1、小儿心肺复苏 -解读2010年美国心脏协会儿童心肺复苏指南,心肺复苏的概念,心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)指采用急救医学手段恢复已中断的呼吸及循环功能，是急救技术中最重要而关键的抢救措施。,儿 童 心 肺 复 苏,1956年，Zoll等成功实施了第一例电击除颤和心脏起搏术。1958年，Peter Safar 提出了口对口吹气式人工呼吸。1960年，Kowenhoven提出了封闭式胸外心脏按压。1966年， 在第一届全美复苏会议上，制定了第一个心肺复苏(CPR)标准。1985年，在第四届全美复苏会议上，诞生了心肺脑复苏(CPCR)的标准。,【心肺复
2、苏历史】,儿 童 心 肺 复 苏,【心肺复苏历史】,2000年，美国心脏协会颁布了国际心肺复苏与心血管急救（CPR/ECC）指南2000。2005年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对 指南2000 作了修改，颁布了指南2005 。2010年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对指南2005 作了修改，颁布了指南2010 。,3-5秒,5-10秒,10-20秒,1-2分钟,3分钟,15秒左右,30-60秒,6分钟,60秒,8分钟,主要脏器对缺氧的耐受,小儿心脏骤停的原因,常见原因因年龄、环境和健康各异-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物呼入）*脓毒症*神
3、经系统疾病 -1岁儿童：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：PBLSpediatric basic life support 儿科高级生命支持：PALSpediatric advance life support,儿科基本生命支持：PBLS,pediatric basic life support,小儿基本生命支持及心肺复苏 (CPR-PBLS),美国心脏协会和美国儿科学会 更新指引：2010美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南-全球参与-循证-建议分类,PBLS的概念,定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支
4、持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合进行，直至给予高级生命支持前。 时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。,评估意识和反应,PBLS的程序,2010指南: NEW! CABDE的复苏程序,2005年指南ABCDE的复苏程序-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-C:心脏按压Compressions-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估Evalution,从A-B-C更改为C-A-B的理由,一、在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停
5、，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。 二、在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。 更改为C-A-B程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。 三、大多数院外心脏骤停患儿没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是A-B-C程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。 四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按
6、压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。,CABDE-C,C:circulation建立循环：心肺复苏的首要步骤（类）2010 NEW!,循环评估： 5秒， 10秒,非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（ a类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行5个循环 的CPR后EMSS 专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况-1岁以上：颈动脉-1岁以下：肱动脉、股动脉,循环的评估,无脉搏/不能确定是否触及脉搏心率存在而无自主呼吸无循环征象（心率60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按压,给12-20次/分的人工呼吸,立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用AE
7、D),建立血循环-胸外心脏按压,必须平卧在坚固、平坦的平面-心脏按压板-地面-病史牌-护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR,有效的胸外心脏按压,2005指南,“用力按压”：按压幅度约为1/31/2胸廓厚度“快速按压”：按压频率约100次/分 （新生儿120次/分） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,2010指南,“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径，儿童约5厘米，婴儿约4厘米 “快速按压”：按压频率至少100次/分 （新生儿120次/分）（a类） 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内 保证每
8、次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责,建议：,一般按压频率至少100次/分 按压和松弛时间为1：1 控制按压停止时间10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力 无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压2010 NEW!,建议：,每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于5秒；2分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸外心脏按压的中断时间-急救人员疲劳导致按压频率和深度不足-急救人员疲劳导致按压间胸廓回复不完全-研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都 会在数分钟内下降的2010 NEW!,胸外心脏按压方
9、法,新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米2010 NEW!,胸外心脏按压方法,婴幼儿：两乳头连线的中点下，两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。2010 NEW!,胸外心脏按压方法,儿童：胸骨平乳线水平，单手或双手，下压1/3胸廓深度，约5厘米2010 NEW!,胸外心脏按压方法,青少年：乳头连线水平，双手下压5厘米 2010 NEW!,2010 NEW!,按压通气比： 1人进行儿童心肺复苏：30:2 （b类） 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1） 新生儿复苏：3：1,新按压-通气理论根据,理想的按压/通气比例尚不清楚，但即使
10、理想的情况下，实际按压频率很难达到 连续胸外按压才能升高冠状动脉灌注压，而中断按压（如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AED）会降低冠状动脉灌注压，频繁的按压中断，不利于自主循环恢复 心律失常引发心搏骤停（室颤或无脉性室速度）时，人工呼吸在CPR最初发挥相对次要的作用。由于此时的心输出量和肺血流量很少，短暂通气即可维持正常的通气 /血流比值 对所有年龄组患儿（新生儿除外）单人复苏时采用相同的按压/通气比（30：2）便于记忆,CABDE-A,A:airway 开放气道,小儿气道的特殊性（1）,较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞 婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻 气道易感染，更易出现气道
11、阻塞 水肿和粘液使阻塞加重,小儿气道的特殊性（2）,喉软骨相对柔软 气管细且软 喉部居前且位置较高：异物吸入危险增大 下颌下区域较软更易受压 乳牙固定性差，容易松动,开放气道,舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。,开放气道：压额-抬下颌法（ a类）,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸 用其余四指将下颌向上前轻轻抬起 注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道：推举下颌法,怀疑有颈部或颈椎损伤 两手置于下
12、颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起 注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法,AHA建议：儿童、意识丧失-腹部冲击法,CABDE-B,B:breathe建立呼吸,呼吸评估,2005年指南 呼吸评估5秒， 10秒 她/他还有呼吸吗？看：胸廓有无起伏听：有无呼吸音感觉：有无呼出气流 她/他呼吸困难吗？ 有无呼吸做功的增加有无鼻翼煽动辅助呼吸肌有无参加呼吸运动,-看（look）-听（listen）-感觉（feel）,2010 NEW!,取消复苏程序中在开放气道后“看、听、感觉呼吸”评估环节 理由：通过采用“首先进行胸外按压”的新
13、程序，医务人员检查反应在发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息）时实施心肺复苏并开始按压，从而可以缩短开始第一次按压的延误时间。,建立呼吸-人工呼吸,方式：- 1岁：口对口鼻- 1岁：口对口 频率：-儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次） 未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性2010指南：正常吸气后给予两次有效的人工呼吸 不推荐以往深吸气的做法 有效的人工呼吸即胸廓抬举,人工呼吸的方式,适用于现场急救,口对口人工呼吸,口对口鼻人工呼吸,人工呼吸的方式（球囊-面罩）,复苏气囊,自膨胀气囊有压力限制活瓣无储氧装置：提供30-40%氧浓度有储氧
14、装置：提供60-95%氧浓度,建立呼吸-面罩通气,面罩大小-#5：130ml-#4: 90ml-#3: 70ml-#2: 33ml-#1: 20ml 面罩选择，要求-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛,建立呼吸-面罩通气,E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道（上抬下颌）,建立呼吸-面罩通气,提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可 通气量不可过大-胸内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量,气道和呼吸,2010指南：避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25% 33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少
15、呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀2010 NEW!,CABDE-D,D:Defibrillation体外除颤,自动体外除颤器（AED),儿童使用 AED 目前包括婴儿 如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤，施救者应使用 儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停 的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减 AED，则施 救者应使用普通 AED对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。 如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED 如果二者都没有，可以使用普通 AED （2005年指南1 岁没有建议使用AED ）,
16、先给予电击与先进行心肺复苏,先给予电击与先进行心肺复苏？,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。,除颤,建议：一次复律后进行5个周期的CPR后再进行复律（原：尽可能连续进行3次复律） 2010 NEW! -院内可根据有创的血流动力学监测进行调整-若第一次复律没有成功，进行CPR有助于使下次复律 更为有
17、效：为心肌提供氧和代谢物质-尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔-没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发,儿童除颤剂量,CABDE-E,E:evaluation评估复苏效果每5个循环或每2min检查一次脉搏,儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,基础生命以持简化流程,儿科高级生支持：PALS,Pediatric advanced life support,CABDE-C,C:circulation建立循环,胸外心脏按压,方法、注意点均同PBLS 高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿 要求：快速、有力、连续、尽
18、可能不要间断,CABDE-A,A:airway建立人工气道,气管内插管,最可靠的通气途径 只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作 插管内径选择简易计算法： 小婴儿：3mm或3.5mm 1岁：4mm 1-2岁：5mm 2岁以上小儿：导管内径（mm)=（年龄/4）+4 (无囊导管） 导管内径（mm)=（年龄/4）+3(气囊导管）算法：气管导管外径外鼻孔径小指末节直径（因鼻孔大小与环状软骨处相等）,气管内插管,证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似 肺顺应性差、高气道阻力、大气漏等优先选用气囊导管 建议：气囊内充气压力2cmH2O 插管合适深度（气管隆突上）：-
19、 2岁：深度（cm）=年龄/2+12深度（cm）=导管内径（mm） 3,喉罩的使用,儿童使用喉罩的利弊尚不确定 有经验者在复苏时可用 婴幼儿出现并发症的风险较高,CABDE-B,B:breathe机械通气,气管内插管,插管完成-立即予以人工复苏囊加压通气-不需要按比例按压和通气气管插管通气频率：810次/min，有脉搏、通气明显不足或无呼吸者1220次/min-通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为度，避免过度通气-吸入氧浓度：100%,CABDE-D,D:drug使用复苏药物,复苏用药的目的,激发心脏复跳 增强心肌收缩力 防治心律失常 调整急性酸碱平衡 补充体液和电解质,应用复苏药物,途径：-外周
20、静脉给药-中心静脉给药-气管内给药-心内注射-骨髓腔给药,应用复苏药物,血管状态评估-快捷的静脉评估：要求90秒内留置中心静脉-骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限）用于心跳呼吸停止休克代偿期顽固性抽搐 建议：-静脉内用药优于气管内用药-尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔使用,骨髓腔穿刺,颈内静脉穿刺,应用复苏药物,肾上腺素 具有 、肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺 肾上腺素能作用：通过血管收缩增加体循环阻力和提高收缩和舒张压，增加冠脉灌注压，增加氧输送至心脏，减少内脏、肾脏、粘膜和皮肤血管床的血流量 肾上腺素能作用：增加心肌收缩力，松弛骨骼肌血管床和气管平滑肌 适应症：心脏停搏、有症状（体循环灌
21、注差）的心动过缓（60次/min），非容量不足所致的低血压，慢性充血性尽力衰竭,应用复苏药物,肾上腺素 剂量静脉及骨髓腔内：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg)气管内：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg) 复苏期间可每隔35分钟重复一次 间歇推注不能维持心脏节律者应持续输注 持续输注：0.1ug1ug/kg/min，根据临床症状做调整 不推荐使用大剂量肾上腺素 2010 NEW!,应用复苏药物,阿托品-不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉 2010 NEW! 葡萄糖-不提倡在没有对血糖或微
22、量血糖浓度作评估则常规输注葡萄糖，需作快速床旁葡萄糖监测-有低血糖存在或患儿对常规复苏无反应考虑输注葡萄糖,应用复苏药物,氯化钙-研究已证实：钙剂对CPR不利-适应症：明确的低钙血症、高钾血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量-剂量：10%氯化钙0.20.25ml/kg/次10%葡萄糖酸钙1ml/kg/次2010 new!,应用复苏药物,建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。,最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤,CPR的监测、直接动脉压监测 、呼气未CO2浓度(PETCO2)监测 、脉搏氧饱和度(SpO2)或透皮氧分压(tcPO2) 、有创或无创血流动力学 、无创脑氧饱和度,建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析二氧化碳图(PETCO2) （意义）用于确认和监测气管插管位置,恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度：94%调整到需要的FIO2最低浓度100% 通常可以取消给予 FIO2 D(A-a)CO280-500mmHg目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧,谢谢！,
