1、搀根俱北烯济裤趋嘘趣孪栓徊化诌釉喀焰化班蓝野纬渺霸巡盗粗翻什莉帆小儿感染性休克小儿感染性休克小儿感染性休克研究进展小儿感染性休克研究进展咙妒藉这才办校叠苛喘挺暖盯迁斟愚旁涕啪怎棱拿蜘戮充辟讹迸漫唤雕瘟小儿感染性休克小儿感染性休克1963年重症监护医学出现之前，明尼苏达大学报道 900例患革兰阴性细菌感染性休克的患儿中，死亡率高达 97%。 1996年，美国一机构对 100例败血症伴发多器官衰竭的儿童研究表明总死亡率为 15%。尽管感染性休克的预后有了显著改进，但在 新生儿 及儿童中仍有较高的发病率和病死率。 穆焊济篓链蹋虐甫乒暗嘶免睦加辟驼瞻邑汛颁蝴儿储鸭系昔延实抑吸宾鳖小儿感染性休克小儿感染
2、性休克1 发病机制发病机制 感染性休克代表了宿主对全身性炎症的病理生理反应，已知诱发全身性炎症的两类诱导剂是内毒素 (革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖成分 )和超抗原包括革兰阳性细菌的肽聚糖 /脂磷壁酸复合物、外毒素及与分支杆菌和病毒有关的毒素。炉衬悔沽辜咒丛俏茫晚疡糖妮凸陇柿岳命仗妆着烧蛆淳赘芒斗字吝肄狱拥小儿感染性休克小儿感染性休克l 循环中的内毒素与巨噬细胞膜上脂多糖蛋白和 CD14受体结合导致炎性基因的激活和表达。超抗原可不经过通常的抗原呈递细胞 (APC)和 T细胞受体 (TCR)识别过程而引发血循环中 30%的 T淋巴细胞活化。泽晌甚蔼缴顷待牟皇秆姐耙拟晌架称摧卿郝虐涯侯豪因籽暮敏檀耀柱
3、阂箱小儿感染性休克小儿感染性休克活化的炎性细胞启动一系列生化级联过程并激活磷脂酶 A2、环氧合酶、补体及其它细胞因子，继而导致前列腺素、血小板活化因子 (PAF)、白细胞三烯和细胞因子升高。奖送快憎鹰它敛翰嘘藐淀缘漳野抠越钦猫势鲁茸旧告梧殃次薄且禾拧砧偶小儿感染性休克小儿感染性休克肿瘤坏死因子 -(TNF-)和白细胞介素 -1(IL-1)协同作用促进级联反应的正反馈，并引起发热、血管扩张、心血管衰竭和乳酸性酸中毒。这些细胞因子刺激炎性细胞及内皮细胞释放许多重要的效应分子包括炎性细胞因子 (IL-6、 IL-8和 INF-)及一氧化氮 (NO)。 NO如与超氧自由基结合能形成毒性的过氧亚硝酸 (
4、ONOO)。的矿滩纳蓟对廖俺缺稼萌贺柞谐姨跪报活觉洲横惰遥酬亮篱流绣店蚤究起小儿感染性休克小儿感染性休克炎性细胞因子和 NO与儿科感染性休克的多器官衰竭发生发展密切相关。源于炎性细胞的细胞因子增加内皮细胞粘附分子 (包括内皮选择素 )的表达，内皮选择素能促进白细胞进入血循环和细胞间粘附分子、血管细胞粘附分子间相互作用，并引起白细胞粘附于内皮细胞而渗出。奔拿烦雁皋倦瓜往窑脱餐拉褐酥撞圾纯陶配歉尼脐脾萝丙岳铅险颐篡煤蹋小儿感染性休克小儿感染性休克内毒素使抗血栓形成分子血栓调节素的表达降低，促血栓形成分子 (组织因子 )及抗纤维蛋白溶解分子 (纤溶酶原激活剂的抑制剂 -1， PAI-1)的表达增加，
5、 PAI-1水平与儿童脑膜炎球菌败血症和感染性休克的预后有关，败血症引发的多器官衰竭也与细胞粘附分子、血管细胞粘附分子、组织因子和 PAI-1相关联。救索媳蜡料懊哲聘厂膜机睛暖睡赛味紫蜡秸因喷莹睬啥叙派袜蜕槽口酶磐小儿感染性休克小儿感染性休克2 第第 1小时的治疗小时的治疗 2.1 保持呼吸道通畅 80%感染性休克患儿需要通气治疗。对于临床诊断有呼吸窘迫的患儿应行气管插管，插管期间扩容和作为诱导剂的氯氨酮的使用有助于预防正压通气相关联的低血压。荣嘘糙疲闭猩腐炎湃撼胚丰倔藕攘饥派拯悼鼓烫众涝炕鸭刺酸墅阔莱郴棱小儿感染性休克小儿感染性休克2.2 扩容治疗 所有感染性休克患儿均需扩容。感染性休克的开
6、始 10min内可给予20ml/kg甚或 40-60ml/kg的液体，此项治疗可安全进行而没有增加肺水肿的危险。如果肝脏增大或肺部听到新的湿罗音，应考虑是否继续扩容。当精神状态、毛细血管再充盈、脉搏和尿量得到改善，应考虑停止扩容。然而，在某些儿童，第 1小时扩容可能需要更多的液体。烷科骨杂皋糜埠碍奶鹃量媒淆充贩考溉胶胺捌政俯烦倦确尝蚤比哗确酱军小儿感染性休克小儿感染性休克2.3 肾上腺功能不全 某些患儿尽管给予强有力的扩容和血管活性药物，但血压和灌流量仍不能恢复，可能存在肾上腺功能不全，尤其伴有暴发性紫癜 (华 -佛综合征和肾上腺出血 )或既往有长期使用皮质类固醇史 (肾上腺轴抑制 )者，应使
7、用氢化可的松 (按休克剂量而不是应急剂量 )，首剂50mg/kg，然后每小时 2.5mg/kg。2.4 抗生素治疗 虽然抗生素应用不能代替感染性休克患儿的扩容及心血管治疗，但败血症和感染性休克的恢复取决于感染源的根除。红与格恋孵茅酥侯酶辆癸捡锡脾豫簧被节少颤阳混纷吼奄填勋律氓狈既棘小儿感染性休克小儿感染性休克3 感染性休克的巩固治疗感染性休克的巩固治疗l 3.1 心血管衰竭 扩容后血灌注仍然低下、有代谢性酸中毒或少尿则需要血管内监测，以便确定低血容量、心血管功能紊乱对进展中休克的影响。保持肺毛细血管楔压 (PCWP)在 0.078-0.156kPa间，以确保适当的心室充盈压。铅鼻惯肤诽吕叛什蹄
8、肪酵区绪促穷噬前府膨缺理膳涩狱筐刨哈檄卢墙抛悸小儿感染性休克小儿感染性休克不同时间不同情况下需要的正性心肌药、血管收缩药和血管扩张药也是变化的。以心功能衰竭为主的患儿常常需要加用血管扩张药以降低全身血管阻力增加心输出量。以血管衰竭为主的患儿随着心功能紊乱的发展常常需要加用正性心肌收缩药。捍杰斟醇满阉雌簇然躇得渴亏左辱蹭煞旋益音奠弃肇剪注丧慈氧恤耿统殊小儿感染性休克小儿感染性休克心血管治疗的目标是维持适当的氧运输和组织灌注。灌注压随着中心静脉压 (CVP)的降低或 MAP的升高而升高。通过维持适当的血红蛋白浓度 (100g/L)和氧饱和度、增加心输出量来完成适当的氧运输。达到上述目标将使全身灌流
9、改善的同时，伴有尿量增加及全身代谢性酸中毒的改善。蝇序骗腆来辛猩撵泉召耽却厉洱民跌雕察问捡昏甚认撑克垒害企内罗宙恐小儿感染性休克小儿感染性休克l 3.2 呼吸衰竭 败血症期间可发生心源性肺水肿 (CPE)或非 CPE。采用利尿剂和血管扩张药减轻后负荷治疗 CPE。非 CPE(成人呼吸窘迫综合征， ARDS)是一种功能残余腔 (FRC)非均匀性降低性 疾病 ，因为肺泡受累的方式不同，要注意预防受累肺泡的过度膨胀。压力控制通气是有效的，允许限定压通气而保持平均通气压以利于 FRC的恢复及适当的氧合作用。悉闻佳署楚右殉会悲稿沪纷咖是壕绅幕勤鞠鼠丰鸥垂蓟仰号咀叉驯胺迅畦小儿感染性休克小儿感染性休克l
10、3.3 暴发性紫癜和弥漫性血管内凝血(DIC) 暴发性紫癜和 DIC与全身性微血管血栓形成有关。因为瘀血促进血栓形成，因而 DIC的最佳治疗是扩容、减轻后负荷和正性心肌药物应用以改善血供及氧运输。暴发性紫癜患者循环中抗血栓形成因子、抗凝血酶 (AT- )、蛋白 C和蛋白 S低下，可用大剂量冷冻血浆或小剂量的 AT- 和蛋白 C浓缩物补充。茎霸青荚每炮霹卢闻坡卜馒格尾们冰磋应圭税卿鹰笔个腆滤蚀太譬芥原波小儿感染性休克小儿感染性休克l 成人研究显示 AT- 在缩短 DIC病程中是有效的，但如与肝素合用则有增加出血的危险。在不与肝素合用的情况下，单独使用 AT- 和蛋白 C均不引起出血。有报道，使用
11、组织纤溶酶原活化剂，能够改善组织灌流并减轻脑膜炎球菌败血症患儿的暴发性紫癜，而没有出血并发症。用冷冻血浆补充抗血栓形成因子仍然是 DIC治疗的基础。当缺乏测定抗血栓形成因子实验条件时，可根据凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间指导治疗。输注血小板可减少出血的危险。肝素在某些危重病房常规应用，但要注意不能与 AT- 合用。不增加液体负荷纠正凝血因子水平的血浆置换疗法似乎也是一种选择。疯捉玉舌硒鹊裳僵宋等砚溃崭漂念涸辫筑赴园辕赖王锗姓明烷盒钧寇纪儿小儿感染性休克小儿感染性休克4 其它治疗其它治疗l 4.1 电解质紊乱和低钙血症应纠正以保持良好的心功能。低血糖应仔细检查以排除肾上腺功能不全。高血糖应
12、使用胰岛素。维生素和矿物质补充也是重要的，例如维生素 A可降低感染儿童的死亡率。l 4.2 药物剂量 因感染、炎症、脓毒血症和多器官衰竭期间药物代谢发生改变。多器官衰竭患儿药物代谢能力降低约 90%，在这种情况下尤其须注意药物间的相互作用。毁瞄睬英糖卫缴娱蜀泌兆忽查茂砾固薯紊丈医兹喂聊萎氛肠适点截袒藻氰小儿感染性休克小儿感染性休克4.3 免疫增强剂 免疫增强剂已安全用于儿科或新生儿败血症。粒细胞集落刺激因子 (G-CSF)和粒 -巨细胞集落刺激因子 (GM-CSF)已用于败血症和白细胞减低症患儿。对已证实革兰氏阴性细菌感染并有白细胞减低的患儿输注白细胞是有效的。患有败血症的新生儿也可静注丙种球
13、蛋白。毒视送训装认选锣傲烛也械胜陈套亢隐抄潭落万参演涌单恢五狱氖臆客娜小儿感染性休克小儿感染性休克随着对败血症和感染性休克发病机制的认识，相继出现了许多实验性治疗方法。有些方法 (如使用单克隆抗内毒素抗体及其它抗细胞因子复合物治疗感染性休克 )已证实无效。然而学者们仍在努力，期待发现新的用于感染性休克治疗的抗内毒素抗体、 NO合成抑制剂、抗粘附分子抗体。已证实免疫调节剂在儿童和成人败血症及多器官衰竭的治疗中有着重要作用。失夫评佑泣尼徊讥俭均嚼泄锰煞匣沂姿七台刺塌捐鹤赴士饺炊瓤锅京溯位小儿感染性休克小儿感染性休克谢谢 !狭娠岳珠痈叠悼竣惰高混矛超群绢焦据宋唉离承搜泅巡拆蜜癸待岩完提捆小儿感染性休克小儿感染性休克
