1、小儿心肺复苏新进展,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation, CPCR）是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。,心脏骤停的原因,成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤 小儿：常见原因因年龄、环境和健康状况而各异 新生儿：呼吸衰竭 小婴儿： 婴儿猝死综合征 呼吸系统疾病 气道梗阻窒息（包括异物吸入） 脓毒症 神经系统疾病 1岁儿童：意外伤害为主要原因 年长儿：与成人相似为心脏疾患,Reference : Zaritsky A, et al
2、CPR in children,小儿心脏骤停的特征,进行性休克和呼吸衰竭,小儿心脏骤停的特征,心跳呼吸骤停的生存率极低( 50% 1,Reference : Zaritsky A, et al CPR in children,儿科“生命链”,Step1：加强预防(Prevention) Step2：及早心肺复苏(Early CPR) Step3：及早求救(Early EMS ) Step4：及早高级生命支持(Early ALS),有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,小儿基本生命支持及心肺复苏（CPRPBLS）,American Heart and Stroke Founda
3、tion and the American Academy of Pediatrics Updated guidelines : Fall 2002 全球参与 循证 建议分类 Updated guidelines : 2005儿童急救复苏指南,“高质量的心肺复苏技术可以拯救生命，所有心脏停搏者都应该得到高质量的心肺复苏”,回顾过去36月内380位复苏专家的临床经验 简化和强调基本生命支持，改善心脏停搏的患者的生存率,PBLS的概念,定义：徒手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合或单独进行，直至给
4、予高级生命支持前。 时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。,PBLS的程序,观察、评估、干预、和再评估的过程 ABCD的复苏程序 A：开放气道 B：呼吸支持 C：心脏按压 D：电击除颤,评估意识和反应,ABCDA,A: airway 开放气道：心肺复苏的首要步骤（I类）,小儿气道的特殊性（1）,较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞 婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸受阻 气道易感染，更易出现气道阻塞 水肿和粘液使阻塞加重,舌较大易发生舌后坠,肩下垫枕开放气道,小儿气道的特殊性（2）,喉软骨相对柔软 气管细且软 喉部居前且位置较高：异物吸入
5、危险性增大 下颌下区域较软更易受压 乳牙固定性差，容易松动,开放气道：压额抬下颌法（IIa类）,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸 用其余四指将下颌向上向前轻轻抬起 注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道：轻推下颌法,怀疑有颈部或颈椎损伤 两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起 注意：使用该方法开放气道时不抬起头部,小儿气道阻塞的处理,小儿的气道：异物最易进入并停留 吸入物：玩具小部件或某些食物 异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽 一种危急生命的急症!, AHA建议：婴幼儿、意识清醒Heimlich手法,Step1：头部低于躯干，用掌根
6、在两肩胛间作背部叩击，使异物松动,Step2：仰卧位，四次胸部冲击，使胸腔内压增高，迫使异物外移,Step3：张开口腔取出可见异物, Heimlich手法禁忌：,盲目地用手指在口腔内寻找异物将异物推向气道深处看到异物，方可用手指清除,AHA建议：儿童、意识丧失腹部冲击法,Step1：置仰卧位，救治者跪着靠近患儿，一手掌根部以向上向前的力量在中腹部（脐部和肋弓之间）作6到10次的冲击,Step2：张开口腔取出可见异物,呼吸道的清理院内,负压吸引 压力的选择 MPa：0.020.04 KPa：2040 mmHg：150300 旋转提出吸痰管的原因 使负压均匀，充分吸引 避免损伤鼻粘膜,ABCDEB
7、,B : breathe 建立呼吸,胸壁薄、柔软、顺应性大 肋骨排列更为水平 呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动 新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症 相对成人肺泡数量较少 年龄越小，对呼吸窘迫和衰竭越易感,小儿呼吸的特殊性,呼吸评估10秒,她/他还有呼吸吗？ 看: 胸廓有无起伏 听: 有无呼吸音 感觉: 有无呼出气流 她/他呼吸困难吗？ 有无呼吸做功的增加 有无鼻翼煽动 辅助呼吸肌有无参加呼吸运动,建立呼吸人工呼吸,1岁：口对口 频率：1220次/分 未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性,2005指南： 正常吸气后给予两次有效的人工呼吸 不推荐以往深吸气的做法 有效的人工呼吸即
8、胸廓有抬举,建立呼吸面罩通气,球囊容量的选择： 新生儿：250ml 儿童：450500ml 面罩型号的选择，要求： 完全覆盖口鼻 完全覆盖下巴 不会遮住眼睛,建立呼吸面罩通气,E-C钳夹法： 面罩紧贴于面部 “C”字型固定面罩 “E”字型开放气道（上抬下颌）,建立呼吸面罩通气,提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可 通气量不可过大 胸内压升高 胃胀气、增加返流和误吸的危险 减少心排出量,气道和呼吸,2005指南：避免人工呼吸过多、过深和过于用力 心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的2533，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气量（减少呼吸次数和降低潮气量） 通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈
9、 过深和过于用力的通气会引起胃胀,气道通气改善的标志： 8-10次/分钟（一次/6-8秒） 有2种方式可以检验替代治疗后通气是否改善 临床体检 CO2 检测器 插管改善气道通气并不是首选方式 使用气管内插管必需更为慎重 使用喉罩通气支持,气道和呼吸,ABCDEC,C: circulation 建立循环,循环评估,非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（IIa类），应两次人工呼吸后立刻进行5个循环的CPR后启动EMSS 专业急救人员：应在10秒钟内检查患儿脉搏情况 1岁以上：颈动脉 1岁以下：肱动脉、股动脉,必须平卧在坚固、平坦的平面上 心脏按压板 地面 病史牌 护士的手或前臂 转运：一前臂作
10、为复苏平面，另一手实施CPR,建立血循环胸外心脏按压,胸部按压“ 用力且快速”,有证据表明： 50%的胸外心脏按压太浅，中断过于频繁 院内心肺复苏时，其中2449的时间未进行有效的胸部按压,2005,new!,有效的胸外心脏按压,“用力按压”：按压幅度约为1/31/2胸廓厚度 “快速按压”：按压频率约为100次/分（IIa类） 每次按压后手完全但轻微抬离胸壁，使胸廓完全回复至原来位置（IIb类）：使心脏充分充盈 胸外按压过程中应尽量减少按压中断,建议： 一般频率为100次/分钟 (新生儿120次) 按压和松弛时间1：1 控制按压停止时间 (10秒) ：停止按压将会降低冠状动脉的灌注压力 无论氧
11、合和通气情况如何，心率低于60次或有低灌注征象立即进行按压,建议： 每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色：2分钟以后按压的质量及频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间 急救人员疲劳导致按压频率和深度不足 急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全 研究显示：即使在急救人员否认感到疲劳的情况下，胸外按压质量亦会在数分钟内下降,2005 new！,胸外心脏按压方法,新生儿：双手在乳线水平以下环绕胸廓，二个大拇指按压，下压1/3-1/2胸廓深度,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线中点下一横指 ），两个手指，下压1/3-1/2胸廓深度,胸外心脏按压方法,recommendation,婴儿：尽可能采用
12、双手环抱法 拇指用力按压胸骨的同时，其余手指给予反压力以挤压胸廓 与两手指按压法相比，可产生较高的冠状动脉灌注压及按压深度与力度，产生较高的收缩压和舒张压,胸外心脏按压方法,儿童：胸骨平乳线水平，单或双手，下压1/3-1/2胸廓深度,胸外心脏按压方法,青少年：乳头连线水平，双手，1.5-2英寸（3.85cm）深,按压通气比 1人进行成人心肺复苏：30:2 2人进行成人心肺复苏：30:2 1人进行儿童心肺复苏：30:2（IIb类） 2人进行小婴儿或儿童复苏为15:2（原：5：1）,2005 new！,新按压通气方案的理论根据,理想的按压/通气比例尚不清楚，但即使在理想的情况下，实际按压频率很难达
13、到 连续的胸外按压才能升高冠状动脉灌注压，中断按压（如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AED）会降低冠状动脉灌注压，频繁的按压中断，不利于自主循环的恢复 心律失常引发心搏骤停（室颤或无脉性室速）时，人工呼吸在CPR最初发挥相对次要的作用。由于此时的心输出量和肺血流量很少，短暂通气即可维持正常的通气/血流比值 对所有年龄组患儿（新生儿除外）单人复苏时采用相同的按压/通气比（30:2）便于记忆,notice： 在整个CPR过程中应当始终保持气道的开放 避免按压剑突 或肋骨 无论按压或放松，手的位置保持固定 胸外心脏按压必须和人工辅助通气配合进行 对心跳骤停患儿（如室颤）首先进行按压而不是改善通气,A
14、BCDED,D: Defibrillation体外除颤,自动体外除颤器（AED）,与已往的观点相比有证据显示：儿童发生室颤和无脉搏的室速的机会更多 对于1岁及以上儿童的建议 使用儿童电极和导线传输更小的电流 对于1岁以下患儿尚不推荐,除颤,证据：第一次电复律有85的可能可以成功将室颤转律为有灌注的心律Recommendation： 一次复律后进行5个周期的CPR后再次进行复律（原：尽可能连续进行3次复律） 院内可根据有创的血液动力学监测进行调整 若第一次复律没有成功，进行CPR有助于使下次复律更为有效：为心肌提供氧和代谢物质,除颤,另有研究显示：先给一段时间胸外按压后再进行电除颤的成功率更高
15、尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤和电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔 没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发,除颤,除颤剂量 儿童和婴幼儿 ： 除颤：首次2J/kg，此后 4 J/Kg 转律： 0.5 1 J/Kg 无脉室速和室颤：非同步除颤,ABCDEE,E: evaluation 评估复苏效果,儿科高级生命支持： PALS pediatric advanced life support,ABCDEA,A: airway 建立人工气道,气管内插管,最可靠的通气途径 只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作 插管内径选择： 足月新生儿、小婴儿：3mm或3.5mm 2岁：导管内径
16、年龄/44（无囊导管）；导管内径年龄/43（气囊导管）,气管内插管,证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无囊导管和气囊导管的安全性相似 肺顺应性差、高气道阻力、大气漏等优先选用气囊导管 建议：气囊内充气压力2岁：深度（cm）年龄/212深度（cm）导管内径（mm）3,喉罩的使用,儿童使用喉罩的利弊尚不确定 有经验者在复苏时可用 婴幼儿出现并发症的风险较高,ABCDEB,B : breathe 机械通气,气管内插管,插管完成 立即予以人工复苏囊加压通气 不需要按比例按压和通气 气管插管通气频率：810次/min，有脉搏、通气明显不足或无呼吸者1220次/min 通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为
17、度，避免过度通气 吸入氧浓度：100？,ABCDEC,C: circulation 建立循环,胸外心脏按压,方法、注意点均同BLS 高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿 要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断,ABCDED,D: drug 使用复苏药物,应用复苏药物,途径： 外周静脉给药 中心静脉给药 气管内给药 心内注射 骨髓腔给药,应用复苏药物,血管状态评估 快速的静脉评估：要求90秒之内留置中心静脉 骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限） 使用于心跳呼吸停止 休克代偿期 顽固性抽搐 建议： 静脉内用药优先于气管内用药 尽量使所有的药物经过静脉或骨髓腔使用,应用复苏药物,肾上腺素 具
18、有、肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺 肾上腺素能作用：通过血管收缩增加体循环阻力和提高收缩压和舒张压，增加冠脉灌注压，增加氧输送至心脏，减少内脏、肾脏、粘膜和皮肤血管床的血流量 肾上腺素能作用：增加心肌收缩力、心率和松弛骨骼肌血管床和支气管平滑肌 适应症：心脏停搏、有症状（体循环灌注差）的心动过缓（60次/min）、非容量不足所致的低血压、慢性充血性心力衰竭,应用复苏药物,肾上腺素 剂量 静脉及骨髓腔内：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg） 气管内：0.1mg/kg（1：1000溶液，0.1ml/kg） 复苏期间可每隔35分钟重复一次 间歇推注不能维持心脏节律者应持续输注
19、持续输注：0.1ug1ug/kg，根据临床症状做调整 不推荐使用大剂量肾上腺素,应用复苏药物,碳酸氢钠 不是复苏中的第一线药物 只有在证实有以下情况时才考虑使用 严重酸中毒伴长时间的心脏停搏 不稳定的血液动力学状态 高钾血症 三环类抗抑郁药过量 剂量：1mEq/kg（5碳酸氢钠溶液1ml0.6mEg） 输注前后必须用NS冲洗穿刺管 3个月以下婴儿常用对半稀释的溶液（注射用水）,应用复苏药物,阿托品 适用于房室传导阻滞伴心动过缓，特别是对迷走神经反射引起的心动过缓及心搏停止相当有效 婴幼儿及儿童心脏停搏时应用阿托品的疗效尚不明确 剂量：为迷走作用剂量0.02mg/kg/次 葡萄糖 不提倡在没有对
20、血糖或微量血糖浓度作评估而常规输注葡萄糖，需作快速床旁葡萄糖监测 有低血糖存在或患儿对常规复苏无反应考虑输注葡萄糖,应用复苏药物,氯化钙 研究已证实：钙剂对CPR不利 适应症：确诊或疑有低钙血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量 剂量：10氯化钙0.20.25ml/kg/次10葡萄糖酸钙1ml/kg/次,应用复苏药物,胺碘酮 更多的证据支持在用于顽固性和致命性心律失常中有效 ，包括室上性和室性快速性心律失常 利多卡因不再被强调，但室颤或室速使用胺碘酮无效时可考虑使用 剂量： 负荷量5mg/kg （30min） 维持量1015mg/kg/d,小儿急救护理理念,以沉着从容及自信的态度与患儿及家属交流 接受患儿及其家庭的恐惧心理 最好避免使患儿与其家长分离 提供鼓励和奖赏 了解患儿的想法和感觉,参考文献,Currents American Heart association, Vol.16: Number 4 Winter 2005-2006 PALS Provider Manual, American Academy of Pediatrics and American Heart Association www.americanheart.org,
