人：X X X,节约护士书写时间,提高基础护理质量,一、护理病历更改的目的,二、护理文书书写的重要性,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,三、护理病历书写基本规范,四、护理记录单的适用范围,病重、病危的患者,病情发生变化需要监护的患者,需要观察某项症状、体征或其他情况的患者,大中手术后或采用 全麻、硬膜外麻醉的小手术患者, 患者一般信息 病情和体征 生命体征、皮肤情况，有无压疮 特殊管路 压疮风险评估 跌倒评估 疼痛评估,五、护理记录单记录内容,六、护理记录单记录频次,危重患者每班至少记录1次 一级护理：病情稳定的慢
2、性病患者每周至少记录2次 二、三级护理：患者每周至少记录1次 病人病情变化随时记录 护理记录频次护理等级,七、护理记录单的填写方法,8、静脉置管： 穿刺部位有无异常、 敷贴情况、 导管外露长度、 在位、通畅与否。,七、护理记录单的填写方法,9、吸氧栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填单位，在病情观察及措施栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。注意管道标示 10、管路护理栏：深静脉置管、浅静脉置管、留置尿管、留置胃管、胸腔闭式引流管、其他。 11、皮肤情况栏：压疮、出血点、破损、水肿、其他（超出前述列出的4种情况者，填写在此处）。,七、护理记录单的填写方法,12
3、、出入量栏：入量项目： 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料 经鼻胃管、肠管输注的营养液,七、护理记录单的填写方法,出量项目： 患者的排泄（大小便）量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压液量 胸腹腔抽出液量 各种引流量等 * 必要时在病情观察及措施栏内写明其颜色及性状。,七、护理记录单的填写方法,出入量总结： 出入液量应当每12h由晚班护士于19时在护理记录单上总结一次，每24h由夜班护士于次日7时在护理记录单上总结1次 将总量记录在体温单前一日相应的栏目内 灌肠液、膀胱冲洗液不算入出入量 液体以毫升（ml）为单位记录 13、预留的空格栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。,七、护理
4、记录单的填写方法,14、病情观察及措施栏：记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺序为日班-晚班-夜班。记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。 15、护士签名栏：同一护士同一班次签名可在首尾签全名，中间用箭头连接。,七、护理记录单的填写方法,病情变化随时记录： 根据医嘱：监测生命体征临时给药操作治疗输血 患者出现不适主诉症状 专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情 体征出现明显改变
5、 术后发热、出血、引流液异常,七、护理记录单的填写方法,首次护理记录客观反应患者情况，记录无漏项，无缺项 输血护理观察记录体现三个点的内容 1、输血开始是：输血开始时间及输血品种、输血量 2、输血后15分钟：输血速度及有无输血反应 3、输血结束后：输血结束时间、输血品种、输血量及有无输血反应,体温测量的频率,新入院患：每天测量体温、脉搏2次（7:00-15:00） 一般患者：每天测量1次（15:00） 口温：37.5T38（腋温：37.2T37.7 ）每天测量3次（7:00-15:00-19:00） 口温：38T39（腋温：37.7T38.7 ）每天测量4次（7:00-15:00-19:00-
6、23:00） 口温：T39（腋温：T38.7 ）每4小时测量一次 物理或药物降温半小时后，复测一次体温,1、眉栏和底栏栏项目填写完整、正确、无空白、漏项。 2、护理记录无论日间工是夜间均应当使用蓝黑笔书写。 3、护理记录单页面清洁、整洁、字迹清晰，内容无涂改。 4、时间记录具体到小时、分钟。记录时间真实，符合逻辑。 5、遵医嘱或病情变化，及时观察、准确记录生命体征。 6、准确记录出入液量。 7、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。,八、质量考评,8、根据医嘱要求按时完成各项基础护理措施，频次符合要求。 9、病情变化及时记录，护理措施及效果与实际相符，记录内容客观，无主观臆断语言。 10、护理记录内容应体现相应专科的特点和重点，正确运用医学术语。 11、护士签名应签署全名，清晰可辨。 12、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间并签名。,八、质量考评,注 意 点 ：,1.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。 2.护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。 3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。 4.在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、涂黑等方法抹去原来字迹。,谢谢大家！,
