1、2018/9/10,1,医务人员的职业风险与防护,武当山旅游经济特区医院医院赵 玲,2018/9/10,2,随着现代医疗技术的进步，各种侵入性检查和治疗操作的增多以及疾病谱的变化，使医院感染问题变得日趋复杂。医务人员职业暴露的危险性不断增大。因此，医务人员更是处于传染病等感染性疾病的威胁中。,2018/9/10,3,全球严重急性呼吸综合征()暴发100天,首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。 2003年3月12日第一次发出威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病
2、例,到5月22日全球病例总数超过8000例。 香港最初发生的138例SARS病人中，医务人员占50，共69例，另外还有实习医学生16例，共占发病人数的61；加拿大多伦多出现144例SARS病人时，医务人员共73例，占51，台湾发病到610例时，90的发病人数与医院感染有关。 资料来源于：龚震宇.疾病监测,2003,18(12). (浙江省疾病预防控制中心, 译自2003,78(26):217-220 杨小平审校),2018/9/10,4,SARS的暴发凸显了医务人员的职业风险,研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调查中医务人员传染性非典型肺炎感染率
3、最高。 医院是病人的集散地，也是病原的集散地。 医护是以高尚而受人们尊重的职业响誉于世，而医护也是一项高度危险的职业。,对医院感染控制而论，医院就是疫源地,2018/9/10,5,关爱您的病人 关爱您自己 做好职业暴露防护 利己 利家 利社会,2018/9/10,6,医疗机构有义务采取控制感染的防护措施，来减少医务人员可能受到的感染危险。,2018/9/10,7,1991年美国劳动部职业安全局(OSHA)制订法规要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐,1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了医务人员感染控制指南，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受
4、血液暴露的文件。,2000年11月6日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令。,2018/9/10,8,2018/9/10,9,医务人员更要树立风险意识，在医疗、护理工作中自觉做好职业防护。,2018/9/10,10,常见职业暴露的途径,感染经血液传播 感染经空气传播 感染经飞沫传播 感染经接触传播,2018/9/10,11,血源传播病原体的职业暴露,2018/9/10,12,细菌感染 流产布氏杆菌 白喉棒状杆菌 淋球菌 黄疸出血型钩端螺旋体 海洋分枝杆菌 结核分枝杆菌 豚鼠支原体 沙螨 立氏立克次体 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌 梅毒螺旋体,病毒感染 克雅病病毒 登革热病毒 爱
5、博拉/马尔堡病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 庚肝病毒 类人猿疱疹病毒 单纯疱疹病毒 带状疱疹病毒 人类免疫缺陷病毒 类人猿免疫缺陷病毒,真菌感染皮炎芽生菌新生隐球菌申克孢子丝菌 原虫感染恶性疟原虫鼠弓形虫 肿瘤人类结肠腺癌肉瘤,经血液传播的病原体 (blood-borne pathogen),2018/9/10,13,我国重要的血源传播病原体流行现状,我国是HBV的高发地区， HBV表面抗原的携带率为820，约有1.3亿人。 HCV自90年代以来感染率也呈上升趋势，感染率约为3。我国AIDS的流行已经进入快速增长期。据专家估计至2010年可达到1000万人。,2018/9/10,14,血液传
6、播,传播概率极高 与他人共用注射器或医疗器械 接受未经筛查的血液 接受未经筛查的器官或组织移植 医务人员工作中发生职业暴露，被针头刺伤，粘膜接触液体等 其他意外事故,2018/9/10,15,美国医务人员职业暴露感染AIDS/HIV的确诊病例和可能病例, June 2001*,Documented Possible Occupation Transmission (No.) Transmission ( No.) Dental worker, including dentist - 6 Embalmer/morgue technician 1 2 Emergency medical techn
7、ician/paramedic - 12 Health aide/attendant 1 15 Housekeeper/maintenance worker 2 13 Laboratory technician, clinical 16 17 Laboratory technician, nonclinical 3 - Nurse 24 34 Physician, nonsurgical 6 12 Physician , surgical - 6 Respiratory therapist 1 2 Technician, dialysis 1 3 Technician, surgical 2
8、2 Technician/therapist, other than above - 9 Other healthcare occupations - 4 Total 57 137,* http:/www.cdc.gov/hiv/pubs/facts.htm#Transmission,2018/9/10,16,职业感染的影响因素,一. 病原体的种类二. 暴露的类型三. 病毒接种量四. 病毒滴度,2018/9/10,17,不同病原体职业传播的危险性,SourceHBVHBeAg +HBeAg -HCVHIV,22.0-30.0% 1.0-6.0%1.8%0.3%,一. 病原体的种类,Risk,2
9、018/9/10,18,血液、体液职业暴露类型 NaSH June 1995-December 2000 (n=12,678),* Excluding intact skin exposures and clean needlesticks. Exposures involving more than one site (4% of all exposures) are counted as one exposure according to the highest risk route for bloodborne virus transmission.,经皮损伤 10,378 (82%),
10、经粘膜损伤 1817 (14%),破损皮肤 352 (3%),咬伤 131 (1%),*,二. 暴露类型,2018/9/10,19,不同暴露方式HIV感染的危险性,经皮损伤 Percutaneous 0.3%经粘膜损伤 Mucous membrane 0.09%破损皮肤 Non-intact skin 0.1%,二. 暴露类型,2018/9/10,20,经皮暴露最危险,2018/9/10,21,经皮损伤的器械类型 NaSH June 1995-December 2000 (n=10,378),Hollow-bore needle (60%),Solid sharp (32%)Suture ne
11、edle (17%) Scalpel (7%)Other (8%),Glass (2%),Other/ unknown (6%),Hypodermic needle,29%,Winged steel needle,12%,IV styletPhlebotomy needle *Other hollow-bore needle,6%,3%,10%,* Vacuum tube collection/holder/needle,三. 暴露类型,2018/9/10,22,51例经皮损伤HIV感染的器械类型*June 2001,* http:/www.cdc.gov/hiv/pubs/facts.htm
12、#Transmission,三. 暴露类型,2018/9/10,23,沾血的空心针最危险,2018/9/10,24,经皮暴露于HIV职业传播危险因素*,Risk Factor Adjusted OR ratio (95% CI)Deep injury 15 (6.0-41) Visible blood on device 6.2 (2.2-21) Procedure involving needle 4.3 (1.7-12)placed in artery or vein Terminal illness in source patient 5.6 (2.0-16) Postexposure
13、use of zidovudine 0.19 (0.06-0.52)*Cardo et al., New Engl J Med 1997;337:1485-90.,三. 病毒接种量,2018/9/10,25,不同体液HBV的滴度,高 中度 低度/未查到血液 精液 尿血清 阴道分泌物 粪便伤口渗出物 唾液 汗液眼泪 乳汁,四. 病毒滴度,2018/9/10,26,职 业 暴 露 后 预 防 postexposure prophylaxis, PEP,2018/9/10,27,暴露后预防措施,处理伤口 报告暴露 评估感染的危险性 暴露方式和严重程度 源病人的血源感染状况 合适的治疗，随访和咨询,2
14、018/9/10,28,医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,处理伤口,2018/9/10,29,同济医院医务人员职业暴露后处理流程,报告科室医院感染管理小组进行局部处理 填写报告卡 到感染疾病科就诊、随访和咨询 报告医院感染科及保健科,报告暴露,报告和记录损伤患者姓名、器械和环境,20
15、18/9/10,30,2018/9/10,31,无论事故大小，均应对职 业暴露者的个人情况进行保密。,保密！,2018/9/10,32,评估感染的危险,暴露类型 经皮损伤 粘膜 完整皮肤 咬伤 体液类型 血液 血性液体 具有潜在感染性的体液或组织,源病人HBsAg HCV HIV 未知，则根据流行病学和临床证据进行评估,2018/9/10,33,暴露源是否疫苗接种及有无抗体 未接种疫苗 接种疫苗 应答者无应答者不清楚有无抗体,源病人 HBsAg 阳性必须治疗 HBIG x 1 加上疫苗接种计划不需要治疗HBIG x 1加上重新疫苗接种或 HBIG x 2检测暴露源 anti-HBs 1. 有抗
16、体，不需治疗 无抗体， HBIG x 1加上加强剂量疫苗复种,HBV暴露后处理方案,治疗、随访和咨询,治疗、随访和咨询,2018/9/10,34,暴露源是否疫苗接种及有无抗体未接种疫苗接种疫苗应答者无应答者不清楚有无抗体,源病人未检测或感染状况不清时开始疫苗接种计划不需治疗源病人HBsAg阳性必须治疗检测暴露源 anti-HBs 有抗体，不需治疗 无抗体，加强剂量复种，1-2 后重新检测,HBV暴露后处理方案,治疗、随访和咨询,2018/9/10,35,HBV 处理的有效性*,Regimen 多剂量HBIG注射，且第一 剂在暴露一周内执行乙肝疫苗接种HBIG 加上乙肝疫苗接种,Preventi
17、on of HBV Infection70-75%70-75%85-95%,* Estimated for adults, based on perinatal data,2018/9/10,36,HCV暴露后处理,暴露后尚无有效的预防措施 免疫球蛋白无效 抗病毒药物（如：干扰素）仅对感染病人有效 FDA不建议使用抗病毒药物进行暴露后预防 执行感染控制措施避免皮下针刺伤最重要,2018/9/10,37,基本用药程序:为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序:是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。 预防性用药应当在发生艾滋
18、病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,HIV暴露后处理,2018/9/10,38,治疗不良反应的危险性,传播的危险性,HIV暴露后处理,暴露后预防PEP,2018/9/10,39,HIV暴露后处理的基本方案,基本方案Zidovudine (ZDV): 200 mg tid (300 mg PO bid)Lamivudine (3TC): 150 mg bid替代基本方案 Didanosine (ddI): 200 mg bid (125 mg bid if 60 kg)Stavudine (d4T): 40 mg bid
19、(30 mg bid if 60 kg)Stavudine (d4T): 40 mg bid (30 mg bid if 60 kg)Lamivudine (3TC): 150 mg bid,2018/9/10,40,HIV暴露后处理的加强方案,加强方案基本方案基础上加以下一种药物:Indinavir (IDV): 800 mg q8h Nelfinavir (NFV): 750 mg tid or 1250 mg bidEfavirenz (EFV): 600 mg dailyAbacavir (ABC): 300 mg bid,2018/9/10,41,经皮损伤HIV PEP方案选择,暴露
20、方式较轻 严重,HIV 阳性,1类基本方案加强方案,HIV阳性, 2类加强方案加强方案,HIV 不明不需要PEP不需要PEP,源病人的感染状况,1类：无症状或病毒载量低 2类：有症状、AIDS或病毒载量高,2018/9/10,42,暴露方式较轻严重,HIV 阳性,1类基本方案基本方案,HIV阳性,2类基本方案加强方案,HIV 不明不需要 PEP不需要 PEP,源病人的感染状况,1类：无症状或病毒载量低 2类：有症状、AIDS或病毒载量高,粘膜和破损皮肤暴露的HIV PEP方案选择,2018/9/10,43,被暴露者的血清学追踪检测,2018/9/10,44,职 业 暴 露 前 预 防,2018
21、/9/10,45,虽然医务人员是处在与病魔斗争的第一线，但相对来说，医务人员接收的相关信息也较多。只要预防得当，疾病感染率应该是远低于普通人群的。即使是不幸“中招”，也应更容易在早期发现。,2018/9/10,46,预防原则,提高乙肝疫苗的接种率 执行安全操作 使用安全锐器 实施标准预防,2018/9/10,47,美国医务人员与普通人群HBV的发病率(1985-1999),医务人员,普通人群,提高乙肝疫苗的接种率,2018/9/10,48,将输液导管与无 针系统连接,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,洗手、戴手套,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接
22、传递,执行安全操作,2018/9/10,49,使用安全锐器,锐器造成的经皮损伤是医疗机构中经血液传播病原体最常见的原因，使用有安全设计器械才能有效降低经皮损伤。 安全设计包括取消不必要的针头、安全设计不是增加危险的附属物、安全设计在使用时能自动激活，在处理过程中能保持有效的保护作用，从而既可以保护废物处理者又能保护使用者。 安全设计应操作简单，使用者不需要培训（或简单培训）就会使用。,2018/9/10,50,实施标准预防(standard precaution),定义认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。凡接触上述物质者均必须采取防护措施，而不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜。 特点既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播;强调双向防护；根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。,2018/9/10,51,其他传播途径的职业暴露,2018/9/10,52,以传播途径为根基的预防措施,2018/9/10,53,重在预防!,保护病人保护医务人员 促进医疗质量!,
