1、心衰的非药物治疗 中山市中医院重症医学科 郭应军,急性心衰流行病学,美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1千万例次。 急性心衰患者中约1520为首诊心衰，大部分为原有的心衰加重。,2,急性心衰流行病学,急性心衰预后很差： 住院病死率为3 60d病死率为9.6 3年和5年病死率分别高达30和60 急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30,3,急性心衰流行病学,我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%17.9% 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。
2、,4,心衰的非药物治疗,急性心衰治疗慢性心衰治疗,5,急性左心衰竭一般处理,1.体位：呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量。 2.四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520min轮流放松一肢。 3.吸氧：使患者SaO295%（伴COPD者SaO290%）。可采用（1）鼻导管吸氧。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。,8,急性左心衰竭非药物治疗,（一）IABP 临床研究表明，这是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段。,9,急性左心衰竭非药物治疗,（一）IABP IABP的适应证（类、B级）： （1）急性心肌梗死或
3、严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正； （2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）； （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。,10,球囊充气过程,舒张期开始，球囊充气，动脉波形形成“V”型 大大增加冠脉灌注,球囊放气过程,在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低 降低心脏后负荷； 减轻心脏工作； 降低心肌耗氧量； 增加心脏输出（心排量）,急性左心衰竭非药物治疗,（一）IABP IABP的禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏。,13,急性左心衰
4、竭非药物治疗,（一）IABP IABP的撤除：（1）CI2.5L.min-1.m2；（2）尿量1ml.kg-1.h-1；（3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复 较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。,14,急性左心衰竭非药物治疗,（二）机械通气 机械通气的指征：（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时（2）合并型或型呼吸衰竭,15,急性左心衰竭非药物治疗,两种方式： 无创呼吸机辅助通气 气管插管和人工机械通气,急性左心衰竭非药物治疗,无创呼吸机辅助通气：无须气管插管、经口/鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。 两种模式
5、：持续气道正压通气（CPAP）双相间歇气道正压通气（BiPAP）,17,急性左心衰竭非药物治疗,无创呼吸机辅助通气： 适用对象： 型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用 主要用于呼吸频率25次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者,18,急性左心衰竭非药物治疗,无创呼吸机辅助通气： 在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。,19,急性左心衰竭非药物治疗,气管插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状
6、态的患者。,20,急性左心衰竭非药物治疗,（三）血液净化治疗（a类，B级） 1.机制：此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。 可通过血液滤过（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。,21,急性左心衰竭非药物治疗,2.血液净化治疗适应证：对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。 出现下列情况之一可以考虑采用：（1）高容量负荷，且对利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况,22,急性左心衰竭非药物治疗,3. 血液净化治疗不良反应和处理： 建立体外循环的血液净
7、化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。 应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。,23,急性左心衰竭非药物治疗,（四）心室机械辅助装置（a类，B级） 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。 根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。,24,急性左心衰竭非药物治疗,心室机械辅助装置有：（1） 体外模式人工肺氧合器（ECMO）（2） 心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）,25,用钱向上帝买时
8、间 用心向死神要生命,等待,肺,心,脑,功能 恢复,经济 能力,建立ECMO前必须慎重考虑,V-A ECMO,V-V ECMO,Extracorporeal Membrane Oxygenation,2018/9/12/ ARI,VA-ECMO,优势: 同时提供心肺支持,循环支持 VA-ECMO,VA ECMO Circulation,VA ECMO,VV ECMO,机械泵流量对血流动力学影响不大 前负荷和左心室后负荷没有变化患者心脏射血维持机体血流灌注,ECMO适应症的拓展,机械循环支持: 心脏术后心源性休克 移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎 AMI 心源性休克 (ECPR) 呼吸支持 AR
9、DS 新生儿肺疾患 替代体外循环: 肺移植 脑外科 无心跳供体支持 急性非栓塞的抢救,ECMO作用,ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持可以明显改善预后。,34,左心辅助装置（LVAD）,1964年Spencer首次植入LVAD LVAD把左心血流引出，经过升压泵打到主动脉内 RVAD把右心血流引出，经升压泵打到肺动脉,LVAD能 逆转心肌重构 心肌坏死、纤维化和凋亡减轻 心脏负荷减轻 心衰症状改善 Renin，心房肽和NE恢复,心脏术后不能脱离体外循环 急性心源性休克 顽固性左心衰或不易控制致命性心律紊乱 心脏移植后排斥反应致心源性休克 心脏移植前过渡，改善脏器
10、功能 高危病人手术如PCI时预防心脏骤停 LVAD用于：CI20mmHg，SBP2100 RVAD用于：CI20mmHg而左室压不升 双心辅助用于：双侧严重心衰患者,LVAD的适应症,LVAD的并发症,出血：40-60% 血栓栓塞：2-15% 感染：30% 管道内假新内膜，造成管道狭窄 长期导致心衰或多脏器衰竭 右心衰20-30%，强化药物治疗无好转者用RVAD,全人工心脏(TAH),1982年西雅图最早TAH，存活112天 2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式TAH,Javik-7-100型全人工心脏,TAH是将静脉血经人工心泵系统回输到动脉，完全代替患者心脏射血功能，减轻心脏
11、负荷，缓解心功能不全,TAH适用于：准备行心脏移植的临时治疗心脏移植术后发生严重排异反应心脏移植前先试用TAH，如自主心脏无功能才移植优势：大量生产，长期保存，不受来源及保存限制并发症：血栓栓塞、出血、感染及机械失灵结果：动物实验及临床结果显示受体生存期延长,全人工心脏(TAH),急性左心衰竭非药物治疗,外科手术 1.冠心病：（1）不稳定性心绞痛或心肌梗死并发心原性休克：严重左主干或多支血管病变，PCI和溶栓无效，可行CABG。（2）心肌梗死后机械合并症：心室游离壁破裂；室间隔穿孔重度二尖瓣关闭不全,40,急性左心衰竭非药物治疗,（五）外科手术 2.心瓣膜疾病。 3.急性主动脉夹层。 4其他疾
12、病：主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤（如左心房粘液瘤）以及心脏内巨大血栓形成（在左心房或肺动脉）。各种所致的急性心肌梗死、冠状动脉损伤、二尖瓣球囊扩张术后重度反流、封堵器脱落梗阻、心脏破损出血以及心包压塞均需要紧急手术。,41,慢性心衰的非药物处理,心室再同步化治疗（CRT或CRT-D）,Cardiac Dysynchrony: CRT,Atrio-ventricular: LA : LV AV Resynchronization,Inter-ventricular: RV:LV Electrical Resynchronization,Intra-ventricular: LVS:LVL Mech
13、anical Resynchronization,双室同步起搏(CRT)治疗心衰,Goal: Atrial synchronous biventricular pacing Transvenous approach for left ventricular lead via coronary sinus Back-up epicardial approach,再同步治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步,2. 改善房室同步,3. 改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,各大指南对CRT治疗CHF适用人群的界定,心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率,心功能分级与猝死,心功能II/III级患
14、者比心功能IV级者更易发生猝死,Sudden death,Sudden death,Sudden death,猝死防治,ICD-植入型心律转复除颤器 优化药物治疗,ACC/AHA/HRS指南,ICD植入I类指征 1）室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后（A）2）合并自发持续室速的器质性心脏病患者，无论血流动力学是否稳定（B）3）不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤（B）,ACC/AHA/HRS指南,ICD植入I类指征 4）心肌梗死所致LVEF35，且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级患
15、者（A） 5）NYHA II或III级，LVEF35的非缺血性心肌病患者（B） 6）心肌梗死所致LVEF30，且心肌梗死40天以上，NYHA I 级患者（A） 7）心肌梗死所致非持续室速，LVEF40且电生理检查诱发出室颤或持续室速（B）,尽管优化药物治疗，心衰病人仍50%猝死 胺碘酮不能降低心衰死亡率 CRT提高心功能，部分降低死亡率，仍发生猝死 CRTD 进一步降低心衰患者全因死亡率,CHF患者CRT-D比CRT更必需,CRT+ICDCRT-D,国内现状 最早1978年上海瑞金医院 累计100余例，存活最长12年,心脏移植,1964年美国：黑猩猩 人原位心脏移植 1967年南非：人 人，同
16、种原位心脏移植 2001年全球总数5万，存活率1年79%，10年48%,心脏移植适应症,心源性休克：需机械支持（IABP或LVD/RVD） 顽固性心衰：需静脉正性肌力药物，依靠血流动力学监测用药 终末期心衰：（1年生存率50%）心功能3-4级，EF20%，VmaxO215ml/kg/min，药物无效 室性心律失常：对药物及ICD治疗无效 缺血性心脏病：药物，PCI及CABG不能控制 瓣膜病，先心病：药物及外科治疗无效 原发性心肌病：传统治疗无效，且VmaxO2严重受损,心脏移植绝对禁忌证 1.全身活动性感染病灶 2.恶性肿瘤 3.肺、肾、肝及脑功能衰竭 4.全身性疾患，生存时间短5.MPAP8
17、kPa 6.全肺阻力8Wood单位 7.不服从治疗或滥用毒品者 8.HIV抗体阳性者 9.精神病或心理障碍者,心脏移植相对禁忌证 年龄60岁 肺梗塞 活动性胃溃疡 糖尿病（I型） 全肺阻力为5-7Wood单位 周围血管病或无症状的脑血管病 精神和心理状态不稳定 慢性活动性肝炎 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎,成人心肌细胞不能再生，只能通过移植实现 肌细胞移植方法：骨骼肌卫星细胞（成肌细胞）移植骨髓间质干细胞经诱导分化为心肌细胞后移植胚胎干细胞经诱导分化为心肌细胞后移植,干细胞移植治疗心衰,成肌细胞基因植入，使成纤维细胞分化为心肌细胞 用促血管因子基因转染心肌促使心肌血管生长 成肌细胞位于成熟肌纤
18、维基底膜上，处于静止状态 优势：自体来源，易于体外扩增，只向肌纤维细胞分化，对缺血耐受力大 初步研究：人类梗死心肌进行自体成肌细胞移植可行，有待于长期随访,成肌细胞移植,由胚胎内细胞团或原始生殖细胞经体外培养而筛选 优势：发育全能性，一定条件下能自动分化为心肌细胞，VSMC及EC 仍处于研究阶段，短期内不可能成规模用于临床 胚胎干细胞的几个问题：伦理学，人胚胎干细胞的来源致瘤性，胚胎干细胞分化全能性所决定免疫排斥致心律失常作用,胚胎干细胞,存在于一种已经分化组织中的未分化细胞，能自我更新并且特化形成该类型组织细胞 按来源分骨髓干细胞（造血干细胞、间充质干细胞和内皮细胞祖细胞），脐带血干细胞及各
19、器官或组织内的驻留干细胞 正常处于休眠状态，病理状态或外因诱导下表现出不同程度再生和更新能力 多分化为与其组织来源一致细胞，某些情况下表现跨系甚或跨胚层分化潜能 优势：不存在伦理问题，无排斥反应，致癌性低，分化潜能局限，更容易诱导其向特定组织分化,成体干细胞,自体干细胞治疗目前尚不是临床常规阶段未来几年内干细胞治疗靶疾病是AMI、慢性心肌缺血和心肌病解决安全性或作用机制的小样本研究来证实单独使用细胞因子或与干/祖细胞合用风险/效益比研究,ESC干细胞修复心脏专家共识,用于等待心脏移植或拒绝移植的晚期CHF患者 近期存活率较高，远期疗效不清楚，有时术后心衰竭反而加重，导致心律失常,（一）左室减容
20、术（Batista手术） 部分心室切除术,1996巴西医生Batista报道 将左室游离壁纵向部分切除，使原来球形变成椭圆形同时行二尖瓣环成形术，减少LVEDD、提高左室功能,左室几何成形术,1937年Sauerbruch首先描述室壁瘤切除术 1958年Cooley采用线形修补术治疗室壁瘤 1985年Jatene置入心室内补片重建左室几何形状 1989年Dor等切除左室室壁瘤后重建心室形态 左室成形术是治疗CAD尤其继发于MI的左室壁瘤 手术死亡率较高，但改善病人生存率和生活质量,（二）左室几何成形术,Acorn心脏辅助装置包绕心室 抑制心室扩张、促进逆重构及提高心功能,（三）心室支持技术,由
21、Carpentier提出，已近1000例 骨骼肌纤维分慢收缩（型）及快收缩纤维(型) 前者与心肌纤维一样，耐疲劳且适应节律性收缩 起搏器刺激犬背阔肌8-18周，型纤维具备心肌特性 背阔肌移植于心脏周围，通过刺激与心脏同步收缩起到辅助循环功能直接协助心肌收缩 用于对药物反应不佳的晚期心脏病 手术费时长，创伤大，远期疗效不肯定，非随机实验表明，术后病人心功能和生活质量改善，死亡率降至15%，5年生存率60%,（四）动态心肌成形术 骨骼肌泵，背阔肌心肌成形术，心肌夹板术,从90年代初用于临床，1997获美国FDA批准 心外膜TMR，创伤大 经皮穿刺心内膜激光心肌血管重建术（PTMR） 用于重症、弥漫
22、、远端病变及严重心功能受损病人， 对内科无效又不适合PCI和CABG晚期冠心病CHF患者 改善症状，提高心功能，远期疗效尚缺乏临床实验,（五）激光心肌血管重建术（TMR）,提高骨骼肌的氧化代谢能力，改善患者运动耐量 改善病人外周组织摄氧能力，增加峰值氧耗量 改善外周血液循环的内皮功能 降低交感神经兴奋性 纠正心率变异性的部分异常 提高患者的自动平衡能力,心力衰竭患者的教育和管理-运动训练,低能量运动对心力衰竭患者的作用,心功能分级（Weber分级） 根据最大氧耗量（ml/kgmin） A级20；B级：1620；C级：1016；D级：610 判断CHF预后：评价心脏移植的必要性和时机 评价药物疗效 判断运动能力：6MWT用于指导病人日常活动范围，合理指导CHF患者制定运动训练方案,运动试验的作用,小 结,非药物治疗已经成为晚期CHF改善预后的重要措施 心脏移植不能解决所有问题 双室同步起搏的作用日益显现 干细胞移植潜力巨大，尚未能用于临床 心室辅助装置，全人工心脏，外科心室成形术是移植前的重要替代治疗 短期血流动力学支持，PEEP，血液超滤可以起到临时治疗作用 运动训练也是重要的补充,谢谢,
