1、小 儿 液 体 疗 Infantile Liquid Therapy,金 玉,目的要求 Objective,了解小儿体液平衡的特点 熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理 掌握小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现 熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用 掌握小儿腹泻的液体疗法,主要内容,重点讲解小儿体液平衡的特点； 重点讲解小儿水电解质平衡失调的病理生理及临床表现，包括不同程度和不同性质的脱水、钾代谢紊乱、酸碱平衡失调等； 一般介绍几种常见溶液的组成、特点及适应症； 重点讲解小儿液体疗法的原则和计算方法，包括口服补液及静脉补液的具体应用。,体液,体液（水+电解质） 是保证人体生理功能正常进行的重要
2、组成部分 当体液的成分/量发生异常变化时，用液体和电解质来纠正体液中水和电解质的不足/异常,体液,细 胞 内 液 （40%）,细 胞 外 液 （60）,血浆 （56）,间质液 (3540%) (2025%) (1015%),体液分类,血浆 Na+ K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-Pr -,细胞内液K+Ca2+Mg2+Na+Pr- Cl-HCO3 - HPO42-,阳离子,体液的成分,体液的成分除水分外，以电解质为主。,组织间液 Ca2+含量较血浆高其他离子与血浆同,阴离子,细胞外 液,一、小儿体液平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Ba
3、lance,年龄愈小，体液总量相对愈多 新生儿-体液总量约占体重的80% 婴幼儿-体液总量约占体重的70% 学龄儿-体液总量约占体重的65% 成 人-体液总量约占体重的55%,年龄愈小，每日需水量愈多,正常成人每日需水量约60ml/kg.d正常小儿每日需水量约120150ml/kg.d,需水量与热量消耗成正比，100kcal热量代谢需120150ml水 由于小儿每日出入液体量约等于细胞外液的1/2进行交换，交换率是成人的34倍，成人只有1/7，故水的耐受力比成人差 补充不足易出现脱水。,年龄愈小，每日不显性失水量愈多,体表面积大、呼吸频率快，使不显性失水量较成人大。,按体重计算不显性失水量是成
4、人的两倍 体温升高1c,不显性失水增加0.5mml/kg/h 不显性失水中不含盐，可以饮白开水或静滴5%GS补充之,年龄愈小，消化道的体液交换愈快每日消化道分泌的液体约为血浆量的12倍,年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟 主要表现在浓缩功能，700mmol/L(1400) 肾小球滤过率低,易出现水肿及低钠血症,肾小管重吸收、排泄功能差,水、电解质、酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance,水紊乱,脱水（摄入不足、丢失过多）指体液总量，尤其是细胞外液量的减少，除水分丧失外，常伴有钠、钾及酸碱平衡紊乱。,脱水的程度 D
5、egree of dehydration,脱水的性质 Property of dehydration 正常（血钠浓度130150mmol/L）,等渗性脱水 Isosmotic dehydration 低渗性脱水 Hypotonic dehydratio 高渗性脱水Hyperosmotic dehydration,等渗性脱水 Isosmotic dehydration （失水等于失钠,血钠浓度130-150mmol/L),特点：1.细胞外液渗透压无改变，血钠正常2.细胞外液量减少3.细胞内液量无变化4.临床表现：双眼凹陷，尿少，血容量降低，循 环衰竭，血压下降5.常见于急性腹泻,低渗性脱水 Hy
6、potonic dehydration (失钠大于失水, 血钠130mmol/L),特点：1.细胞外液渗透压低, 血钠低于130mmol/L2.细胞外液水进入细胞内，导致细胞水肿3.细胞外液量减少，导致低血容量性休克4.临床表现除脱水症状外，可有脑水肿的表现，导致昏迷，惊厥5.见于长期腹泻，呕吐，使用利尿剂，大量放胸、腹水，（钠排出过多）,高渗性脱水 Hyperosmotic Dehydration （失水大于失钠，血钠150mmol/L）,特点： 1.细胞外液渗透压增高，钠离子大于150mmol/L 2.细胞外液量略（由于细胞内液外渗） 3.细胞内液量，细胞内脱水 4.腹泻，脱水热，烦躁，神
7、经系统兴奋 5.临床见于水摄入不足，高热出汗,电解质紊乱,低钠血症 低钾/高钾血症 低镁/高镁血症 低钙/高钙血症,低钾血症 Hypokalemia,细胞内液的重要阳离子, 血K+低于3.5mmol/L.注：血清K+的高低与体内总K+不能混为一体，血钾高时，体内缺钾，故不能单凭化验结果，要根据病史及临床表现综合分析。,作用：1.维持细胞内液容量2.维持细胞内液渗透压3.维持NM兴奋性4.维持心肌收缩,原因 Pathogeny 1.摄入不足 2.排出过多（消化道，尿中） 3.体内异常分布：酸中毒K+细胞外，碱中毒K+细胞内，注射大量胰岛素时,临床表现 Clinical menifectation
8、 精神萎靡 呼吸浅慢 四肢无力，腱反射亢进 心动过速，心收缩力降低，心音钝，ST，QT延长，U波出现 肠鸣音减弱，腹胀，肠麻痹,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时
9、离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,酸碱平衡紊乱的类型,呼吸性酸中毒/碱中毒,代谢性酸中毒/碱中毒,是否 HCO3-H2CO3 20/1 PH7.35-7.45,代偿性 代谢性/呼吸性) 酸中毒/碱中毒),失代偿性 代谢性/呼吸性) 酸中毒/碱中毒),各种类型酸碱中毒时H+、HCO3- 、 PH 、C02-CP、SB、BE、PaCO2 的改变,障碍性质 H+ HCO3- PH C02-CP SB BE PaCO2 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒,-,+,+,-,代谢性酸中毒,H+，HCO3-，P
10、HCO2-CP 酸性产 碱性物排出 物过多 过多（腹泻，肠梗阻）,临床表现 Clinical menifetation,呼吸深快，呕吐，嗜睡/昏迷口唇樱红6月以下萎靡/ 烦躁不安，面色苍白，拒食,三、液体疗法时常用溶液 Common Solution of Liquid Therapy,晶体溶液 非电解质溶液 电解质溶液 胶体溶液 全血 血浆 白蛋白 低分子右旋糖酐,常用溶液的组成、特点及适应症,非电解质溶液Nonelectrolyte solution 5%、10%、50%葡萄糖溶液,电解质溶液 Electrolyte solution,0.9%氯化钠溶液5%碳酸氢钠溶液 （1.4%） 10
11、%氯化钾溶液 （0.20.3%）,常用混合溶液 Mixed solutions,1. 2:1等张含钠液-等张液-扩容2. 2:3:1液-1/2-等渗性脱水3. 4:3:2液-2/3-低渗性脱水4. 1:4 液 -1/5-高渗性脱水5. 生理维持液-1/3-生理维持,口服溶液（ORS液）,ORS特性,优点：渗透压接近血浆（2/3)Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收适用于轻，中度脱水补充,注意事项,1 腹胀，呕吐，休克，心肾功能不全者不用。2 新生儿不用（因含钠高），或用1份ORS液加1/2份水（1/2）张。 3
12、口服根据累积量在4-16小时补完，随意饮水。 4 补充继续丢失，随丢随补（喝）。 5 不作为维持液，因钠含量高，以免引起高血钠 6 口服补液每2-3分钟喂一次，每次10-20ml7 配好后备用，切勿加热。,液体疗法,目的,纠正体内已存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,补液途径：,口服,静脉,液 体 疗 法,累计损失量,继续损失量,生理需要量,液体补充及酸中毒的纠正,1）累积损失量（Cumulated losing volume ）发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 2）继续损失量（ continuing losing volume ）治
13、疗中继续丧失的水分和电解质 3）生理需要量（physiological need volume）维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量、成分及完成时间,累积 损失量 补充,确定补液量 Volume,轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,(一)补充累积损失量,累积 损失量 补充,确定补液成分 Quality,等渗脱水：1/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/31/4张,确定补液速度 Speed,原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg301h内 其余：812h内完成 810ml/kg/h,继续
14、损失量 补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后1216h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d (30ml/kg.d),确定补液成分,(二)补充继续损失量,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/4-1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理需要量,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量,累积量 继续损失量 生理维持量 总量（ml）,轻度脱水 50 1030 60 80 90 120 中度脱水 50 100
15、10 30 60 80 120 150 重度脱水 100 120 10 30 60 80 150 180,补水量= ？/ kg / d,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液。,纠正低钾：,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml
16、/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充,出现抽搐：10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或
17、肌肉注射！,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,请记注这个女孩！,开始治疗时,提供医疗服务者“药物” ORS 补液,治疗两小时后.,治疗六小时后.,次日!,病案分析,2010年11月一位10月龄的孩子来就诊：呕吐、腹泻3天，大便呈蛋花汤样，尿少半天，无发热。查体：患儿精神萎靡，皮肤干，弹性差，眼窝、前囟凹陷，口唇干燥，手脚冰凉； 电解质回报：血Na+130mmol/l， K+3.0mmol/l，血气分析：PH值7.30，BE=-2mmol/l， CO2-CP10mmol/l。粪便常规：少量脂肪、白细胞。诊断？ 请你为该患儿制定补液方案,
