1、1,胸 部 损 伤 CHEST INJURY,哈尔滨医科大学第一临床医学院 胸外科,2,胸腹联合伤,概 论,肋 骨 骨 折,气 胸,血 胸,创伤性窒息,肺 暴 震 伤,心 脏 损 伤,3,第一节 概 论,1、 概 述2、 分 类3、 紧 急 处 理4、 急诊室开胸手术,4,胸部解剖：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、 肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压-呼气时 -3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，之间差约 为5cm。胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、 胸内大血管、上腔静脉、下腔静脉和胸导管等。,胸部损伤概论概述,5,胸部损伤概论概述,胸部生理： 骨性胸廓：支撑保护
2、胸内脏器参与呼吸 胸 膜 腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀 膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸,6,胸部损伤概论概述,病理生理： 肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲 胸 膜 腔：负压消失胸腔积液或积气 膈肌破裂：膈疝,7,根据损伤暴力性质不同分为：钝性伤穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通,胸部损伤概论-分类,8,1、院前急救处理：内容：基本生命支持严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运现场施行特殊急救处理,胸部损伤概论-紧急处理,9,2、
3、院内急救处理： 胸部损伤的急诊室处理流程示意图：,10,急诊开胸探查的指征 ：1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。4、食管破裂5、胸腹联合伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物,11,胸部损伤概论-急诊室开胸手术,急诊室开胸探查指征：1、穿透性胸伤重度休克者2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。,12,第二节 肋骨骨折,概 述临床表现治 疗,13,肋骨骨折（RIB FRACTURE）,分类：单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动常见部位:47肋。病因：直接暴力:骨折向内弯曲间接暴力:骨折向外弯曲病理性骨折,胸部损伤-肋骨骨折
4、,14,肋骨骨折,15,16,17,病理生理：肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、血胸、皮下气肿及血痰。多根多处肋骨折连枷胸（反常呼吸运动现象）：吸气时-胸廓内陷；呼气时-外膨。肺内气体重复交换CO2 潴留纵隔扑动：大血管扭曲影响血液回流,胸部损伤-肋骨骨折,18,临床表现：胸痛:随呼吸运动加重呼吸困难：体格检查：压痛（直接、间接）骨摩擦感反常呼吸运动皮下气肿(握雪感)胸部X线片：,胸部损伤-肋骨骨折,19,治疗： 原则：1、镇痛2、清理呼吸道分泌物3、固定胸廓4、防治并发症,胸部损伤肋骨骨折-治疗,20,胸部损伤肋骨骨折-治疗,闭合性单根肋骨骨折：镇痛：清理呼吸道分泌物：固定：防治并发症：,21,胸部
5、损伤肋骨骨折-治疗,闭合性多根多处肋骨骨折：镇痛：固定：1、局部加压包扎固定2、胸廓牵引固定3、切开内固定清理呼吸道分泌物：防治并发症：,22,胸部损伤肋骨骨折-治疗,开放性肋骨骨折：,23,24,第三节 气 胸,概 述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸,胸部损伤-气胸,25,胸部损伤-气胸概述,定义：胸膜腔积气。 病因：1 、肺组织、气管、支气管、食管破裂， 空气逸入胸膜腔。2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。 分类： 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸,26,27,胸部损伤-气胸-闭合性气胸,定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压
6、力底于大气压。 病生：1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷肺呼吸面积小肺通气减少；换气功能减少通气血流比率失蘅。2、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向键侧键侧肺也受压键侧肺通气也产生障 碍。 表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。轻者无症状重者呼吸困难,28,胸部损伤-气胸-闭合性气胸,体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低 X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液 治疗：少量、时间长不需处理。1-2周可自行吸收。大量胸穿、闭式引流。应用抗生素,29,胸部损伤-气胸-开放性气胸,定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力与外界相等。
7、病生：伤侧肺完全萎陷尚失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移 位健侧肺扩张受限纵隔扑动,30,胸部损伤-气胸-开放性气胸,表现： 明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发紫胸部吸允伤口体检： 望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位扣：伤侧胸部扣诊鼓音听：呼吸音消失X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位,31,32,急救处理要点：立即变开放为闭合 院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克清创、缝合创口、闭式引流抗生素、疑有胸内脏器损伤或进行性出血开胸探查方法：第二肋间锁中线或第六八肋 腋中线至腋后线之间,胸部损伤-气胸-开放性气胸,33,胸部损伤-气胸-开放性气胸,胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、
8、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,34,胸部损伤-气胸-开放性气胸,方法：第二肋间锁中线第六或七肋间腋中线至腋后线之间,35,病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高。 病理生理：伤侧肺严重萎陷纵隔显著向健侧移位健肺受压腔静脉回流障碍皮下气肿,胸部损伤-气胸张力性气胸,36,37,表现：极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓 查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿扣：伤侧胸部扣诊鼓音听：呼吸
9、音消失 X 线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位,胸部损伤-气胸张力性气胸,38,胸部损伤-气胸张力性气胸,急救处理：原则：立即排气方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。 进一步处理：闭式引流抗生素预防感染 气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时肺已复张,39,40,第四节 血 胸,概 述临床表现治 疗,41,血 胸（Hemothorax）,定义：胸膜腔积血。积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大 血管病理生理：胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程：肺、膈活动去纤维 蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性 血胸或脓胸,胸部损伤-血胸,42,43,临床表现小量血胸0.5L大量血胸0.5
10、1.0L大量血胸1L,胸部损伤-血胸,44,45,胸部损伤-血胸,进行性血胸的判定：持续脉搏加快、血压降低，或虽经血容量血压仍不稳定 闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固,46,血胸并发感染有畏寒、高热等感染的全身表现抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物红细胞白细胞比例达到100：1 积血涂片和细菌培养发现致病菌。,胸部损伤-血胸,47,胸部损伤-血胸,治疗：非进行性血胸：胸穿、闭式引流进行性血胸：输血、防治休克；剖胸凝固性血胸：清除积血及血块,48,第五节
11、创伤性窒息,定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。 机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。表现：皮肤紫癍黏膜淤斑或出血视力障碍听力障碍脑内出血和水肿,49,治疗：观察经过对症治疗预后：皮下瘀癍2至3周自行吸收取决于承受压力大小、持续时间长短和有无并发症。,50,第六节 肺暴震伤,定义：暴炸产生巨大能量，借助于气体或体 等周围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。 病生：肺组织和血管挫伤炎性反应肺间质水肿通气血流比值失蘅和低氧血症。血胸或气胸气体进入肺循环脑
12、动脉或冠状动脉气栓栓塞可立即死亡。,51,表现：胸闷、胸痛、咳、咳血、气促呼吸衰竭神经系统症状、抽、昏迷。 体检：呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。线：肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、大片密度增高影。治疗：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。应用抗生素给氧呼吸机治疗,52,第七节 心脏损伤,心脏挫伤 心脏破裂 室间隔穿破 瓣膜、键索、乳头肌损伤,53,第八节 胸腹联合伤,54,第二十九章 脓 胸,概论 急性脓胸 慢性脓胸,55,脓胸概论,定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 分类：按病理发展过程分：急性脓胸 慢性脓胸按 致 病 菌 分：化脓性脓胸结核性脓胸特异病原性脓胸按 波 及 范 围 分
13、：全脓胸局限性脓胸,56,脓胸病因,致病菌来源：1、肺内感染灶2、胸内和纵隔内其他脏器感染灶3、身体其他部位感染病灶 进入胸膜腔途径：1、直接侵入或破入胸膜腔2、淋巴途径3、血源性播散,57,脓胸概论病理,病理：感染胸膜渗出大量胸水早期稀薄呈浆液性（含有白细胞和纤维蛋白）脓性 （脓细胞和纤维蛋白增多）纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面机化肺膨胀受限。毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化纤维板形成,58,急性脓胸临床表现,临床表现：1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力2、白细胞增高3、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰4、体检：望：胸廓饱满触：语音弱扣：浊音听：呼吸音弱或消失5、重者
14、可有发绀或休克6、放射线检查：胸腔内变化有积液征象或肺内变化7、胸膜腔穿刺可有脓性液体,59,急性脓胸治疗,原则：1、根据致病菌，选敏感有效药物。2、彻底排脓，促使肺早日复张。3、控制原发感染，全身支持治疗。 排脓方法： 1、及早反复胸腔穿刺排脓和注药2、胸腔闭式引流3、胸腔扩清和纤维膜剥脱术 闭式引流方法：1、肋间插管法2、肋床插管法,60,慢性脓胸病因,1、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。 2、急性脓胸处理不当，排脓不畅。 3、胸腔内有异物存在。 4、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶的致病菌 反复不断传入感染。 5、有特殊病原菌存在。,61,慢性脓胸病理,脏壁层胸膜纤维板增厚。 脓腔壁坚
15、厚，肺不能复张，脓腔不能缩小。 纤维板收缩使肋骨聚拢，肋间变窄，胸廓塌陷。 脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。 呼吸功能受限。 可有杵状指。,62,慢性脓胸临床表现,长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。 气促、咳漱、咳脓痰。 体检： 放射线：,63,慢性脓胸治疗,原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。2、消灭致病原因和脓腔。3、尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。 术式：1、改进引流术。2、胸膜纤维板剥脱术。3、胸廓成型术。4、胸膜肺切除术。,64,第三十章 第五节 肺 癌 Pulmonary Carcinoma,概述 病因 解剖 病理 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,65,肺癌
16、概述,肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。 肺癌发病率已为首位。 男多于女，3-5：1。 发病年龄40岁以上。,66,肺癌病因,吸烟：污染：长期接触石棉、金属、放射性物质城市居民比农村高人体内在因素：免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染基因学说：P53基因 nm23-H1基因等基因的表达和基因突变与肺癌发病有关。,67,肺癌病因,68,肺癌病因,69,肺脏解剖,肺脏解剖,70,肺脏解剖,71,胸部X光片（正位片）,72,胸部X光片（侧位片）,73,分布：右肺多于左肺、上叶多于下叶分型：中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管和 肺段支气管以上，位置靠近肺门。周围型肺癌：起源于肺段
17、支气管以下，位置在肺的周围部分.,肺癌病理,74,75,肺癌分类,76,肺泡细胞癌,77,中心型肺癌,78,右上叶中心型肺癌,右肺下叶边缘型肺癌,左肺下叶边缘型肺癌,79,转移：直接扩散：淋巴转移：血行转移：肝、骨、脑、肾上腺临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状大多在胸部X线检查时发现典形症状：刺激性咳嗽血痰（痰中带血）无原因的反复肺感染或肺不张胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。,肺癌病理,80,肺癌表现,临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状大多在胸部X线检查时发现典形症状：刺激性咳嗽血痰（痰中带血）无原因
18、的反复肺感染或肺不张胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。,81,晚期肺癌：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：压迫或侵犯膈神经-膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹压迫上腔静脉-面部、颈部、上肢静脉怒张侵犯胸膜-胸腔积液癌肿侵入纵隔压迫食管-吞咽困难上叶顶部肺癌（pancost肿瘤）：侵入压迫胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管、臂丛神经、颈交感神经等。,肺癌表现,82,非转移性的全身症状（肿瘤产生内分泌物质）：骨关节病综合征cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛,Pulmonary Carcinoma,83,诊断：强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。病史 ：吸烟史、刺激性
19、咳嗽X线及CT检查痰脱落细胞检查支气管镜检查纵隔镜检查放射性核素肺扫描经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸探查,肺癌诊断,84,鉴别诊断：肺结核：结核球栗粒结核肺门淋巴结核肺部炎症：支气管肺炎肺脓肿肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤：,肺癌诊断,85,86,治疗：以手术为主的放射疗法、药物疗法等 综合治疗手术疗法目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和 局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺 组织范围：周围型肺癌-肺叶切除术中央型肺癌-肺叶或一侧全肺切除术，支气管袖状切除术,肺癌治疗,87,右上叶边缘型肺癌,88,手术禁忌症：1、远处转移：脑、骨、肝2
20、、心肺肝肾功能不全3、广泛肺门、纵隔淋巴结转移4、严重侵犯周围器官、组织，切除困难者5、胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移 放射疗法：小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和 细支气管肺泡癌最低,不宜实行放射疗 法。,肺癌治疗,89,不宜放射疗法：1、健康情况不佳呈现恶病质者2、高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿 不全者3、全身或胸腔、肺广泛转移者4、癌变范围广泛，放疗后引起广泛肺纤 维化和呼吸功能代偿不全5、癌性空洞或巨大肿瘤药物疗：中医中药治疗：免疫疗法：,肺癌治疗,90,肺癌治疗,积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断的警惕性。研究探索早期诊断方法，提高早期发现率和诊断率。 研究开发新药，改进综合
21、治疗。 改进手术技术，提高根治性切除 开发分子生物学技术，探索基因治疗术。未来肺癌的治疗肯定是内科治疗的天下。,91,肺癌预防,初级预防：消除或减少对已知同致癌物的环境暴露。 早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。 药物预防：应用药物或其他自然物质抑制癌变进程。,92,食管癌 Esophageal Carcinoma,概述 流行病学及病因学 解剖及病理 诊断 鉴别诊断 预防 治疗,93,食管癌概述,是一种常见的恶性消化道肿瘤 全世界每年有30万人死于食管癌 中国每年死亡15人左右 中国是高发区 男多于女 发病大多40岁以上,94,食管癌流行病学及病因学,流行病学: 在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于
22、胃癌居第二位 世界上以亚、非、拉地区的一些黑种和黄种人居多 国内以河南、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽 流调显示人群分布与以下几个因素有关：年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有关。,95,食管癌流行病学及病因学,病因学：不清，有待继续研究。 化学因素：亚硝胺 生物学因素：真菌 微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒 维生素缺乏：A、B2、C 不良饮食生活习惯：食过热、过硬食物、口腔不洁 不良嗜好：吸烟、饮酒、 遗传易感性：,96,食管癌解剖,解剖位置： 分段：,97,食管癌解剖,98,食管癌解剖,99,发病部位：中段较多，下段次之，上段较少。形态学分类：髓质型:缩
23、窄型:蕈伞型:溃疡型:,食管癌病理,100,扩散及转移:粘膜下向食管全周及上、下扩散，亦 可跳跃转移主要经淋巴途径：上段-锁骨上窝及颈 部淋巴节中、下段-食管旁-气管分叉-腹主 动脉旁淋巴节-锁骨上淋巴结,食管癌病理,101,髓质型,102,蕈伞型,溃疡型,103,缩窄型,104,105,106,107,108,早期表现：食物哽噎感、胸骨后烧灼感、食管内异物感 典型表现：进行性吞咽困难 晚期表现：声音嘶哑-喉返神经大呕血-侵犯主动脉进行性呛咳、肺部感染-食管气管瘘,食管癌临床表现,109,病史 食管吞钡X线检查早期食管癌X线表现：局限性粘膜断裂局限性管壁僵硬局限、小的充盈缺损小龛影晚期食管癌X
24、线表现：充盈缺损管腔狭窄管壁僵硬梗阻 带网气囊脱落细胞检查 食管镜 CT、放射性核素P32检查,食管癌诊断,110,鉴别诊断：早期，无吞咽困难者:食管炎食管憩室食管静脉曲张晚期，已有吞咽困难者：贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤,食管癌诊断,111,食管癌鉴别诊断,食管螅室,食管静脉曲张,112,食管癌鉴别诊断,食管良性狭窄,食管平滑肌瘤,113,食管癌鉴别诊断,贲门失弛症,114,食管癌治疗,治疗：以手术为主放射、药物综合治疗1、手术疗法：2、放射治疗：3、化学治疗：,115,手术适应症：全身情况良好，有较好的心肺功能储备，无明显的远处转移征象者。颈段长度小于3厘米，胸上段长度小于4厘米，胸下段长度小于5cm切除机会比较大。 手术禁忌症：有严重心、肺、肝功能不全，严重恶病质者。病变侵犯范围大，已有明显外侵征象者。已有远处转移者。,食管癌治疗,.,116,117,手术方法：原则上应切除食管大部分，食管切除范 围距癌肿5-8cm。代食管器官：胃、结肠、空肠手术径路：下段-左胸切口中段-右胸、腹切口姑息性减状手术食管置管术、胃造瘘术、食管胃转流术,食管癌治疗,118,食管癌治疗,119,食管癌治疗,放射治疗：上段食管癌多采用放疗放射和手术治疗单纯放射疗法：颈段、上胸段有手术禁忌症，病变不长化学治疗：,
