1、真的就那么简单吗？C-反应蛋白检测的临床应用及意义,常州市第一人民医院王永清,主要内容,CRP及急性时相反应、急性时相蛋白简介 CRP临床意义,主要内容,CRP及急性时相反应、急性时相蛋白简介 CRP临床意义,急性时相反应的临床症状,急性时相蛋白的分类及上升幅度,常见急性时相检测指标的典型变化,CRP概述,概念一种血浆蛋白，源于肝脏，属于穿透素家族在急性炎症病人血清中出现、可以结合肺炎球菌细胞壁C-多糖的蛋白质(1930年由Tillet和Francis发现)，命名为C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是炎症反应的重要组分最初认为是组织损伤、感染、炎症等的急性时相标志物现
2、发现与心血管疾病直接相关,生物学特性,C-反应蛋白分子量约120KD，是由5个相同亚单位以非共价键聚集形成的环装五聚体蛋白，由炎性淋巴因子（白介素-6，白介素-1，肿瘤坏死因子TNF）刺激肝脏和上皮细胞合成。其浓度主要依赖于肝脏的生成量。,生物学特性,正常人血清中含量极微，急性炎症、创伤和冠心病时显著升高（3mg/L即表示体内存在潜在炎症）。 受影响因素少：不受生理活动的影响，不受化疗、放疗和激素治疗的影响。 唯一主要影响因素：肝功能,生物学特性,反应快速，增量大，随着恢复下降快；敏感。,(i)感染、创伤、手术等情况下快速上升。6-12hr明显改变,48hr(24-72hr)到高峰，100-1
3、000倍的变化。 (ii)半衰期6-7hr，较快反映病情的变化。 (III）反复的炎症刺激可致持续升高 （iv) 病人康复时，CRP在几天内降至10mg/L以下，1天内可降低50%,生物学特性,能结合细菌、真菌等体内的多糖物质，结合钙离子形成复合物，激活补体系统，释放炎症介质，溶解靶细胞。 病毒感染没有标志性升高，细菌感染时阳性率高。但腺病毒及某些疱疹病毒(EBV(IM)、帕拉病毒）可引起较大的组织损伤而使轻度升高。 能关联疾病活动性：CRP上升速度、幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关。,生物学功能,识别外来物质，激活补体和单核吞噬细胞系统，清除病理物质或病原体。 增强调理作用，
4、增强吞噬细胞的吞噬作用，减少外来抗原暴露所致的异常免疫反应。 与血小板激活因子（PAF)结合，降低炎症反应。 与染色体结合，消除坏死组织里的细胞DNA。,CRP的衰变,血浆中I125-CRP的半衰期约为19h 正常时CRP每天的清除率为20-70%，即清除其一半的含量需要1.0-3.5天的时间 其清除的半衰期依赖于CRP的重新合成与清除,CRP是最有价值的急性时相蛋白,常见的急性时相蛋白：血清淀粉样蛋白A（SAA）、纤维蛋白原（FIB)、 前降钙素（PCT)、触珠蛋白、2触珠蛋白、1酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、1抗胰蛋白酶、白蛋白 CRP优势-病理变化浓度容易检测：浓度可升高几百倍，量级 mg/L，
5、可常规生化分析-实用：鉴别细菌、病毒感染-敏感性、阴性预期值高,不同健康状况下的CRP正常范围,新生儿CRP,正常新生儿CRP参考区间较成人低。在生命的第一天，CRP升高到2-3mg/L提示可能有败血症的存在。 在感染发生的头几个小时内，不宜用CRP作为是否有细菌感染的判定标准 对疑有细菌性败血症的新生儿，在24-48h内做CRP动态监测，可作为是否停用抗生素的可靠证据,CRP水平的影响因素,感染类型和组织损伤程度局部和浅表细菌感染产生低浓度CRP全身和深部细菌感染产生高浓度CRP 临床症状炎症的痊愈进程影响CRP水平 吸烟吸烟者的CRP浓度基值较不吸烟者高 怀孕怀孕时CRP水平轻度升高,主要
6、内容,CRP及急性时相反应、急性时相蛋白简介 CRP临床意义,临床应用,1.鉴别诊断细菌、病毒感染 2.有效指导用药（尤其是指导抗生素的合理应用）以及疗效评估 3.并发感染预测以及感染持续时间的观测 4.疾病活动度的提示以及病情的监测 5.心血管疾病的风险评估,以感染的思维看CRP值,0-10mg/L 正常浓度 10-20mg/L 增高但无明确的诊断价值接受抗生素治疗后，CRP应低于此水平若发病时间较短，并不能排除细菌感染数小时后，再次检测 20-40mg/L 临界结果，怀疑细菌或病毒感染 40-80mg/L 罕见的病毒感染通常情况的细菌感染 80mg/L 极少见到的病毒感染极其多见的细菌感染
7、,感染的鉴别与诊断,不同病理状态CRP值,Shaw AC, J Clin Pathol, 1991;44:596-599,上呼吸道感染时CRP变化,下呼吸道感染时CRP变化,Flu等感染时CRP变化,传染病等时CRP变化,感染性疾病：细菌？病毒？,是细菌感染：CRP真阳性、WBC假阴性 1 CRP：细菌性感染时阳性率96-100% 2 WBC:细菌性感染时阳性率60%，漏诊率40%，尤其是6月龄、感染过重或G-感染,是细菌感染：CRP假阴、WBC真阳 1 CRP对细菌性感染漏诊率0-4%；2 肝脏发育不全或肝功严重受损,是细菌感染：CRP真阴、WBC反应性增高/恢复滞后 1 细菌感染初期（6h
8、)，对策：数小时后复测/治疗后随访CRP 2 感染治愈期：CRP真阴，WBC恢复晚于CRP,不是细菌感染（是病毒感染）： CRP真阴、WBC假阳（反应性增高） 1 疾病初期应激反应；2 某些生理条件下：跑步、运动、妊娠；3 某些药物使用：GCs,细菌感染： 全身？局部？,感染监测,严重感染（如败血症、心内膜炎、骨髓炎）可伴有CRP的显著增高。 显著增高的CRP（100mg/L）提示存在细菌和霉菌感染，可用于鉴别菌血症与病毒感染（两者临床症状相似，病毒感染CRP未见明显升高）。 动态监测CRP是预测并发症的有效方法。早产婴儿发生败血症时，CRP的增加较成人少。,PCT、CRP、WBC对诊断成人急
9、性阑尾炎的临床价值,三项指标的诊断价值PCT对急性阑尾炎诊断价值低于CRP、WBC；但PCT升高对有合并症的急性阑尾炎的诊断价值高于另两者,Yu CW, Br J Surg, 2013;100(3):322-9,急性阑尾炎与CRP,急性阑尾炎在儿童误诊率高 约15-25%的阑尾穿孔病人CRP常超过100mg/L，未穿孔者在20mg/L以上 WBC及CRP均正常者，急性阑尾炎的可能性不大 CRP 100mg/L，提示可能穿孔,CRP：用于疗效评估,有效治疗1-2天后，CRP应呈下降趋势 经足疗程治疗后，CRP应降至正常 临床上，CRP半衰期1-2天 CRP可以可靠地观察并发症的发展趋势 定量CR
10、P在支持诊断、监测病情、指导治疗、判断预后等有参考价值,指导用药及疗效评估,1.C-反应蛋白反应快速而敏感，与疾病痊愈状态关联强度大，故能很好地用以判断抗生素治疗的效果。 2.动态CRP检测是评估抗生素治疗细菌感染效果的最有效手段。若出现C-反应蛋白浓度下降，即说明治疗有效。如降到参考范围内，通常即可停药。 3.可根据CRP水平的变化决定抗炎药物的剂量。 4.高危人群缺少微生物学诊断时，CRP可作为抗生素治疗的指导。,抗生素疗效的动态观察,适用情况： 对疑有败血症的新生儿 对细菌感染作抗生素治疗 粒细胞缺乏症或机体免疫抑制状态,疾病活动度及病情监测,肺部疾病时CRP的作用,Agassandia
11、n M， Int J Biochem Cell Biol. 2014 Aug;53:77-88,对大环内酯类有无反应病例的参数对比,MRMP对大环内酯类不同反应病人的参数对比,其他呼吸道疾病时CRP变化,超敏C-反应蛋白-心血管疾病风险评估,超敏C-反应蛋白（hr-CRP）是临床实验室采用超敏感检测技术提高了试验的灵敏度和准确度， 能准确的检测低浓度C反应蛋白，是区分低水平炎症状态的灵敏指标。,hr-CRP心血管疾病风险评估,CRP在相关疾病中的主要应用 （一）,内科感染性疾病 下呼吸道感染 泌尿系统感染 婴儿和儿童感染 败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎,CRP在相关疾病中的主要应用,鉴别肺炎
12、和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP浓度显著升高，CRP检测可减少或避免对此类非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗。 CRP60mg/L提示细菌性肺炎 下呼吸道感染高于上呼吸道感染 细菌性感染高于病毒性感染 CRP水平及持续时间取决于感染的持续时间,CRP在相关疾病中的主要应用,脑膜炎 脑脊液中的CRP量要远远低于血清。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，且CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查 3月龄以上菌脑的CRP敏感性96%、特异性93%，阴性预期值99%，其他实验室指标无一能达此水平 20mg/L，提示病毒性脑膜炎,CRP在相关疾病中的主要应用,泌尿系统感染
13、膀胱炎病人CRP水平1020mg/L，中值75mg/L，最高230mg/L； CRP检测特别对不能表达症状的病人(婴儿、昏迷病人)的病情有很好的提示作用。 此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用。,CRP在相关疾病中的主要应用,婴儿和儿童感染 婴儿时期，严重感染的临床特征往往模糊不清。CRP的增高对婴儿感染有更高的特异性和敏感性。连续的CRP测定对诊断更有价值。发热患儿如果症状持续12h，CRP水平20mg/L，临床上不能确诊细菌感染，可以怀疑病毒感染；或在812h之间再测CRP的值可排除或证实细菌感染的可能。,CRP在相关疾病中的主要应用,流感杆菌性急性上颌窦炎：CRP20mg/L 化脓
14、性链球菌、肺炎链球菌性急性上颌窦炎： CRP40mg/L 细菌性和非细菌性急性咽喉炎分界值： 35mg/L,CRP在相关疾病中的主要应用,外科疾病和感染急性阑尾炎组织损伤手术后感染,KD急性期实验室检查,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,KD急性期常用实验室检查评价,CRP35，ESR 60mm/1h，60%为KD plt 500109/L常见，持续升高约23w，对急性期诊断无助 可以出现plt降低，但不能仅此除外诊断，相反与IVIG初治无反应有关 血钠135，与CAL有关（阳性预测值不高） 近50%患儿肝功能轻度异常，对预测CAL有中等价值
15、 血脂异常（LDL、HDL）常见,川崎病诊断流程,Nadia J.C. Luca. Drugs 2012; 72 (8): 1029-1 038,不完全川崎病的诊断流程,怀疑不完全KD的实验室指标评估,低蛋白血症（白蛋白3.0g/dL） 在一定年龄范围内不明原因的贫血表现 肝功能受损（血清丙氨酸转移酶升高） 血小板增多症（发病7天后Plt 450109） 血常规白细胞计数15109 无菌性脓尿（高倍镜下尿WBC10个） 其他：CRP30mg/L ，ESR40mm/h,Nadia J.C. Luca. Drugs 2012; 72 (8): 1029-1 038,CRP检测的优势,小结,C-反应蛋白是一种由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，广泛用于临床，如内外科感染性疾病的鉴别与诊断以及心血管疾病的风险评估。具有快速、灵敏、准确的特点。动态检测CRP对于小儿川崎病的诊治也具有重要的意义。,谢 谢 ！,
