1、性传播疾病的认识,北京佑安医院感染中心 郭彩萍,性传播疾病（sexually transmitted disease，STD）,STD指主要通过性接触传播的一组传染性疾病 我国传染病防治相关法规规定的STD包括八种 淋病、梅毒、尖锐湿疣、生殖道衣原体感染、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和艾滋病广义STD把生殖系统念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病、阴虱、疥疮、传染性软疣、乙型肝炎、阿米巴病和股癣等20多种可通过性接触传播的感染性疾病也列入其中,性传播疾病（sexually transmitted disease，STD）,STD是在世界范围内流行的一组常见传染病，目前在我国广泛流行的有
2、梅毒、淋病、生殖道衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病等，而软下疳和性病性淋巴肉芽肿多见于热带和亚热带发展中国家，我国偶有报道。,病原体为密螺旋体中的苍白螺旋体，多由不洁性交或胎盘传播，发生后天及先天梅毒临床表现非常复杂，能模仿许多疾病，有多种损害，时隐时现 早期梅毒主要侵犯皮肤、粘膜 晚期梅毒可侵犯全身各组织器官,梅 毒,生物学及理化特性,繁殖方式 横断分裂，30小时/次，主要繁殖方式 芽生繁殖，不利条件下采用离开人体不易生存 干燥1-2小时死亡，不耐干热，100立即死亡 耐寒力强，-78数年仍有传染性 血液中4经3天可死亡一般消毒剂很容易将其杀死,致病性,感染几乎累及全身，但在不同组织
3、中繁殖程度有异对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带有较高亲和力，表现出一定的组织亲嗜性,传播途径,是最主要的传播途径，约占95%以上未经治疗者，在感染后的1-2年内最具传染性，患者的皮肤或粘膜损害内(或渗出液)含有大量梅毒螺旋体，极易通过性接触使对方受到感染TP也见于唾液、乳汁、精液、尿液中。病期延长传染性越小，感染后4年，通过性接触一般无传染性,性传播,胎传,梅毒螺旋体可通过胎盘及脐静脉进入胎儿体内，引起胎儿在宫内感染。多发生在妊振4个月以后，但近年国外资料指出，妊振79周时，梅毒螺旋体即可通过绒毛 胎儿感染梅毒，可发生流产、早产、死胎或分娩胎传梅毒儿 病期4年以上的梅毒妇女，妊娠后仍可传染胎儿，
4、但传染性比早期梅毒低,其它,输入梅毒患者血液亦可被传染少数可通过性接触以外途径导致传染，如接吻、哺乳、产道感染等其次为间接接触传染，如接触被患者分泌物污染的衣裤、被褥、毛巾、食具、牙刷、便桶、剃刀、烟嘴等也可引起传染，但机会极少,临床表现,分期：,后天 先天 早期2年 早期2年一期二期 早期潜伏梅毒晚期2年 晚期2年,硬下疳（chancre）：于入侵部位发生的炎症反应，潜伏期平均为3周， 90发生在外生殖器梅毒性横痃：硬下疳出现12周后，邻近淋巴结肿大，常为单侧，不痛，较硬，表面无红、肿，热，痛等炎症，不化脓，可持续数月,一期梅毒,梅毒一期 硬下疳,阴茎龟头肿胀、溃疡、有脓性渗出物；包皮明显肿
5、胀，冠状沟处包皮呈现较深的环状溃疡，有较多黄色、粘稠脓性渗出物。,二期梅毒,约发生在硬下疳出现后612周，为病原体血行播散所致，病损主要见于皮肤及粘膜，偶可侵犯骨胳、神经等部分患者可有前驱症状,二期梅毒损害,皮肤梅毒疹 粘膜梅毒 皮肤附属器梅毒 骨梅毒 梅毒性淋巴结肿大,二期皮肤梅毒疹的共同特点,表现多样 可自然消退，消退后不留疤痕 在驱梅治疗后，皮疹可以迅速消退 不痛不痒 血清反应阳性,梅毒性白斑(二期梅毒）,二期粘膜梅毒,粘膜斑 多见于口腔粘膜，亦可发生于女子阴道粘膜 红斑、糜烂，呈乳白色，境界清楚，疹面富有梅毒螺旋体，传染性强咽喉粘膜变化 咽部潮红，伴扁桃体肿大，饮食或讲话时略有痛感，此
6、称梅毒性咽峡炎 常为二期梅毒前驱症状之一,梅毒性秃发 在感染后一年左右发生，主侵后头部，虫蚀状，无自觉症状，不经治疗，可以再生新发梅毒性甲床炎，梅毒性甲沟炎,皮肤附属器梅毒,复发梅毒疹,二期梅毒皮疹消退后又可复发，主要为过去治疗不足所致其特征为数少形大，排列成奇异形（圆形、半月形、花朵状、卫星状），发生于四肢者，多在伸侧复发梅毒疹出现愈晚三期梅毒疹越相似,三期梅毒,早期悔毒未加治疗或治疗不充分所致，常发生于感染后45年，经一定潜伏过程，开始出现皮肤粘膜病变，亦可侵犯骨骼感染1020年可侵犯心血管及中枢神经系统等重要器官，损害的毁坏性甚大对他人的传染性小,三期梅毒损害,皮肤梅毒主要分两型 结节性
7、梅毒疹 树胶样肿 粘膜梅毒 间质性舌炎 硬腭穿孔 鞍鼻,脏器梅毒 心脏血管系梅毒：梅毒性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、梅毒性冠状动脉炎、心肌炎 神经梅毒：可引起脊髓痨及全身麻痹性痴呆,三期梅毒疹的共同特点,损害数目少，分布不对称，无明显自觉症状 境界清楚，具有硬结，可触及深部浸润，炎症进展缓慢 溃疡呈深凿状，一面组织破坏，一面疤痕修补 治愈后留萎缩性疤痕痕，有色素沉着 损害内梅毒螺旋体极少，不易找到,诊断-主要依靠梅毒血清试验,非梅毒螺旋体抗原血清试验,共同特点 抗原不同名称不同 敏感性高而特异性较低，易发生假阳性 早期梅毒经充分治疗后，或部分晚期病人反应素可以减少或消失 目前一般作为
8、筛选和定量试验观察疗效、复发及再感染,主要包括 性病研究实验室试验（VDRL） USR试验（VDRL试验的改良） 快速血浆反应素试验（RPR）或TRUST,生物学假阳性 风疹、水痘、传单、传染性肝炎、上呼吸道感染 SLE、DLE、类风湿关节炎、风心病、肝硬化、自免溶贫等自身免疫性疾病 毒品瘾者的假阳性反应（发生率高达33.394.8%） 妊娠的假阳性反应（发生率低，0.4%,滴度低）,非梅毒螺旋体血清反应的假阳性,梅毒血清试验,共同特点 敏感性和特导性均高，一般用作确证试验 可长期存在，甚至终身不消失，血清反应仍持续阳性，因此，不能用于观察疗效,梅毒螺旋体抗体血清试验,主要包括 荧光梅毒螺旋体
9、抗体吸收试验（FTA一ABS ） 梅毒螺旋体血凝试验（TPHA） 梅毒螺旋体珠法凝集试验（TPPA）,治疗-长效青霉素,目前仍以青霉素为首选，尚未发现耐青霉素株 由于苍白螺旋体繁殖周期30-33小时，青霉素在血清浓度0.03u/ml可以杀灭螺旋体，但必须保持7-10天 苄星青霉素是最理想的药物 成人肌注240万u，每周一次,治疗方案,早期梅毒 苄星霉素G240万u，分两侧臀部肌注，qw，共2-3次 普鲁卡因青霉素80万u 肌注Bidl0天，总量1600万u 对青霉素过敏者 盐酸四环素500mg,qid，连服15天 强力霉素100mg，bid，连服15天 头孢曲松1g，肌注，qd，连用10天,治
10、疗方案,晚期梅毒 苄星青霉素G: 240万u,qw，肌注，共4次 普鲁卡因青霉毒80u肌注，Bidl5天，总量2400万u，休息两周后可考虑给予第二疗程 对青霉素过敏者 盐酸四环素500mg,qid，连服30天 强力霉素100mg，bid，连服30天 头孢曲松1-2g，肌注，qd，连用10-15天,梅毒治愈标准,临床治愈 损害愈合或消退，症状消失。但以下情况不影响临床治愈的判断 遗留功能障碍，如视力减退等 遗留疤痕或组织缺陷，如鞍鼻、牙齿发育不良等 梅毒血清学反应(如RPR试验)仍阳性，但滴度较治疗前下降血清治愈 驱梅治疗后2年内梅毒血清学反应(如RPR试验)由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性,
11、治疗后观察,妊娠梅毒治疗后，所生婴儿要观察到RPR阴性为止 一期或二期梅毒疗后3个月，RPR试验滴度未有4倍下降，可能为治疗失败，应检查有无HIV感染，并复治一疗程。必要时作CSF检查 潜伏梅毒疗后12-24个月，RPR试验滴度未有4倍下降，或滴度升高，应作HIV检查及CSF检查，并复治,淋 病,淋病(gonorrhea) 是指由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)引起的泌尿生殖系统的化脓性感染 也包括淋菌性眼炎、咽炎、直肠炎、盆腔炎(PID)和播散性淋球菌感染(DGI),传染方式,成年人：患病的男性与正常女性性交，女性一次被感染的机率在90%以上，而患病女性传播给正常男性
12、的机率为22%。 儿童：生活接触传染，幼女较易感，男童是女童的1/5，少数是性虐待 眼炎：新生儿通过患病母亲的产道污染，少数为成人感染的手触摸所致 胎儿：羊膜腔内感染,临床表现,无合并症淋病 有合并症淋病 泌尿生殖器外淋病 播散性淋病,淋病,部位 龟头、尿道口 皮损 尿道口周围龟头红肿，尿道口有多量黄白色脓性分泌物流出 潜伏期110天，一般一周之内,宫颈脓性分泌物,淋菌性尿道炎 尿频，尿急，尿痛，脓性分泌物 症状比男性轻 淋菌性宫颈炎（主要） 白带增多、黏液脓性分泌物 查体：阴道口充血水肿，宫颈口充血糜烂，黏液脓性分泌物,女童淋病,外阴炎 阴道口，尿道口，会阴部红肿，糜烂 阴道有脓性分泌物，排
13、尿困难,有合并症淋病,男性 淋菌性附睾炎、睾丸炎 淋菌性前列腺炎 其他：尿道旁腺炎、尿道周围脓肿等女性 淋菌性盆腔炎 淋菌性前庭大腺炎,泌尿生殖器外的淋病,淋菌性眼结膜炎 淋菌性咽炎 淋菌性直肠炎,淋菌性眼结膜炎,睑结膜充血、水肿，大量黄白色脓性分泌物 新生儿多为产道分娩时感染，双侧性，出生后3天发病 成人因为自我接种或密切接触污染的物品，单侧多见,播散性淋病,淋球菌通过血行播散全身 高热、寒战、关节疼痛、皮损 可发生致命的并发症：淋菌性脑膜炎、心内膜炎等,实验室检查,涂片革兰染色：男性无合并症者取尿道分泌物，典型的细胞内革兰阴性双球菌 培养：女性患者，有合并症及泌尿生殖器外者需培养以确诊,脓
14、液涂片可见多形核白细胞内革兰阴性双球菌。 淋球菌培养阳性。,淋病的治疗,及时、足量、规则用药 根据不同病情采用相应治疗方案，有合并症时要及时发现，疗程一定要足够 性伴如有感染应同时治疗 治疗之后应随访 注意同时有无衣原体等其他性传播疾病,我国淋病治疗现状,淋球菌对青霉素、四环素、喹诺酮类药物的耐药性远远5% 头孢曲松疗效较好，治愈率95% 其他第3代头孢菌素如头孢噻肟，头孢唑肟等疗效也较好 大观霉素各地均有耐药发生,治愈标准,治疗结束后2周内，在无性接触情况症状和体征全部消失 治疗结束后48天从患部取材，做涂片和培养均阴性,生殖道衣原体感染,生殖道衣原体感染,衣原体感染所致的泌尿生殖系统感染
15、主要通过性途径传播 潜伏期较淋病长 临床过程较淋病隐匿、迁延 症状主要表现为男性尿道炎和女性宫颈炎 需要和淋病鉴别，但常和淋病伴随而来,生殖道衣原体感染,男性尿道炎和淋病相似 未经治疗的尿道炎可上行致附睾炎、前列腺炎 宫颈炎半数可无症状，也可上行致盆腔炎或不孕不育 新生儿经产道感染沙眼衣原体可致结膜炎或肺炎,生殖道衣原体感染,诊断 婚外性行为或性伴侣感染史 典型症状体征 发现沙眼衣原体可确诊治疗 治疗原则同淋病 首选阿奇霉素或多西环素,病毒性（Viral） STDs,生殖器疱疹（Herpes） 尖锐湿疣 （HPV）,生殖器疱疹,生殖器疱疹是单纯疱疹病毒（HSV）感染泌尿生殖器及肛门部位皮肤粘膜
16、而引起的一种常见的性传播疾病 属于常见的溃疡性性传播疾病,病原学,HSV有2型：HSV-1和HSV-2 HSV-2主要引起生殖器疱疹,临床分型,初发生殖器疱疹 原发性生殖器疱疹：IgG、 IgM均阴性（排毒时间12天，症状重） 非原发的初发生殖器疱疹（症状较原发性生殖器疱疹轻，但比复发性的重） 复发性生殖器疱疹（排毒时间4天，临床症状轻，病程短）,生殖器疱疹,HSV感染(外阴),HSV 感染(宫颈),无症状排毒,亚临床无症状排病毒可发生于HSV-1和/或HSV-2感染的某些患者生殖器HSV-2感染者更易发生无症状排毒，尤其在感染后第1年，或经常出现有症状复发者抗病毒抑制性疗法在女性中可显著减少
17、亚临床排毒的发生及缩短排毒的天数,新生儿疱疹,发生于出生后330天 轻者出现口腔、皮肤和眼部疱疹 重者发生病毒性脑炎，有高热、昏睡、呼吸困难、惊厥、紫绀等 病死率高达60%70%，幸存者可有严重后遗症，仅10%能正常发育 母亲临产前半月如有发作，剖腹产,生殖器疱疹的治疗方案 生殖器疱疹（原发性）,生殖器疱疹的治疗方案 生殖器疱疹（复发性）,生殖器疱疹（复发性6次/年）,尖锐湿疣,尖锐湿疣（Condyloma acuminata,CA）又称生殖器疣（genital warts）及性病疣（venereal warts），是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的主要发生在肛门生殖器部位的性传播性疾病,病
18、原学,HPV主要引起高级脊椎动物的皮肤和粘膜上皮细胞发生增生及乳头瘤改变，不引起系统性感染 采用PCR方法已经分离出100多型的HPV，感染人生殖器的约有35型 根据致癌性的大小，HPV可分为高危型和低危型 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56 低危型：6、11 HPV感染后临床表现的差异与HPV型别有关,流行病学,HPV感染好发于性活跃的年轻妇女 发病高峰年龄为2040岁，占80%以上 大多数为亚临床感染 妇女的生殖器疣发生率比男子高出30%40% 50%的性活跃成人感染过一至多种HPV，其中大多数为未被认识的亚临床感染,临床表现,潜伏期18个月，平均3个月 H
19、PV感染状况有三种 尖锐湿疣：临床上出现肉眼可见的疣体 亚临床感染:醋酸白试验阳性 潜伏（隐性）感染,尖锐湿疣,部位 阴道口 皮损 菜花样赘生物 特点 质软，易出血,尖锐湿疣,部位 大小阴唇、肛周 皮损 乳头状、菜花状丘疹 特点 质软，易出血,巨大尖锐湿疣,部位 女阴周围 皮损 巨大菜花样肿物,尖锐湿疣,部位 阴囊、阴茎包皮外侧 皮损 菜花样肿物,尖锐湿疣,部位 包皮、尿道口 皮损 乳头状、菜花状丘疹 特点 质软，易出血,生殖器疣的合并症,溃疡 出血 继发感染 机械性阻塞（产道阻塞） 恶性变,尖锐湿疣的诊断,临床检查 醋酸白试验 阴道镜检查 组织病理检查 巴氏涂片（亚临床感染）和免疫组化（特异
20、性高，敏感性低） DNA杂交试验,治疗方法,足叶草脂酊（抑制细胞核的有丝分裂）、50%三氯醋酸、5%5-FU霜 5%咪喹莫特霜（免疫调节剂，间接抗病毒，多数患者用药810周或更早疣体即可脱落） 冷冻、激光、电外科和微波治疗 干扰素针剂或外用制剂,孕妇的治疗,孕妇可选用50%三氯醋酸溶液外用、激光治疗、冷冻治疗或外科手术治疗。（足叶草脂酊、5%5-FU霜或溶液有致畸作用，孕妇禁用，5%咪喹莫特霜对孕妇的安全性尚未确定尖锐湿疣不是终止妊娠的指征，只有当尖锐湿疣疣体较大，阻塞产道或导致严重出血时，才需考虑剖腹产,预后,治疗一般能达到无疣状态，但很多患者还会有病毒滞留在少量上皮细胞中 治疗后的复发率高
21、达40%以上。6个月不复发为“临床治愈” 复发一般出现在治疗后3个月内，再次治疗或改用其他方案仍会有效，经反复多次治疗，多数患者可控制复发，但也有长期带病毒者 HPV感染是宫颈癌的高危因素，建议定期TCT,性病性淋巴肉芽肿,部位 腹股沟 皮损 肿块,又称第四性病，由衣原体通过性交传染 在生殖器部位出现过表浅糜烂与溃疡14周后出现两侧腹股沟淋巴结炎，有槽沟征及多数瘘管，自愈后留有瘢痕,治疗,强力霉素100mg，每日两次，连服21天 四环素500mg，每日四次，连服21天 红霉素500mg。每日4次，连服14天 复方新诺明2片，每日两次，连服14天 局部疗法，波动的淋巴结应用针筒抽去脓液，严禁切开
22、引流，以免延迟愈合,软下疳,表现为急性、多发性、疼痛性阴部溃疡，伴腹股沟淋巴结肿大、化脓及破溃,革兰氏阴性的杜克雷嗜血杆菌引起 潜伏期25天，亦可长达14天 初起临床表现为炎性斑疹，其后变为水泡性脓疱，最终为边缘锐利，略不规则的潜行性痛性溃疡 主要根据病史典型临床表现和实验室检查结果（直接涂片、细菌培养或免疫荧光快速检测等方法）进行诊断,软下疳,部位 包皮内侧 皮损 溃疡、红肿 特点 浅表溃疡，质柔软， 边缘整齐， 表面覆以灰黄色分泌物,软下疳治疗,应早治疗，防止淋巴结肿大 首选红霉素类药物，阿奇霉素1g，1次口服。亦可用克拉霉素、红霉素治疗，疗程7天 头孢三嗪，500mg一次肌肉注射，即可获得良好疗效,谢 谢,
