1、把简单的事做好就不简单 把平凡的事做好就不平凡,临床护理文书 书写要求 漯河医专三附院 于素贞,护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分，它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况，也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。,随着病历书写基本规范、医疗事故处理条例等一系列与医疗相关的法律法规相继出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法律意义的文本而存档、复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整。,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病历各项记录必须有完整日期，按“年、
2、月、日”顺序填写 2010.01.27 2010.03.05 中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为00：00，夜间12点30分记为次日的00：30,护理文书书写基本要求 体温单书写内容及要求 护理记录单书写要求 护理记录单容易出现的问题,一、护理文书书写基本要求,1、护理文书的定义：护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、入院患者宣教单及护理活动有关的其他记录如：交班本等。,一、护理文书书写基本要求,一、护理文书书写基本要求,4、护理记录应当使用中文和医学术语。度量衡单位一律采用中华人民共和国
3、法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、m（微米）、L（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、g（微克）等。,一、护理文书书写基本要求,5、护理文件书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点和页码正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，就近写上正确字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一、护理文书书写基本要求,6、护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应的护士注明日期签全名。 试用期护士书写的护理记录，必须经过在本院执业的带教护士审阅、修改并签名。 有护士执业证书的进修护士应当由我院护理部根据其胜任本专业工作的实际
4、情况认定后书写护理记录。,一、护理文书书写基本要求,2、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。3、护理记录书写均用蓝黑墨水。,一、护理文书书写基本要求,7、上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文件。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保留原记录清楚、可辨。,一、护理文书书写基本要求,8、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（抢救护理记录要在当班完成）,一、护理文书书写基本要求,9、使用规范汉字，简体字、异体字以新华字典为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。例如：
5、一次，12次。,一、护理文书书写基本要求,10、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。楣栏严禁涂改。,二、体温单书写内容及要求,二、体温单书写内容及要求,体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下：,二、体温单书写内容及要求,1、一般项目：眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。,二、体温单书写内容及要求,2、在4042之间填写要求
6、： 在4042之间相应时间内，用红笔纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、请假、死亡，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应的时间，要求具体到时、分。如果入院时间与手术或分娩时间在同一个时间应并列填写。转出科室不写转出时间，由转入科室应按新入院病人对待，重新测量T、P、R、BP、并填写。,二、体温单书写内容及要求,特殊标识：手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于4042之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”，依次类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。,二、体温单书写内容及要求,3、体温脉搏呼吸记录：体温用蓝色“”、脉搏用红点、
7、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5，可标为体温不升。脉搏与体温相遇时： （指同一时间内），用兰油笔先画体温符号，然后用红油笔在体温符号外画一红圈。,二、体温单书写内容及要求,体温超过39.5应物理降温，物理降温30分钟后测得的体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温符号用蓝笔相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“患者护理记录单”中。,一、护理文书书写基本要求,11、凡药物皮试过敏者
8、，应在医嘱单、体温单、交班报告、床头卡中注明过敏药物的名称。,二、体温单书写内容及要求,4、底栏记录：填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。按医嘱或病情测量并记录，（血压、体重）每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。如病情好转随时测量体重并记录在相应的日期栏内。,二、体温单书写内容及要求,5、书写注意事项: 新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据
9、医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次，如有特殊情况应加以注明。,三、护理记录单书写要求,三、护理记录单书写要求,护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程所作的客观记录，包括一般护理记录、危重病人护理记录和监护记录。,三、护理记录单书写要求,（一）护理记录单书写一般要求 （二）一般患者护理记录 （三）危重病人护理记录 （四）监护记录 （五）手术护理记录单 （六）护理记录单书写要求总结,（一）护理记录单书写一般要求,（一）护理记录单书写一般要求,（1）页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。 （2）记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，
10、体现专科特点，符合护理常规要求。 （3）危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。,（一）护理记录单书写一般要求,（4）护理级别书写次数要求记录一级护理病人12天记录一次二级护理病人34天记录一次三级护理病人56天记录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记。注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征。,（一）护理记录单书写一般要求,（5）首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。,（一）护理记录单书写一般要求,（6）护士长或上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录，应在48小时内
11、用红笔划双线在错字上认真修改并签名在同一行内，若有三次改动，应由原记录者重新书写，若其他人书写须将原记录单粘贴在重新书写记录单的背面。,（一）护理记录单书写一般要求,未注册护士书写的记录由注册护士或护士长审核后签名。实习护士在带教的注册护士指导下书写护理记录，经带教护士审阅修改后签名。进修护士由护理部对其专业水平审定后方可书写护理记录。,（二）一般患者护理记录,（二）一般患者护理记录,一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程所作的客观记录。,（二）一般患者护理记录,1、一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。,（二）一般患者护
12、理记录,2、首次护理记录内容：时间、生命体征、主诉、入科方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、症状、体征、主要病情、大小便、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。,（二）一般患者护理记录,3、具体内容： （1） 患者的病情及动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便及活动等。 （2）特殊治疗、护理措施和效果。,（二）一般患者护理记录,（3） 患者的突发事件：请假或请假未归或未请假外出、失踪，坠床、留置针脱落，自杀、企图伤人倾向者等。 （4） 根据医嘱记录出入液量。 （5） 特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示，胃
13、镜示，彩超示，CT示。,（二）一般患者护理记录,4、手术病人要有术前术后护理情况，术后三天每天至少记录一次。手术后13天的记录内容：病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措施、适时的健康教育内容等,（二）一般患者护理记录,5、入院不足24小时出院或死亡者，应记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等。死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。,（二）一般患者护理记录,6、转科室者：转出科室要有简短的小结，转科记录的内容；入院时的诊断、主要治疗护理情况、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室，转入科室应延续原护理记录单进行
14、记录。,（二）一般患者护理记录,7、出院时：出院记录的内容：记录入院后主要的治疗护理情况、出院时的主要情况、 与疾病相关的出院宣教及出院指导内容。,（三）危重病人护理记录,（三）危重病人护理记录,护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。,（三）危重病人护理记录,1、一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。,（三）危重病人护理记录,2、具体内容： （1） 患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。 （2） 神志、
15、心理（情绪）状况，饮食、睡眠、大小便、出入水量。,（三）危重病人护理记录,（3） 皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。 （4）各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。 （5）护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。,（三）危重病人护理记录,3、抢救护理记录：按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。,（四） 监护记录,（四） 监护记录,监护记录是指特殊患者根据专科需要进行特殊监护项目的记录。记录内容、方法和要求同危重患者记录。,（五）手术护理记录单,（五）手术护理记录单,1、页面清洁，字
16、迹工整，无错别字。 2、页面记录的重点包括病人姓名，性别，年龄，药物过敏史，手术名称，手术时间，病人术前意识，手术体位，术中输血，输液情况，尿量，术后放置引流管情况，生命体征，皮肤情况，病人出室意识情况。敷料，器械清点记录准确无误，术前，关前，关后核对数目相符。巡回，器械护士签全名。,（六）护理记录单书写要求总结,（六）护理记录单书写要求总结,总结：护理记录单书写要完整的体现出以下内容：,（六）护理记录单书写要求总结,1、有针对性地记录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。,（六）护理记录单书写要求总结,2、记录病情变化症状、体征。此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病
17、人，医生查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律、肺罗音等；而护士要观察尿量、饮食、输液量、测量体重等，用以观察病情是否转归。,（六）护理记录单书写要求总结,3、记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。不要求写主观分析内容。,（六）护理记录单书写要求总结,4、护理操作的内容应记录操作时间，关键的步骤等。,（六）护理记录单书写要求总结,5、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而能体现护理程序的连贯性。,（六）护理记录单书写要求总结,6、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，要记录医生的全名嘱观察的内容。,（六）护理记录单书写要求总结,7、记你所做的事、做你所写的，没有
18、做的不能记录，记录的内容，可作为法律依据来举证，以保护护士的合法权益。,护理记录单容易出现的问题,护理记录单容易出现的问题,1、病情记载太简单，只有主诉，无症状，体征等，主动询问病人的少。,护理记录单容易出现的问题,2、护士对主观与客观判断有混淆。如果病人是主观感受，必须注明“患者主诉”。例如，“病人血压偏高”为主观记录，护士只描述血压的测量数值，不加评估。,护理记录单容易出现的问题,3、排泄物、引流物、呕吐物性质未描述。例如，咳嗽、咳痰、痰的性质、颜色、量是否带血等无应描述。,护理记录单容易出现的问题,4、出入量记录不准确，只记录输液量，未记录饮食量。,护理记录单容易出现的问题,5、神经系统
19、疾病未描述病人大小便及有无恶心、呕吐情况。,护理记录单容易出现的问题,6、病情记录不真实，同一疾病病人，二次入院病情描述与第一次入院截然不同。楣栏中所填写诊断与入院诊断不相符。有病情变化时，用药处理，找不到与诊断有关的内容。,护理记录单容易出现的问题,7、只注重专科疾病，忽视整体评估。例如：“支气管患者，专科描述咳嗽、咳痰等症状，下面出现糖尿病饮食。还有，糖尿病患者合并眼底出血，在内科住院时，护士记录“患者自诉口干、口渴、睡眠差，指导患者”等等。几天后，转入眼科病房治疗，眼科护理记录是“患者主诉双眼视物不清一年，查视力为0.01”。几天之内患者入住两个病区，但护理记录判若两人。说明护士没有全面
20、评估病人，只重视专科疾病。,护理记录单容易出现的问题,8、个别护理措施缺乏效果评价 护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。原则上是有护理措施就得有效果评价。,护理记录单容易出现的问题,例如：定时翻身，按摩受压皮肤，预防压疮发生。心、肺疾患出现呼吸困难、取半坐卧位、使呼吸困难改善，腹部手术患者取半坐卧位、避免疼痛，脑出血、蛛网膜下腔出血病人取头高位，预防脑水肿，减轻颅内压。 昏迷病人，平卧位，头偏向一侧等。 发烧病人物理降温均属于护理措施。,护理记录单容易出现的问题,9、抄袭医疗记录：护士担心护理记录与医疗记录不符，会给自己引起麻烦。例如：护理记录单出现“心前区吹风样杂音，两肺湿罗音”等，这说明护士对护理记录是护士对病人病情变化的客观记录缺乏认识。,
