1、wenzhou medical college,现代输血医学的新观念,浙江温州医学院附一院血液科 俞 康,wenzhou medical college,血液学（Hematology）,血液病学 输血医学（Transfusion medicine）,wenzhou medical college,现代输血医学的新观念,一、输血的发展史 二、输血的法律法规 三、血型与血型鉴定 四、输血指南与新观念 五、输血不良反应与并发症 六、临床合理用血 七、血制品的安全性和替代品的发展 八、骨髓库与造血干细胞移植,wenzhou medical college,一、输血的发展史,wenzhou medica
2、l college,1667年冬天，一个狂躁型精神病人被带到法国国王路易十四的著名御医Denis的面前，御医为他进行了一种自认为理想的疗法向他体内输入小牛的血液，认为这种方法有镇静作用。但这个病人在二次输血后很快死亡。这便是有记载的人类第一例输血。此后，御医的输血法引起了广泛、激烈的争论。到1670年，输血疗法终于被禁止。从此，“输血”这一概念整整沉寂了 150年。,输血的历史(一),wenzhou medical college,十六世纪的输血,wenzhou medical college,一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正确的。而且，人们对于输血传播疾病的认识显然远远落后于
3、这些疾病的实际传播。近一、二十年来，大量的回顾性和前瞻性研究资料，对输血的危害性提出了很多新的看法。特别是输血在目前尚未解决的两大顽疾癌症的复发和爱滋病的传播中起到了极坏的作用。,输血的历史(四),wenzhou medical college,二、输血的法律法规,wenzhou medical college,WHO 重点工作 WHO 总干事在执委会上提出,疟疾 AIDS和结核 吸烟问题 母婴健康 血液安全 精神健康 癌症 心血管病 糖尿病和慢性呼吸道疾病 食品安全,wenzhou medical college,WHO 输血安全战略,建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理 从低危人
4、群无偿献血者采集血液 严格筛选检测血液 合理用血,wenzhou medical college,法律法规,1、中华人民共和国献血法（1998.10.1施行） 2、医疗机构临床用血管理办法（1999.1.5施行） 3、临床输血技术规范（2000.10.1施行） 4、血站管理办法（1998.10.1施行） 5、血液制品管理条例（1996.12.30施行） 6、血站基本标准（2001.1） 7、单采血浆站基本标准（1994.8.22通知） 8、脐带血造血干细胞库管理办法（ 1998.10.1施行） 9、生物制品管理规定（1993.8.1执行）采供血机构和血液管理办法（1993.3.20）,旧,we
5、nzhou medical college,三、血型与血型鉴定,wenzhou medical college,血型与血型鉴定（一）,1、1900年首次发现人类血型系统：ABO血型系统。血型系统是由单一基因位点，或二个以上紧密邻接的而其间又极少重组的同源基因所编码的一个或多个抗原组成。 2、目前，应用血型血清学已检出人红细胞血型500余种，已确认的200余种，血型系统23个。血型系统有ABO、RH、MNS、P、LU、KEL、LW、FY等等。 3、人红细胞血型可分为两类，一类抗原表位为糖分子，另一类抗原表位为多肽。以糖分子为抗原表位的主要有：ABO、P、LE、H、I等，分布在除中枢神经细胞外的各
6、种血细胞、组织细胞、体液、分泌液中，称为组织血型；以多肽为抗原表位的主要有：RH、MNS、KEL、JK等，绝大多数只分布在人体内红细胞或骨髓造血干细胞来源的血细胞膜上，称为器官血型。,wenzhou medical college,血型与血型鉴定（二）,ABO血型系统 1、已确定的ABO血型抗原为：A、B、AB和A1，红细胞膜具有A或B 抗原，则为A型或B型红细胞；或两者都有，则为AB型红细胞；两者皆无，只有H抗原，则为O型红细胞。 2、人体内ABO血型抗体最多是IgM类自然发生的抗体，妊娠或输ABO不相容血液可产生IgG类免疫抗体。,wenzhou medical college,血型与血型
7、鉴定（三）,Rh血型系统 1、是目前已知的最复杂仅次于ABO的血型系统。 2、目前已明确Rh和LW是不同的血型系统。 3、编码Rh血型抗原为两个不同高度同源性基因RHD基因和RHCE基因，RHD编码D抗原，RHCE编码Cc/Ee抗原。RHD无等位基因，因此不存在d抗原，也无抗-d抗体。 4、Rh弱D抗原的个体的处理原则：作为献血员应作为Rh(D)阳性对待，作为受血者应作为Rh(D)阴性对待。,wenzhou medical college,血小板血型及配血,3）血小板特异性抗原通过相应抗体的检出而发现的，具有独特的型特异性，并构成血小板膜结构中的一部分。ISBT确认的血小板特异性抗原已有5个血
8、型系统10个抗原，正式命名为HPA1-HPA5。抗原系统 抗原HPA-1 HPA-1a、 HPA-1bHPA-2 HPA-2a、 HPA-2bHPA-3 HPA-3a、 HPA-3bHPA-4 HPA-4a、 HPA-4bHPA-5 HPA-5a、 HPA-5b,wenzhou medical college,血小板血型及配血,血小板配血和输注 1）ABO血型 不合的血小板输注，血小板寿命将缩短。 2）在我国通常进行ABO同型血小板输注。 3）欧美国家血小板输注无效大多数是由于HPA-1a抗体引起。我国人和日本人， HPA-1a抗原的频率99.9%，至今未发现HPA-1a抗原阴性者，因此HPA
9、-1a抗原对黄种人临床意义不大。据报道日本人中HPA-2b抗原频率约为26%， HPA-2b抗体是引起血小板输注无效发生的主要原因之一。,wenzhou medical college,人类白细胞抗原： 人类白细胞膜上有三种抗原：红细胞血型抗原、白细胞本身所特有的抗原、人类白细胞抗原 HLA分型方法：淋巴毒细胞实验、混合淋巴细胞培养实验、HLA基因核苷酸序列分析HLA临床意义：器官移植、输血、亲子鉴定,其他血细胞抗原,wenzhou medical college,四、输血指南和输血新观念,wenzhou medical college,临床输血的基本要求-有效,提高血红蛋白水平（血液氧气输送
10、和供应能力） 纠正机体凝血功能障碍 补充血小板 补充凝血因子 提升胶体渗透压和补充与维持血容量？ 必要性？ 替代治疗手段（输液） 增强机体抗感染能力？ 必要性？ -其他抗感染治疗 输血的有效性？ “浓缩白细胞”？,wenzhou medical college,临床输血的基本要求-安全,了解输血安全现状的意义 输血决定的依据之一 输血前患者告知 进一步提高输血安全 输血安全的基本要求 杜绝人为差错 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症 控制输血可能的对患者的负面影响 输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血 负面影响程度可以接受,wenzhou medical college,输血新观念（一）,
11、一、更新全血比较“全”的旧观念 1 、全血并不“全” 1) 血液离开血循环，发生“保存损害”。2）保存液是针对红细胞设计的：ACD，21天；CPD，28天；ACDA、 CPDA，35天。血液有效保存期：血液输入人体后24hr,RBC存活率超过70%的保存天数。 3) 血小板需要在 22 2 振荡条件下保存。4，12 小时后丧失大部分活性。 4) 白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存（N不超过8小时）。5) 因子和不稳定，要求18 以下保存， 4 保存 1-3 天活性丧失 50，所以说全血除 RBC 外，其余成分浓度低，达不到补充 WBC 、 Pt 、凝血因子的目的，并且全血疗效与 RBC 相似
12、，而不良反应比 RBC 多。,wenzhou medical college,输血新观念（二）,2 、全血缺点： 1) 大量输全血可使循环超负荷（血浆扩容）：特别是老年人、婴幼儿、危重病人。 2) 全血输入越多，病人的代谢负担越重 ：细胞碎片多，血浆中钠、钾、氨高。 3) 全血容易产生同种免疫，不良反应多：如 WBC 抗体引起的发热反应常见。 4）保存期太长的全血中微聚物多：细胞碎片、变性蛋白、纤维蛋白等，20-80m大小，可致肺栓塞。,wenzhou medical college,输血新观念（三）,二、更新新鲜血比保存血好的旧观念 1 、新鲜全血的新鲜度难下定义:ACD全血红细胞存活率，保
13、存1天为100%、7天98%、14天85%、21天80% 。 2 、输血目的不同，新鲜全血的含义不一样 1) 补充 RBC ，保存期内的全血视为新鲜血 2) 补充粒细胞， 8 小时内的全血视为新鲜血 3) 补充血小板， 12 小时内的全血视为新鲜血 4) 补充凝血因子，当天的全血视为新鲜血 3 、1-3 天内的全血视为新鲜血无科学依据 4 、从治疗效果看：即使是“热血”，除 RBC 外，其余成分不足 1 个治疗剂量,wenzhou medical college,输血新观念（四）,5 、输注保存血比新鲜血更安全 1)某些病原体在保存血中不能存活。如 梅毒螺旋体4度3天可灭活，疟原虫2周部分灭活
14、。 2) 输保存血以便有充分时间对血液仔细检测 ：我国检测2次3) 输当天的新鲜血最不安全，也无实际意义。 6 、符合下列个条件既为新鲜血 1) RBC 存活率接近正常 2) 2 ，3 DPG 接近正常 3) 钾的含量不高 新鲜血： ACD 5 天 (3 天 ) CPD 或 CPDA 10 天 (7 天 ),wenzhou medical college,输血新观念（五）,三、更新急性出血需要补充全血的旧观念 1 、失掉的血的确是全血，补充的“全血”并不全 2 、失血后的代偿机制和体液转移 1) 血液重新分布 ：心、脑、肾2) 组织间液迅速向血管内转移 ( 自身输液 ) 失血1000ml，12
15、0ml/h ；失血2000ml，500-1000ml/h,wenzhou medical college,输血新观念（六）,四、更新输血对病人好处多、害处少的旧观念 1 、输全血起不到预防血细胞减少的作用 1) 人体有维持血液生理平衡的功能 2) 不相容的血液成分将迅速破坏 2 、输全血不能增强机体抵抗力： 1) 全血中的免疫球旦白含量低 2) 全血中的抗体含量少 3) 静注丙球有增强抵抗力的作用 3 、输全血解决不了营养问题 4 、输全血或血浆不能促进伤口愈合,wenzhou medical college,输血新观念（七）,5 、全血、血浆和白旦白不宜当营养品使用 1) 白旦白在体内半存期
16、太长 2) 氨基酸释放缓慢 3) 主要氨基酸 ( 如色氨酸 ) 含量低 4) 口服食品或肠胃外营养疗法效果好 5) 有输血感染风险 6 、输全血能抑制癌症病人的免疫功能 1) 机理尚不完全清楚 2) 输 RBC 免疫抑制轻 3) 输洗涤 RBC 几乎无免疫抑制作用,wenzhou medical college,临床输血指南,wenzhou medical college,成分输血指南,浓缩红细胞（CRC） 每袋含200ml全血中全部RBC，总量110ml120ml，红细胞压积0.7-0.8。含血浆30ml及抗凝剂810ml,运氧能力和体内存活率等同一袋全血。规格：110120ml/袋 42A
17、CD：21天CPD：28天CPDA：35天 作用：增强运氧能力。 适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血 交叉配合试验,wenzhou medical college,成分输血指南,少白细胞红细胞（LPRC） 过滤法：白细胞去除率96.3-99.6%,红细胞回收率90%；手工洗涤法：白细胞去除率791.2%,红细胞回收率743.3%;机器洗涤法:白细胞去除率93%，红细胞回收率87%。 4224小时 作用：（同CRC）适用：1 由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；2 防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者） 与受血者A
18、BO血型相同,wenzhou medical college,成分输血指南,洗涤红细胞（WRC） 400ml或200ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤34次，最后加150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，血浆去除率90%，RBC回收率70%规格：由400ml或200ml全血制备 （同LPRC） 作用：增强运氧能力。 适用：对血奖蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者 主侧配血试验,wenzhou medical college,成分输血指南,手工分离浓缩血小板(PC-1) 由200ml或400ml全血制
19、备。血小板含量为2.01010/袋2025ml4.01010/袋40ml50ml规格:20 ml 25ml/袋4050ml/袋 222(轻振荡)24小时(普通袋)或5天(专用袋制备) 机器单采浓缩血小板（PC-2） 用细胞分离机单采技术,从单个供血者循环液中采集,每袋内含血小板2.51011,红细胞含量0.41 ml.规格:150250ml/袋 (同PC-1) （同PC1） ABO血型相同 作用：止血。适用： 血小板减少所致的出血； 血小板功能障碍所致的出血 需做交叉配合试验，要求ABO相合，一次足量输注。,wenzhou medical college,成分输血指南,机器单采浓缩白细胞悬液（
20、GRANs） 用细胞分离机单采技术由单个供血者循环血液中采集。每袋内含粒细胞11010. 22224小时 作用:提高机体抗感染能力。 适用：中性粒细胞低于0.5109/L，并发细菌感染，抗生素治疗48小 时无效者。（从严掌握适用症） 必须做交叉配合试验ABO血型相同,wenzhou medical college,成分输血指南,新鲜液体血浆（FLP） 含有新鲜血液中全部凝血因子血浆蛋白为68g/%；纤维蛋白原0.24g%;其他凝血因子0.71 单位/ml规格：根据医院需要而定。 4224小时(三联袋) 作用：补充凝血因子，扩充血容量。 适用： 补充全部凝血因子(包括不稳定的凝血因子V、); 大
21、面积烧伤、创伤。 要求与受血者ABO血型相同或相容 新鲜冰冻血浆（FFP） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g/%;纤维蛋白原0.20.4g%;其他凝血因子0.71单位/ml规格：自采血后6-8小时内（ACD抗凝剂：6小时内；CPD抗凝剂：8小时内）速冻成块规格：200ml,100ml,50ml,25ml -20以下一年(三联) 作用：扩充血容量，补充凝血因子。适用： 补充凝血因子； 大面积创伤、烧伤。 要求与受血者ABO血型相同或相容37摆动水浴融化,wenzhou medical college,成分输血指南,普通冰冻血浆（FP） FFP保存一年后即为普通冰冻血浆规格：200ml,100m
22、l,50ml,25ml -20以下四年 作用：补充稳定的凝血因子和血 浆蛋白。 作用：主要用于补充稳定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失 要求与受血者ABO血型相同 冷沉淀（Cryo） 每袋由200ml血浆制成。含有：因子80100单位;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml规格：20ml -20以下一年 适用:甲型血友病;血管性血友病(vWD)纤维蛋白原缺乏症 要求与受血者ABO血型相同或相容,wenzhou medical college,手术及创伤输血指南,四、 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量
23、患者可配晶体液或胶体液应用。 1 血红蛋白100g/L,可以不输。 2 血红蛋白70g/L,应考虑输。 3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,wenzhou medical college,手术及创伤输血指南,五、 血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 1 血小板计数100109/L，可以不输。 2 血小板计数50109/L，应考虑输。 3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,wenzhou
24、 medical college,手术及创伤输血指南,六、 新鲜冰冻血浆（FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。 1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。,wenzhou medical college,手术及创伤输血指南,七、 全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。 回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定
25、。,wenzhou medical college,内科输血指南,一、 红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注,wenzhou medical college,内科输血指南,二、 血小板： 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征： 血小板计数50109/L 一般不需输注 血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。 CCI=（输注后血小板
26、计数-输注前血小板计数）（1011）体表面积(M2)/输入血小板总数(1011) 注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值CCI10者为输注有效 。,wenzhou medical college,内科输血指南,三、 新鲜冰冻血浆： 用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。 四、 新鲜液体血浆： 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者。 五、 普通冰冻血浆： 主要用于补充稳定的凝血因子。,wenzhou medical college,内科输血指南,六、 洗涤
27、红细胞： 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。 七、 机器单采浓缩白细胞悬液： 主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/L、并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。,wenzhou medical college,内科输血指南,八、 冷沉淀： 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。 九、 全血： 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅
28、速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。,wenzhou medical college,血小板输注指南 GUIDELINES OF PLATELET TRANSFUSIONS,2002英国血液学标准委员会(BCSH) 2007ASH以循证为基础的血小板输注指南 2008ASH血小板输注的几个相关问题,wenzhou medical college,血小板的制备（2007ASH）,方法: 手工法 浓缩血小板悬液（4.8 x 10 10）富血小板血浆提取法（PRP plt-rich pla
29、sma）BC（buffy coat）血小板浓缩法（血小板损伤小可能利于保存）机采法 单采血小板 （2.5x 10 11）输注止血效果二者相似。保存和保存期： 允许在22 oC2 oC 持续轻柔震荡下保存5天（更长7天）。,wenzhou medical college,血小板输注的适应症,防止和治疗血小板减少和血小板功能失调引起的出血或出血倾向: 骨髓功能衰竭（由于疾病或细胞毒性的治疗和照射） 手术的预防和治疗性输注 血小板功能失调 大量输血 免疫性血小板减少症 弥漫性血管内凝血,wenzhou medical college,预防性血小板输注（2007SAH）,是否用于慢性血小板减少症患者？
30、 血小板计数为多少时选择输注（指征值）？ 输注的剂量是多少？ 仅在活动性出血时输注血小板，血小板需要量减少50%,wenzhou medical college,治疗性血小板输注（2007ASH）,WHO出血分级 0级没有出血 1级瘀点、瘀斑 2级有肉眼可见的出血 3级需要每天输注1个或更多的红细胞 4级危及生命的出血 1、2级出血通常归因于血小板减少症的主要原因 3、4级的严重出血通常与其他因素相关（血小板、凝血因子、血管异常） 输注血小板只能减低21%的出血程度，69%没有变化，10%恶化。,wenzhou medical college,血小板输注的禁忌症,血栓性血小板减少性紫癜(thr
31、ombotic thrombocytopenic purpura, TTP)血小板输注与TTP加重有关，因此除非有威胁生命的出血，否则是禁忌使用。 肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)HIT是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓。由于会导致急性动脉血栓所以不应输注血小板。,wenzhou medical college,血小板输注利弊,益处： 减少微小出血的发病率降低大量出血的发病率/死亡率风险： 同种异体免疫反应输血感染过敏反应输血相关的移植物抗宿主病（transfusion-associated graft-versus-
32、host disease ，TA-GVHD）,wenzhou medical college,证据水平和推荐等级,指南以美国卫生健康政策和研究署的标准为依据证据陈述 Ia 从随机对照试验meta-分析得出的证据 Ib 从至少1个随机对照试验得出的证据 IIa 从至少1个没有随机化的精心设计的对照研究得出的证据 IIb 从至少1个其他类型的精心设计的准实验性研究得出的证据 III 从精心设计的非实验性、描述性研究（如比较研究、相关性研究和个例研究）得出的证据 IV 从专家委员会报告或意见和/或权威的临床经验得出的证据,wenzhou medical college,证据水平和推荐等级,推荐等级
33、A 要求就推荐课题作出总体高质量和连贯的说明，其中至少包括1个随机对照试验（证据级别Ia，Ib） B 要求就推荐课题能够实施临床研究，而不是随机临床研究（证据级别IIa，IIb，III） C 要求从专家委员会报告或意见和/或权威的临床经验得出的证据。表明无法直接适用高质量的临床研究。,wenzhou medical college,骨髓功能衰竭(Bone marrow failure),1. 慢性持续性血小板减少症许多病人血小板持续低于10x109/L或甚至低于5x109/L仍无出血。最好避免长期的预防性血小板输注，因有产生同种免疫和血小板无效输注的危险。 2. 血液系恶性肿瘤急性早幼粒细胞白
34、血病等有凝血障碍时血小板应保持在20x109/L以上。其它血液系恶性肿瘤在无发热或没有新鲜微小出血时其临界值可降至5x109/L。 3. 造血干细胞移植血小板的临界值降至10x109/L也安全。,wenzhou medical college,骨髓功能衰竭,推荐：1.活动性出血，是血小板输注的明确指征。2.预防性血小板输注适于在感染及治疗相关的不稳定期。3. 没有其他的危险因子(败血症、使用抗生素、凝血障碍)时，临界值为10x109/L；（A等，Ib级）4. 没有其他的危险因子时，如果担心同种免疫产生血小板抗体，临界值为5x109/L；（B等，IIa级）5. 个体化（C等，IV级）,wenzh
35、ou medical college,血小板功能性疾病 Platelet function disorders,1. 先天性： 血小板无力症、巨血小板综合症、贮存池病等；一般无须输注血小板。 2. 获得性:尿毒症、异常球蛋白血症、肝病、骨髓增生性疾病 、药物（如；阿司匹林、肝素、低右、内酰胺类抗生素等）等。其血小板功能损伤常比先天性要轻，其出血也轻。但会使止血功能已减弱的病人出血情况加重。,wenzhou medical college,血小板功能性疾病,在有出血时输注或侵入性操作前预防输血小板。 推荐（C等，IV级）：1. 停已知抗血小板药物；2. 纠正和血小板功能失调有关的状态；3. 尿毒
36、症，纠正HCT0.3；4. 贮存池病可用DDAVP治疗；5. 以上无效时，输注血小板；6. 对遗传性可无须输注HLA 相合的血小板。,wenzhou medical college,大量输血 Massive transfusion,当输红细胞量约相当于2倍循环血量时,应维持 PLT 50x109/L。,推荐（C等，IV级）： 1. 急性出血，应 PLT 50x109/L； 2. 复合外伤或中枢神经系统损伤，应 PLT 100x109/L。,wenzhou medical college,免疫性血小板减少症 (Autoimmune thrombocytopenia),推荐（C等，IV级） ： 1
37、.血小板输注在有威胁生命的出血(消化道、生殖道、 中枢神经系统等出血)时用； 2.输后的血小板生存期短，应适当多次输注； 3.其他治疗(如：甲强龙、静丙) 同时应用。,wenzhou medical college,免疫性血小板减少症 （Post-transfusion purpura）,推荐（C等，III级） ： 1.大剂量静丙(2g/Kg, 25d)；2.血小板输注通常不能提升血小板数目；但急性期可通过大剂量输注以抑制出血；无证据显示急性期输血会延长或加重血小板减少。,wenzhou medical college,弥漫性血管内凝血(Disseminated intravascular c
38、oagulation， DIC),推荐（C等，IV级） ： 1.经常检查血小板计数及凝血功能；2.在有大量失血时应保持PLT 50x109/L；3.慢性DIC或无出血时，不能为纠正低血小板而进行输注血小板。,wenzhou medical college,手术的预防性输注,推荐： 1. 严重血小板减少症患者给予充分的表面压迫，可行骨髓抽取和活检。(C等，IV级)2. 对腰穿、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、腹部手术等，血小板应在 50x109/L 以上。 (B等，III级) 3. 对重要部位手术，如脑或眼部，血小板应在 100x109/L 以上。 (C等，IV级)4. 手术中因
39、可变因素太多，无法预料。,wenzhou medical college,合理使用血小板的方法,降低血小板输注阈值至10x109/L；预防性输注可进一步降至5x109/L。 遵照血小板使用规程。 纠正伴发的凝血障碍。 尽可能术前停用阿司匹林或其它抗血小板药，术中使用氨甲环酸。 化疗或干细胞移植后，使用细胞生长因子；或使用氨甲环酸。 外科出血尽早处理。,wenzhou medical college,去除白细胞（2007ASH）,降低自身免疫的发生率 防止传播巨细胞病毒 减轻发热反应 减少输血相关肺损伤？,wenzhou medical college,射线辐照（2007ASH）,输血相关移植物
40、抗宿主病（TA-GVHD）是输血导致死亡的最常见原因。有TA-GVHD危险的患者应接受辐照血小板。 造血干细胞移植 治疗导致的免疫功能低下,wenzhou medical college,血小板输注中TPO的应用（2007ASH),TPO结合在血小板和巨核细胞表面的配体（Mpl）上。 TPO的水平随巨核细胞的数量减少，而升高。 高水平的TPO可以促残余的巨核细胞产生血小板，减少血小板输注的需求。 输注的血小板将吸附TPO在表面。,wenzhou medical college,血小板选择（一）,ABO相合 1.尽可能使用ABO相同的血小板(B等，III级)； 2.用ABO不同的血小板可能会引起
41、血小板输注无效(B等，III级)。 3. 使用ABO不相同的血小板在临床实践中是可接受的(C等，IV级)；尤供应短缺或要求HLA相容时。 4.若O型血小板经检测无高滴度抗A 、 B抗体，则可用于A 、 B 、 AB型患者(B等，III级)；但须意识到可能引起溶血。,wenzhou medical college,血小板选择（二）,RhD不相容RhD阴性患者应当尽可能输RhD阴性血小板，尤对未达到更年期的妇女(B等，III级)。若RhD阳性血小板输给可能怀孕的RhD阴性妇女，推荐使用抗D抗体(B等，III级)。 RhD阴性男性或无怀孕可能的妇女接受RhD阳性血小板，不必用抗D抗体。,wenzho
42、u medical college,血小板选择（三）,辐照的血小板有输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)危险的患者应接受辐照的血小板(C等，IV级)。包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实体器官移植的免疫低下受者、接受直系亲属血液者等。,wenzhou medical college,血小板选择（四）,CMV血清学阴性血小板CMV血清学阴性妊娠妇女，实体器官移植受者和异基因造血干细胞受者应使用CMV血清学阴性血小板； 使用白细胞去除与使用CMV血清学阴性血小板，在预防输血传播CMV上无差别(C等，IV级)。,wenzhou medical college,输注剂量,给成人预防性输注时，推
43、荐使用1个单位的成人剂量。如果不出现输注无效，这将使体内血小板增加20x109/L。 当用于治疗活动性出血，输注剂量和频率应个体化。 剂量的计算：Dose= PI x BV x F -1更详细的计算血小板剂量（109）。即：需要的血小板计数增加量（PI），病人的血液容量（BV，单位为升，估计方法为：病人体表面积2.5，或成人按70ml/kg计算），校正因子（F）0.67（约33%的血小板进入脾）。,wenzhou medical college,输注注意事项(一),推荐(C等，IV级)： 1.输注前应检查血袋是否完好，是否有颜色异常和浑浊(提示有细菌污染)； 2.建议输注时间应在30分钟以上；
44、 3.应当使用标准的血液或血小板输注装置，已经用于输血的装置不能用来输血小板； 4.输血小板前，病人不应常规用皮质激素及扑尔敏。,wenzhou medical college,输注注意事项(二),5. 应当告知病人可能的并发症； 6. 输血时评估病人情况最好的方法是对病人进行观察，建议输前先对病人做基本检查(P、T、BP)，15分钟后和结束时应再测量； 7.如果怀疑病人发生输血反应，应立即停止输血，并根据输血反应的类型和严重程度进行处理。,wenzhou medical college,输 血 反 应,发热反应 细菌污染 溶血反应 过敏反应 输血后紫癜 输血相关的移植物抗宿主病,wenzho
45、u medical college,输注血小板的效果,1. 治疗输注有效性最重要的指标是临床效果。 2. 预防输注的效果应通过测量输血后血小板的增加来评估： 1. 血小板回收率(platelet recovery，R%)R%= PI x BV x PD-1 x100 血小板回收百分率（R）可以通过血小板增加值109/L（PI），血容量（BV，单位：升）和血小板剂量109（PD）计算 (成功的血小板输注血小板回收率约67， 1h30% ,24h20%) 2. 校正的血小板的增加值(corrected count increment，CCI)CCI= PI x BSA x PD -1 血小板计数校
46、正增加值109/l（CCI）可以通过血小板计数校正增加值（PI），病人体表面积（BSA，单位平方米）和血小板剂量1011（PD）计算 (1h7.5 x109/L , 24h 4.5 x109/L),wenzhou medical college,血小板输注无效 (refractoriness of platelet transfusion),血小板输注无效的特征是多次输血小板均未取得满意效果。有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错。只有在2次及2次以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效。,wenzhou medical college,血小板纠正计数指数（CCI）,C
47、CI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)L体表面积（m2）/（输注血小板数1011）若输注后 1小时 CCI 7500/L12小时 CCI 6000/L24小时 CCI 4500/L连续3次，可判断为血小板无效输注。,wenzhou medical college,血小板恢复百分率（PR%）,PR% =(输注后血小板计数-输注前血小板计数) 全血容量 100%/输注血小板数 全血容量=体表面积（m2）2.5若输注血小板24小时后，PR%20%，可判断为血小板无效输注,wenzhou medical college,血小板无效输注的原因,1 非免疫相关病因 占67.5% (1）发热及败血症：
48、感染可使血小板生存期缩短,G 败血症患者的血小板无效输注发生率为57.5% (2）脾脏肿大：患者比正常人破坏增加30%,不是独立原因 (3）弥散性血管内凝血：消耗大量血小板,wenzhou medical college,血小板无效输注的原因,(4）抗菌素的应用：二性霉素B、万古霉素、环丙沙星等 (5）造血干细胞移植：预处理全身照射、GVHD、静脉闭塞病（VOD）、CsA的应用、HLA抗体的产生 (6）其他：成人儿童、女性男性,wenzhou medical college,2 免疫相关因素 占17.5% ABO不合 随输血次数增多而增加 输入血小板25次后，ABO相合的血小板无效输注发生率为
49、36% ABO主要/次要不相关的血小板无效输注发生率为75% HLA不合 主要原因，占所有病因11.7% 血小板抗原不合 存在与血小板糖蛋白上，占2.1% 3 非免疫+免疫因素 占15%,血小板无效输注的原因,wenzhou medical college,血小板输注无效原因,HLA同种免疫反应的发生率因下列情况而异：输注血液成份的类型，病人的基本情况、妊娠史和输血史。再生障碍性贫血患者HLA同种免疫反应的发生率就比急性白血病患者高（Holohan 等, 1981）。 减少血小板输注同种免疫反应的实验 (1997)发现：给急性粒细胞白血病患者输注未去白细胞的血液成份，无妊娠史的病人HLA同种免疫反应发生率为33%，有妊娠史的病人为62%；输注去白细胞的血液成份的病人中，其发生率分别为9%和32%。,
