1、重症病人的营养支持治疗 从心内科角度 -许朝祥,2012. 8.9,美国院内营养不良风险发生率,Nutrition Review 1996,54:111-121,院内发生营养不良风险的高低？,我国调查结果堪忧,营养不良是临床面临的严重问题。据报道住院病人营养不良的发生率达10%-60%, 可导致机体组织的形态和功能发生改变, 使病人机械通气和入住监护病房的时间延长, 感染性并发症和病死率等增加。据调查资料显示, 仅40%-60%的监护病人接受营养支持, 实际提供的能量仅为需要量的60% 。因此, 改进营养支持的管理和提高营养治疗效果仍是目前面临的重要问题。,营养支持的重要意义,负平衡会导致 重
2、症患者死亡率增加 多脏器衰竭发生率增高 上机病人脱机困难 干扰组织修复，降低伤口愈合能力 降低免疫功能，抗感染能力下降营养过剩 加重循环及呼吸系统负担 脂肪沉积、脂肪肝 增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担,危重病人能量代谢的特点？,免疫炎性介质 TNF IL-1、IL-6,神经介质 儿茶酚胺,内分泌介质 糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素,适应性代谢改变 营养物异常代谢,葡萄糖代谢的改变：,胰高血糖素,骨骼肌释放生糖氨基酸,肾上腺素,皮质醇,儿茶酚胺,肝糖异生，糖原合成受限,糖原分解,糖原分解,肝糖异生，糖原合成受限,糖原分解,胰岛素抵抗,糖原分解,肝糖异生，糖原合成受限,糖原分解,
3、血糖升高， 葡萄糖利用 降低,蛋白质和氨基酸代谢的变化,正常,慢消耗,快消耗,分解,合成,健康者,感染者,细胞内谷氨酰胺变化,？,应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡,脂肪细胞合成瘦素,应激,脂肪代谢的改变,食欲降低,脂肪摄入减少,分解激素释放,脂肪分解,脂肪酸,不务正业，去供能、合成炎性介质,必需脂肪酸的缺乏 尤其n-3脂肪酸,免疫功能减退；血小板减少；皮损； 神经系统症状；瘢痕形成,营养状态的评估,人体测量学（anthrometry） 体重 体重改变 体重指数 皮褶厚度 上臂围和上臂肌围 生化及实验室检查 血清蛋白及前白蛋白 肌酐身高指数 肌酐身高比 免疫功能,1、体重（body weig
4、h）,实际体重/理想体重（%）,2、体重改变,体重改变（%）=(通常体重实际体重) 通常体重100%,3、体重质量指数,体重质量指数 BMI （body mass index） 体重（kg）/身高2（m2）,4、皮褶厚度（skinfold thickness）,反映皮下脂肪含量 三头肌皮褶厚度（TSF） triceps skinfold thickness 测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm，以皮褶厚度计测量 参考值：男性8.3mm，女性15.3mm低于90%为异常,5、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）,反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关 上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点
5、，用软尺测量 上臂肌围（arm muscle circumference）AMC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm) AMC参考值：男24.8cm, 女21.0cm, 90%为异常,1、血浆蛋白,2、肌酐身高指数（CHI）,Creatinine height index：衡量机体蛋白质水平 测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHI 例：175.3cm男性肌酐排出量为1555mg/24hs 正常值：CHI90%,3、肌酐身高比（CHR）,Creatinine height rate：衡量机体蛋白质水平CHR=24h尿肌酐量（m
6、g）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm女性CHR4.0mg/cm,4、免疫功能评定,总淋巴细胞计数（TLC） 皮肤迟发超敏反应（SDH）多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关 性较差，目前临床已不多用,营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算,Harris-Benedict公式男性BEE（kal/d） =66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女性BEE （kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：体重；H：身高；A：年龄1991年,HARRIS和BENEDICT使用间接测热法测量了239例健康人的基础能量消耗，同
7、时收集测试者的一般指标如性别、年龄、身高等参数，并用多元回归方法得出了根据性别、年龄、体质量和身高推算基础(静息)能量消耗的公式，称为HARRIS-BENEDICT公式，简称H-B公式,营养代谢的基础知识能量需求,能量需求（/kg.d） 休息状态 25-30Kcal 轻体力活动 30-35Kcal 中体力活动 35-40Kcal 重体力活动 40Kcal 重症病人能量需求 25-45Kcal 体重 按照理想体重和实际体重的均值计算,重症患者能量需求多少？,Little nutrition is better than none. Too much is lethal！,营养代谢的基础知识不同营
8、养物质功能特点,每克营养物质氧化代谢产生的能量 碳水化合物： 4.17kcal 蛋白质： 4.4kcal 脂肪： 9.3kcal 不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2 / VO2蛋白质 RQ = 0.8脂肪 RQ = 0.7碳水化合物 RQ = 1.0,热氮比,1959年，Francis Morre提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋白质） ，需要同时提供628kJ（150kcal）的热量。非蛋白热氮比 （NPC / N ） 125150（kcal）：1（g）,重症病人营养支持原则,每日能量需要量2545kcal/(kgd)。 营养物质产热比： 碳水化合物45%
9、55% 脂肪55%45% 蛋白质：1.2-1.8g/kg.d 非蛋白热量/氮为120150kcal1gN,危重病人营养支持原则,推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级） 推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施,早期营养治疗缩短住院时间
10、,Nutrition Review 1996,54:111-121,营养支持途径,肠外营养支持（PN） 肠内营养营养支持（EN）随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短,营养支持途径选择原则,推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,危
11、重病人能量补充原则,推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday） “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,肠外营养支持（PN）,史上最快最全的网络文档批量下载、上传、处理，尽在：http:/ 脂肪乳剂 氨基酸/
12、蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）,必需脂肪酸的缺乏 高血糖症 （脂肪肝和免疫功能减低） 代谢产生较多的二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷/脂肪浸润） 低磷血症 增加机体水负荷和脂肪沉积 血栓性静脉炎,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,双能源系统的优点 ADVANTAGE OF DOUBLE POWER,高能低容含水更少与人体乳糜微粒PG/TG比值相似与血浆等渗临床应用范围更广提供人体所需的必需脂肪酸30年的临床经验,碳水化合物,推荐意见：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，
13、葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,脂肪乳剂,推荐意见：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrie
14、nts admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时,长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用 研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加,氨基酸/蛋白质,推荐意见：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级） 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化
15、,氨基酸在营养支持中的应用,蛋白质代谢: 人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质(1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量) 正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g(每含1g氮表示为6.25g蛋白质) 心肺疾病患者的氨基酸用量至少为1g/kg.day,氨基酸在营养支持中的应用,肠外营养中氨基酸的合理供给,水、电解质的补充,对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,维生素与微
16、量元素,推荐意见: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级） 可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗氧化物质,营养液渗透压：葡萄糖5mOsm/g氨基酸10mOsm/g电解质1mOsm/mEq葡萄糖150g/L氨基酸50g/L =1400mOsm/L电解质150mEq/L PPN可以耐受900mOsm/L渗透压,肠外营养支持途径,推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠
17、外营养，中心静脉导管相关性感染 （CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布,中央和外周静脉营养,如何为病人计算营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的患者为例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准） 即：12g（氮量）*150=1800Kcal 第三步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下
18、，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal,如何为病人计算营养处方,葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注） 第四步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需增加10% 年龄：大于7
19、0岁患者，总热量需减少10% 第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。,危重患者的常量营养素需求,三合一肠外营养液如何配置？,肠内营养支持（EN）,肠内营养的优势,维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理，直接营养胃肠道,肠内营养应用指征,推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、
20、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的 通常早期肠内营养是指：“进入监护室24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,肠内营养的禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养,早期肠内营养,投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃/肠造瘘等病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始4060ml/h，以后每24
21、小时增加10ml/h若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整,肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口,经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人 优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,经鼻空肠置管喂养,优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低
22、，病人对肠内营养的耐受性增加 在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高,肠内营养的管理及安全性评估,推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性推荐意见4： 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险 通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度 如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,肠内营养的管理及安全性评估,在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：
23、 对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,Eg：能全力主要营养参数,能量密度 （ 1kcal/ml） 蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%（16%） 蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白） 组成：每 500 ml 溶液 蛋白质 Protein 20g, 脂肪 Fat 19.5g, 碳水化合物 Carbohydrate 61.5g, 膳食纤维 Fibre 7.5g, 矿物质 Minerals 2.5g, 维生
24、素 Vits 150mg 投给途径 管饲或口服， 规格：500mL (0.75 kCal/mL) 瓶；500mL (1 kCal/mL) 瓶；500mL (1.5 kCal/mL) 瓶；1000mL 袋,瑞高 临床适应症和用法用量,预防和纠正低蛋白血症烧伤、严重创伤等应激高代谢疾病术前和诊断前肠道准备伴有脂肪吸收不良的营养不良病人伴有肝胆功能异常的内、外科病人老年病人,20-30 ml/kg/day,市售的肠内营养制剂比较,举例-体重60kg EN计算,PN：30Kcal*60kg=1800Kcal 根据患者的入量要求、疾病特点、胃肠道适应情况选择 如：瑞高 1000ml+瑞能200ml能全力
25、 1500ml+瑞能200ml,联合营养支持方式部分肠内和部分肠外营养（Partial parenteral nutrition，PPN）,EN-PN联合治疗的优点,肠内营养 更经济 维持肠道功能 刺激 GALT很难达到营养目标,肠外营养 昂贵 可能提高感染率很容易达到营养目标,营养支持的相关问题,谷氨酰胺,是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物 对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 添加Gln的肠外营养能够明显降低重症病人的病死率，降低住院费用 另一些临床研究表明，0.35g/kgd的Gln摄入可降低感染的发生率 Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般57天
26、,（100ml本品应加入至少500ml载体溶液 ）,推荐意见： 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 推荐意见： 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级） 推荐意见：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级),精氨酸,推荐意见：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级） 参与蛋白质合成 促进细胞免疫功能（T淋巴细胞）使机体对感染的抵抗能力提高 促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用 对创伤病人的肠道补充精氨酸的研
27、究显示，肠内营养中添加精氨酸能够降低其住院时间，并具有降低ICU住院时间的趋势。一般认为静脉补充量可占总氮量的2%3%，静脉补充量一般1020g/d,推荐意见：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级） 多项临床研究显示，添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率 研究显示，与标准的肠内营养比较，添加精氨酸的肠内营养增加严重感染患者的病死率 临床应用中，应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用,鱼油,下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能 影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于
28、维持危重疾病状态下血流动力学稳定,推荐意见：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级） 添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。,血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级） 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。
29、一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,生长激素,促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡 提高呼吸肌力量，缩短呼吸机撤离时间 促进创面、伤口、吻合口和瘘口的愈合 rhGH促进重症病人肠粘膜的增生，改善肠屏障功能 严重感染和应激早期的重症病人使用rhGH后死亡率明显增加 rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度,推荐意见：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（C级） 推荐意见：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（B级）,心功能不全,胃肠道淤
30、血是营养不良的主要原因 交感神经系统的代偿性兴奋引起的热量消耗增加，且分解代谢明显大于合成代谢； 肝脏淤血导致白蛋白合成减少 肾脏瘀血引起的蛋白尿以及合并感染导致血浆蛋白水平的进一步降低，机体能量储备减少 慢性缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足 肾上腺的慢性淤血导致的继发性肾上腺皮质功能减退 应用洋地黄、利尿剂以及过分的限制水钠导致的电解质紊乱,首选肠内营养 肠内营养不能达到所需摄入热量要求，并且需严格控制液体量的情况下，可选择部分或全部使用肠外营养 营养支持可选则热卡密度较高的营养配方 一旦胃肠道功能恢复，既应逐渐减少或停止肠外营养，尽早过渡到肠内营养或经口摄食,推荐意见：心衰病人的营
31、养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级） 采用高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方，一般提供2030kcal/kg.d 过高的葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应，糖：脂比例通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比一般为100150:1,再喂养综合症 refeeding syndrome,再喂养综合症：是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状。通常在营养治疗后34天内发生。 机理： 饥饿期间，糖异生，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量营养素的消
32、耗； 重新开始营养治疗，胰岛素分泌恢复，胰岛素作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗维生素B1；,低磷血症： 饥饿期间，细胞内磷酸盐浓度下降；RFS发病过程中，磷在胰岛素作用下向细胞内转移，实际上使细胞内的磷含量增加。 低磷血症导致合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定性， 低磷血症使得红细胞内磷及2，3一二磷酸甘油酸酯(2，3一DPG)消耗殆尽，血红蛋白氧和曲线左偏，影响心肌、神经等组织供氧； 严重低磷血症如果不通过饮食或骨质吸收补充磷，就会导致代谢性酸中毒，后者可以消耗细胞内的ATP、2，3一DPG，并促使磷向细胞外移动。,循环充血： 饥饿期间，细胞内ATP耗竭导致心脏萎缩、心动过缓、搏出量降低； 营养治疗期问，高血糖、高胰岛素血症、低磷血症、补液过度导致水钠潴留、循环充血、前负荷加重，然而由于磷总量消耗，心肌细胞ATP合成相对不足，心功能失代偿，出现体循环和肺循环衰竭的症状。,谢谢大家,
