1、,小儿四肢常见疾病 疼痛特点与诊断,概 述,在儿科门诊，常遇见以四肢疼痛为主诉的患儿。由于小儿不能正确表达出病史、症状等，故在诊断上有一定的困难本文对小儿四肢常见疾病的特点予以总结，目的以加深大家对其认识；希望有助于正确判断与治疗，减少误诊或漏诊率,一、小儿骨关节感染,概 述,小儿皮肤抵抗力较弱，易患痱疹、疖肿等；牙齿疾病也较多较多的上呼吸道疾患增加了血液感染的机会，如菌血症或败血症加上小儿骨骼发育的特点，骨关节的感染率就明显高于成人,1.急性血源性骨髓炎 Acute hematogenous osteomylitis,小儿骨的干骺端血管曲迂、脉袢较多，故血流缓慢。当血液感染细菌后，易停留在干
2、骺端，可引起骨及其附属组织的感染,1.急性血源性骨髓炎 Acute hematogenous osteomylitis,疼痛特点 局部持续性疼痛，拒触拒摸，早期出现避痛性跛行，渐出现患肢活动减少或不敢活动，被动时剧痛 如脓肿穿破骨膜，因骨内压力降低而疼痛可明显缓解临床要点 潜在感染灶的存在，如疖、龋齿及上呼吸道感染等 高烧寒战、呕吐或脱水,1.急性血源性骨髓炎 Acute hematogenous osteomylitis,临床要点 患肢局部持续性剧疼，皮温高；骨干骺端深压痛 患肢病灶处软组织环周肿胀，但一侧偏重 临近关节反应性肿胀或积液，但可活动 病情严重则出现病理性骨折诊 断 病史、体征+
3、分层穿刺+涂片及菌培+X光片或核素扫描,2.急性化脓性关节炎 Acute suppurative arthritis,好发于13岁儿童，以髋关节为常见，其次为膝及肘关节 主要为血源性、临近骨的感染或直接污染等。金葡菌最为多见疼痛特点 起病急，高烧（T 40.0）等中毒反应 有潜在感染灶或外伤史,2.急性化脓性关节炎 Acute suppurative arthritis,临床要点 主诉关节部位疼痛明显，疼痛性跛行或不能负重 关节呈半屈曲状态（肌肉挛缩），拒触拒按；轻微活动关节，可出现剧痛 关节肿胀，皮温高，触痛明显；关节功能明显障碍，被动剧痛诊 断 全身症状+体征+穿刺、涂片、菌培+血象,3.
4、骨关节结核 Tuberculosis of the bones and joints,疼痛特点 骨关节早期为间隙性、固定关节部位肿痛（除髋关节疼痛可放射膝内则外），疼痛较轻；极少数急性发病者，出现剧痛，以夜间为甚。晚期疼痛较重并伴有关节畸形 特殊睡眠体位或行走姿势，强行改变而引起关节疼痛临床要点 幼儿好发，多见体弱、多病、营养不良者 可能未接种过卡介苗,3.骨关节结核 Tuberculosis of the bones and joints,临床要点 骨或关节为继发感染，原发灶多在肺部（95%） 慢性病程，伴中毒症状如低烧或午后潮热盗汗等 寒性流注脓肿形成 晚期骨关节功能障碍、僵直及肌肉萎缩等
5、诊 断 临床+穿刺涂片、菌培、PCR+关节镜检+X光片或MRI检查。早期诊断较为困难，凡骨关节疼痛达两周以上而不能用炎症解释者，需拍X光片等,二、骨肿瘤及瘤样病变,1.骨样骨瘤 Osteoid osteoma,属良性肿瘤。好发年龄525岁时发现，多发生在股骨和胫骨疼痛特点 单以疼痛为就诊的主要原因 早期疼痛较轻，为间隙性，随着病程发展，疼痛逐渐加重，可为持续性；夜间明显，口服阿司匹林等止痛药有效 压痛点多在骨干一侧,1.骨样骨瘤 Osteoid osteoma,临床要点 病变多发生在骨干的皮质 疼痛部位无红肿；可伴有跛行，但关节一般不受累 X光片显示病灶常位于长骨皮质骨内、骨膜下或近髓腔处，呈
6、瘤巢样改变诊断要点 临床+X光片+CT,2.骨囊肿 Bone cyst,为发生在骨内局限性破坏性的肿瘤样病变 常见于10岁的儿童，原因不明，有人认为是外伤后髓内血肿吸收所致疼痛特点 无明显疼痛或仅有轻痛，发生骨折时可出现剧痛,2.骨囊肿 Bone cyst,临床要点 可无任何症状 或仅出现骨骼部位的酸痛、不适 偶而在拍片中发现 轻微外伤可发生病理性骨折，经拍片后查出诊 断 X线检查+鉴别,3.骨肉瘤 Osteosarcoma,是儿童中最常见的恶性肿瘤。50%发生在股骨下端，20%在胫骨上端 好发于1020岁，以15岁最多见。男多于女两倍疼痛特点 疼痛为最早出现的症状，初期多为间断性隐痛，继而转
7、为持续性剧痛，活动后或夜间加剧，一般止痛药难以奏效。患肢可出现避痛性跛行,3.骨肉瘤 Osteosarcoma,临床要点 临近关节处出现肿块，增长迅速；皮温略高，表面静脉怒张 疼痛明显，夜间为甚 跛行，关节功能渐受限，但关节被动活动有一定范围 远处可发现转移病灶诊 断 临床+X光片、CT或MRI+活检,4.尤文氏瘤 Ewings sarcoma,在儿童恶性肿瘤中占第二位，多见于1015岁，男多于女2倍，好发于股骨、胫骨、肱骨等疼痛特点 疼痛为常见的主诉，早期常表现为间隙性轻痛，迅速发展为持续性剧痛，随着疼痛的加剧而出现局部肿块，伴红、肿、热、痛的炎症表现。局部压痛明显,4.尤文氏瘤 Ewing
8、s sarcoma,临床要点 起病急，疼痛明显，夜间为甚；伴有发烧（37.538.5），乏力、贫血及食欲减退等 局部肿胀，皮温高，压痛显著 白细胞升高（可高达1030109/L），血沉增快，本-周氏实验阳性；X光片有独特的骨膜葱皮样增生 相似骨髓炎样表现，需要鉴别诊断要点 临床+X线CT+活检,三、慢性损伤,1.腱鞘炎 Tenosynovitis,指腱鞘的无菌性炎症。多发生在拇指，其次在第二、三指。也称弹响指或弹响拇。在小儿多数为先天性疼痛特点 屈指弹响伴掌指关节掌则轻痛及轻压痛,1.腱鞘炎 Tenosynovitis,临床要点 患指屈曲后伸直困难 用力屈曲可出现弹响或不适 掌指关节处隆起，并
9、有压痛诊 断 病史+体征,2.腱鞘囊肿及掴窝囊肿 Ganglion and Popliteal cyst,腱鞘囊肿一般发生在腕背或踝部，掴窝囊肿多在腓肠肌内侧头，两者内容物均为胶冻样液体疼痛特点 局部囊性肿块随关节活动可出现胀痛或不适，但疼痛不影响关节活动,2.腱鞘囊肿及掴窝囊肿 Ganglion and Popliteal cyst,临床要点 在关节处偶然发现包块，肿块逐渐增大，呈半圆性、囊性，边界清楚，无移动一般疼痛不明显 多数患儿有反复关节运动史 局部无炎性表现诊 断 病史+体征+B超,3.注射性臀肌挛缩症 Injected contraction of gluteal muscles,
10、是一种慢性医源性损伤，多见于儿童体弱、多病，有反复肌肉注射史；如青霉素钾盐或配用本甲醇无痛水等。一般累及双臀疼痛特点 直立无明显疼痛或不适，蹲位时可出现臀部胀痛或不适，随着蹲起活动增加臀部不适或疼痛也会增加,3.注射性臀肌挛缩症 Injected contraction of gluteal muscles,临床要点 反复臀肌注射史 步态呈外旋外展状，即“八字”步； 双膝并拢不能下蹲，双膝分开即可，即所谓“划圈征” 侧身屈髋内旋伸直时，可闻及髋部弹响 尖臀，臀部可见沟样下陷；臀部可触及硬条索带诊 断 病史+体征,四、骨软骨炎（Osteochondritis）,概 述,该病在小儿中较为常见，尤其
11、在下肢疼痛中占比例较大,1.股骨头骨软骨炎 Osteochondritis of the femoral head,也称股骨头无菌性坏死、股骨头缺血性坏死、扁平髋 多见于48岁，男：女约4：1 10%为双侧，女孩预后较差 病理分四期；即滑膜炎性期（约1周）、缺血坏死期（数月或数年）、碎裂期或恢复期（23年）、愈合期或末期,1.股骨头骨软骨炎 Osteochondritis of the femoral head,疼痛特点 早期（III期）出现慢性疼痛伴步态异常或间歇性跛行，患儿常诉髋部或大腿不适或劳累，疼痛可向膝部或大腿内侧放射。疼痛明显时，可出现下蹲困难内收肌及髂腰肌挛缩 晚期（IIIIV）
12、疼痛可明显减轻或无痛性跛行，髋关节功能基本正常,1.股骨头骨软骨炎 Osteochondritis of the femoral head,临床要点 无名原因的跛行，下蹲困难 诉说膝内侧疼痛，但无局部压痛；患侧髋中心压痛，髋内、外旋可诱发疼痛，或活动部分受限 晚期患儿疼痛减轻或无症状，患肢肌萎缩或下肢短缩，髋关节活动轻度受限或正常诊断要点 X光片+核素扫描+CT或MRI,2.胫骨结节骨软骨炎 Osgood Schlater,多见于815岁，男多于女，单侧多见。与股四头肌牵拉有关疼痛特点 运动后胫骨结节处出现局限性疼痛，局部肿起，可有压痛或叩击痛 下蹲或上下楼时可诱发疼痛 休息几日疼痛缓解或消失
13、,2.胫骨结节骨软骨炎 Osgood Schlater,临床要点 患儿喜欢剧烈运动，如踢球等 一般生长发育较快，比实际年令大 胫骨结节隆起，肿痛，运动后更明显；继续运动，肿块逐渐增大；重者其骨四头肌萎缩、无力及跛行 胫骨结节压疼及叩击痛诊 断 病史+体征+X光片,五、下肢无名原因疼痛,1.生长痛,原因不明，可能与生长过快、过度疲劳、天气变化或微量元素不足等有关疼痛特点 疼痛常出现在膝关节上下，酸痛或刺痛，多数发生在傍晚或睡前，疼痛多持续几分钟，很少超过一小时 疼痛无明显固定部位，不伴有红、肿、热、痛，可在热敷下或轻度按摩下很快消失,1.生长痛,临床要点 不定期、间歇性、突发性肢体痛；常出现在膝关节上、下或小腿 疼痛持续时间短，几分钟至几小时；多发生在下午或睡觉时；痛过后一切恢复正常 局部无任何炎性表现，检查无阳性体征 患儿常喜欢跑跳，饮食欠佳或挑食如少食蔬菜等诊 断 病史+体征+鉴别,2.一过性髋关节滑膜炎,也称急性髋骨节暂时性滑膜炎 原因不明，可能有轻微伤史、上呼吸道感染等 多见510岁，5岁左右常见，男多于女疼痛特点 急性髋部疼痛或向大腿内侧及膝部放射，痛性跛行，髋关节功能轻度受限。疼痛可在数小时或几日消失,
