1、心脏性猝死和J波综合征,安徽中医学院第一附属医院 安徽省中医院 丁碧云,急性缺血性J波的发生机制 急性缺血性室性心律失常和心脏性猝死 的防治现状-混乱而无奈; J波-J波综合征-急性缺血性J波的概念; 心脏性猝死是最严重的心血管事件,急性缺血占60%; J波综合征是心脏性猝死防治的重要进展之一.,Sleep and Death,J波综合征 - SCD 小故事和历史回顾,1938 frozen man, 1953 Osbear 1984 Otto 3VfBrugada was been named and J wave ItoCirc rerly acute ischemia- JWS in C
2、hina2009 J wave syndrome symposium in China,定义和概念J 波- J 波综合征-急性缺血性J 波-,心电图特点 1- J 点抬高-J波形成 o.1mV;20ms，与ST段起始部抬高融合;2- J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；3- 但是抬高的融合为一体的J波-ST段和T波的上升支形成弓背向下的抛物曲线（Sloop done）;4- T波高尖，QT间期正常（0.44ms）或缩短（0.36ms ）。,心脏性猝死 占心血管疾病死亡的 64% , ACS 占 SCD的 60%,院外SCA的存活率仅 5% （美国） 40% SCA 发生在睡眠时或没有旁人
3、在现 场的情况下， 80% SCA 发生在家里,1- Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102 2- Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 3- Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.,心脏性猝死的定义: 心脏原因、骤然不可预测、1小时内的自然死亡,ACS-室速室颤心脏性猝死的严重性,急性缺血-J波/室早/室速/室颤-心脏骤停/心脏骤停 分别为2.5/3/4/7/20分钟; 53岁,因半夜发作性胸部不适7天,动态心电图记录的心脏性猝死的全过程:,杨庆君.
4、临床心电学杂志.2009; 18(2): 147,正 常,J 波 形 成,扭 转 性 室 速,心 室 颤 动,电 机 分 离 死 亡,室 早 连 发,AS,动脉粥样硬化性疾病,冠心病等危症发生冠脉事件的危险性与冠心病者同等， 10年内新发和复发CHD 事件危险20%。糖尿病脑卒中- - 症状性颈动脉病 - 主动脉夹层/瘤 - 周围动脉疾病-肺/肾/四肢JAMA 2001;285:2486-2497,2010年新认识: 1- 高血压是一个与血管内皮交感和RAS系统功能紊乱相关的征候群;2- 糖尿病/ 脑卒中 也是冠心病等危症 ; 3- 危险分层是综合各种危险因素的综合判断,是治疗原则.,冠心病
5、- SA- ACS: UASTEMINSTEMISCD- OMI,一、血脂异常 共识二、吸烟和戒烟 共识 三、糖尿病 共识四、高血压 共识五、阿司匹林 共识六、心房颤动 共识七、无症状颈动脉狭窄 共识八、生活方式 共识 九、肾功能损害和肾脏疾病 共识,动脉粥样硬化性疾病一级预防 中国专家共识 2009,据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因 心血管疾病所致死亡中，大约50%归因于高血压， 31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65% 的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果： 未来心肌梗死的发病危险90%可由已知的9种
6、危险因素预测：高血压、 高胆固醇、 吸烟、 糖尿病、 腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、 精神紧张、 大量饮酒 【8】。,易损斑块 Vulnerable Plaque,Thin Fibrous Cap,Inflammatory Cells,Few SMCs,Unstable,Eroded Endothelium,Activated Macrophages,Thick Fibrous Cap,Lack of Inflammatory Cells,Foam Cells,Intact Endothelium,More SMCs,Stable,Libby et al. Circulation 19
7、95; 91:2844-50,MMP,急性冠脉综合症,A M I Unstable Angina S C D,动脉粥样 硬化斑块,50 70 % 劳力性心绞痛,斑块 稳定,斑块 破裂,促炎因素,无任何症状 50%=20-50%,促 炎 因 素,抗 炎 因 素,动脉粥样硬化斑块为什么不稳定和破裂? 促炎因素1-易损病人: 高危人群; 2-心脏和血液的炎症状态; 3- 血管内皮和斑块的炎症状态;,60% 的SCD 由于急性缺血,斑块破裂 和 稳定斑块,如何稳定斑块治疗 西药ABCDE: 阿司匹林等,降压, 调脂, 诘抗RAS, BB, 降糖, 止痛; 中药: 防治动脉粥样硬化的中成药,如脑心通,丹
8、红注射液,等,ACS的药物治疗: ACS-2010,1- 血管再通:急症介入治疗 11.0mmol/L者,用 Insulin 控制至5.6-7.0mmol/L 6- 抗缺血/抗心律失常 等,J波综合征和急性缺血性J波 的临床类型 1-J波综合征2010年的最新分类;遗传性和缺血性; 2-急性缺血性J波的临床类型,国际正式发表J波综合征的重要意义,Cardiology Today July 1st, 2010,Revived research into J wave syndromes seeks to unmask potential risks, treatmentsResearchers
9、are making progress uncovering links between J wave syndromes and life-threatening MI.,1938-1996J wave abnormalities were still essentially clinically ignored until a 1996 report elucidated the ionic and cellular bases of the J wave, illuminating its potential role in life-threatening tachyarrhythmi
10、as. 2004 Eight years later, Yan published a paper in Circulation suggesting that J waves may play an important role in the sudden death of people who experienced acute MI. “This made the significance of J wave research much broader because acute MI is very common in the United States,” he said. “Als
11、o during that time, I and my collaborators in XiAn JiaoTong University published a review article in China proposing the use of the J wave syndrome.”,1-急性缺血（Acute Ischemia or ACS）性J波的认识和国际认可是J波综合征的一个重要类型，并对J波综合征重新分类为遗传性和获得性二大类型，表明国际正式承认中国（西安）在这个领域的工作和贡献，具有重要意义，也是中国人的光荣。2- 急性缺血（Acute Ischemia or ACS）
12、是心脏性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD总数的64%。 认识急性缺血性J波的临床和发生机制对防治SCD具有重要意义,中华心血管病杂志 2010；38（4）：299-300,认识急性缺血性J波的重要意义,J 波综合征 分型和危险分层,崔长琮,严干新. 急性缺血性J波和J波综合征. 中华心血管病杂志。2010；38（4）：299-300,表1 J波综合征各型的共同点和不同点,注：ERS:早期复极综合征，VT：室性心动过速; VF：心室颤动,J波综合征的临床分型,急性缺血性J波的临床常见类型,1- 急性心肌梗死超急性期的J波ST段抬高;2- 变异性心绞痛的急性 J波ST段抬高;3- PCI 围
13、手术期的急性 J波ST段抬高;4- 冠脉支架手术后的急性 J波ST段抬高;5- 急性冠脉综合征病人心电监护中的J波;6- 胸部不适病人Holter记录中的J波;7- 其他,J 波综合征: A M I 超急期,ERS 历史和现代认识1- 1936年,Shipley/Haellaran首次报告;2- 50年来认为是良性的, 又称:良性早期复极-Benign eraly repolarization,非特异性心室复极改变 - Nonspecial change of ventricular repolarization正常RS-T 段抬高变异 - Normal variant RS-T segmen
14、t elevation早期复极变异 - Eraly repolarization variant3- ERS人群发生率为: 1.5%- 9%; 青年男性多见(30-70%); 黑人东南亚拉美-印度-欧美.4-1990年前苏联Vorobev报告ERS 可见于先天性和获得性心脏病;5- 2004年以来,美籍华人严干新将ERS 和Brugada 等综称为 J波综合征;6- 20042009年逐渐认为ERS不总是良性的,可以是恶性的,需要危险分层.,ERS心电图特征和诊断心电图特征1- J波: J点抬高0.1mV, 时间20ms;2- J波特征: 心电图可呈典型的J波,或QRS波群终末部粗顿或挫折;伴
15、ST段 抬高 T 高尖,T1.0 mV; Sv1+Rv5 3.05 mV;3- J波与心率相关, HR60bpmV多见,心率快或运动后 J波-ST段消失或变小.4- QRS0.10s; QTc 缩短 0.440.30;ERS的诊断和危险分层1- 临床症状：2-心电图定位特征3-家族史,ERS危险分层和处理症状 定位 评估 一型 （-） V3-5 (-)二型 （+） V II III F (+)三型 （+） V 1-6 I L (+)II II F一型 良性,不必处理;二型 恶性, 根据症状进行处理; 三型 极恶劣, 常需要ICD等积极治疗.,早期复极综合征(Early Repolarizati
16、on Syndrome, ERS ),J波综合征(ERS + Brugada) 发生心室颤动的心电图一例,上图 为 II, III, avF J波-ER型 和 V1-3 J波-Brugada型, V4-6 不典型的 J波, 或QRS波群终末部粗顿或挫折;. 下图 为 6分钟后发生心室颤动的心电图.,J波综合征的分型-危险分层和良性恶性的区别,分型 I II III Brugada AIJW,临 床 特 征1- 临床症状: - + + + + 2- 处 理 : - + + + +,心电图特征 J波导联 V3-6 II,III,avF, V1-6,I,L,II,III,F, V1-3 V1-6,I
17、,L,II,III,F, J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室J波定位 左室前壁心尖 左室下壁 左右室 左室前间壁 左右室,危险分层 低危-良性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性 高危-恶性,3-步长稳心颗粒抗心律失常 和保护心功能改善症状的优势;,心 律 失 常 和 J 波 综 合 征,步长稳心颗粒,组 方: 党参、黄精、三七、琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“心动悸” “脉结代”，炙甘草汤主治之旨，以调节机体气血，稳定心悸之法，益气宁心，活血复脉，虚实兼顾，反复筛选研制而成的临床验方。,实验研究证明:1- 抑制 INa, I Ca-L,I kr, I
18、ks, I to, I K1 , 2- 对实验性心律失常有效3- 西安交大证明: TDR/Am临床应用证明:1- 多医院应用-安全有效;2- VPC-holter 有效率90%+ (心律平80%+),步长稳心颗粒抗心律失常的优势,优势一：调节多离子通道，广谱抗心律失常，安全有效。 减少钠电流 50%左右 减少L-钙电流 60%左右；减少延迟整流钾电流 40%左右 减少瞬时钾电流 50%左右优势二：改善症状明显； 优势三：对心衰病人,具有改善心功能等明显效果。 优势四：对冠心病心绞痛有效,对改善心功能有效。 优势五： 镇静、安神、改善睡眠； 优势六：有效,安全,无促心律失常作用，副作用极少。,组
19、 方: 党参、黄精、三七、琥珀、甘松 方 源 方 解: 本品是借鉴古方“ 心动悸” “脉结代”，炙甘草汤 主治之旨，以调节机体气血，稳 定心悸之法，益气宁心，活血复 脉，虚实兼顾，反复筛选研制而 成的临床验方。,西安交大的研究结果 研究目的 国际上评价抗心律失常药有效-安全的标准： 有效性：ERP-APD增加 安全性：TDR 减少,Antzelevitch: SCD-symposium.org 2006. Oct Pharmacology and Therapeutics proofs: 2008; 3-APR-2008,国际公认的先进的研究方法 采用最先进的，国际上公认的研究方法冠状动脉灌注
20、的整体心室肌组织块 又称楔形组织块，同步记录心内膜（Endo），中层（M）和心外膜（Epi）的细胞动作电位，观察心室跨壁复极离散度( TDR)；同步记录跨内外膜动作电位和体表心电图，观察心电图与电生理的相关性。,研究方法,1.1 冠状小动脉灌注兔左心室楔形组织块的制作 1.2 跨膜动作电位(TAP)的记录心内膜（Endo）， 心外膜（Epi） 1.3 实验分组 用药组(n=8)，以每只4.5 g/kg稀释后灌胃，一次/d，共1周；对照组(n=8) ，以同等量的生理盐水灌胃，一次/d，共1周。 1.4 观察指标 1.5 统计学分析,方法 应用浮置玻璃微电极记录技术，在不同频率刺激下， 记录应用步
21、长稳心颗粒前后家兔左室游离壁内、外膜心肌 细胞跨膜动作电位（TAP）各种参数的变化。,孙小霞 崔长琮 等 稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响。心脏杂志 2006；(6):,稳心颗粒 对 急性心肌缺血的左心室电生理特性的影响:,稳心颗粒和胺碘酮对心内、外膜APD90和TDR的影响,与对照组相比P 0.01 ，#P 0.01 （mean SD, n=8）.,与对照组相比P 0.01 ，#P 0.01 （mean SD, n=8）.,T D R,A P D 90,步长稳心颗粒低浓度下轻度延长动作电位 (QT), 较高浓度下减少Tp-e,心内膜动作电位,心电图,美国Mailine Heart
22、 Center严干新教授的研究结果,步长稳心颗粒抑制晚(Late)钠电流,对照,C2,C3,美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果,Preclinical Assessment of Drug-induced Proarrhythmias: Role of the Arterially Perfused Rabbit Left Ventricular Wedge Preparation Dongqi Wang, Chinmay Patel, Changcong Cui, Gan-Xin YAN Yan,In addition, we recently found th
23、at the Tp-e interval and the Tp-e/QT ratio are significantly reduced in the rabbits chronically fed with amiodarone or Buchang Wenxin Keli, a Chinese antiarrhythmic drug with a blocking effect on multiple ion channels, as compared to that of the control rabbits. 另外,我们最近发现:用中国生产的一种具 有阻断多种离子通道作用的抗心律失常
24、中成药- 步长稳心颗粒,或胺碘酮慢性喂养的兔子,与对 照组兔子比,可以明显的缩短Tp-e间期或 Tp-e/QT间期的比值.,Pharmacology and Therapeutics proofs: 2008; 119:141-151,2008; 119:141-151,SCD发生微折返的根本机制是:TDR增加 Tp-e增加,美国Mailine Heart Center严干新教授的研究结果,稳心颗粒 可单独或联合应用于: 1-室性房性早搏 VPC/APC 2-阵发性房颤 PAf-APC 3-心衰或老年病人的 心律失常 4-改善心律失常病 人的症状,稳心颗粒的适应症和临床应用,步长稳心颗粒离子流
25、机制Ina I Ca-L,I to, Ikr, Iks, I K1 , 可能改善心肌基质改善心室重构,VT/Vf 治疗 小结,是否 器质性心脏病,是,否,是否 LQT R on T,LQT, LVH,CHF,CMP,J w, SQT, BS, AMI-ehp,处理原则,非药物: 除颤 起搏 CRT ICD,LQT no R on T 长短交替1- Ma+, K +2- 停Digoxin/有关药物 3- 水电液体平衡4- 心动缓慢- PMAtropine, Isoprenaline 5- 抗心律药: AM _/+6- CRT-CRTD / ICD,Jw, SQT, AMI, R on T1- Ma+, K +2- 水电液体平衡3- SR-快 Beta-B4- AVB - PMAtropine, Isoprenaline5- 抗心律药: AM 6- ACS.PCI,无任何症状50%=20-50%,防治动脉粥样硬化-稳定斑块, 是最根本的防治措施 西医概括为 ABCDE; 中成药多靶点协调作用, 预防为主-中西结合是我们的国策,
