1、子宫内膜癌与宫颈癌的 相关解剖与影像表现二,熊美连 2014.06.04,宫颈癌分期,CASE 1 35Y 接触性阴道出血2周,CASE 2，67Y，绝经20年阴道出血50天,CASE 3；45Y 阴道不规则出血1月余,CASE4,CASE 5， 女，33岁 阴道不规则流血1个月,CASE 6,39y，反复肛门坠胀感5个月,CASE 7,正常宫颈4层结构,治疗,治疗方法取决于分期 手术，放疗，化疗,手术治疗：AA期患者 IIB期以上：放化疗,病灶大小、侵犯深度、宫旁侵犯、淋巴结转移均为影响预后因素,MRI检查的意义：并非诊断病灶，而是进行精确的分期 T2WI是肿瘤描述和分期最有意义的序列 动态
2、增强扫描有助于明确临床器官的受累情况,小 结,不能分辨B以前的分期 对部分B期存在假阴性或假阳性，可能误导临床治疗，须引起注意,直接观察肿瘤大小，观察对阴道和宫旁的侵犯 显示盆壁侵犯 观察盆腔内淋巴结敏感 指导临床治疗：A期以下手术治疗，B期以上采用放化疗 用于术后及放化疗效分析,宫体相关解剖,正常MR表现,横置椭圆形,倒置梨形,倒置三角形,T1WI：宫体、宫颈和阴道呈均匀低信号，周围为高信号脂肪组织，子宫圆韧带及子宫骶骨韧带呈低信号,T2WI显示宫体3层结构： 内膜及分泌物-高信号子宫肌内层(联合带)-低信号(薄)子宫肌外层-中等信号浆膜层低信号（化学位移伪影）,子宫内膜癌,临床与病理,女性
3、生殖系统常见恶性肿瘤，发病率仅次于宫颈癌 大多数为腺癌 肿瘤最初位于子宫内膜，其后向外侵犯子宫肌，向可下延伸侵犯宫颈；当肿瘤穿破浆膜后，能直接累及宫旁组织、膀胱和邻近肠管 淋巴转移是常见的转移途径,子宫内膜癌发病的峰值年龄为55-65岁临床表现：阴道不规则出血、白带增多并血性和脓性分泌物；晚期发生疼痛、全身症状本病诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，特别是在肿瘤早期,影像学检查目的 评估肿瘤侵犯子宫的深度、范围、淋巴结转移及远隔转移采取适当的治疗方案和估计预后,影像学表现,子宫内膜：弥漫性或局限性增厚 结合带不完整，正常宫体层结构消失 DWI呈高信号 增强：结合带和深肌层的强化程度高于子宫内膜癌，因
4、此肿瘤组织和肌层间有一分界线,如何判断子宫内膜是否增厚？绝经前子宫内膜厚度大于1.0/0.9cm；绝经后子宫内膜厚度大于0.50/0.4cm,结合带,一般厚度约5-6mm，主要反映肌层的静脉血管情况 绝经前病人，连接带是否完整可以作为有无肌层浸润的标志T2WI压脂 对于绝经后妇女，则应以内膜下强化带是否完整作为肌层浸润的标志增强SAG,子宫正常强化方式,1）子宫内膜下方的薄层组织早期轻度强化，即内膜下强化，随后子宫肌层强化，月经周期的增值期或绝经后妇女 2）结合带内肌层早期明显强化，外肌层于延时期强化，内膜在早期强化不明显，延迟期明显强化； 3）整个肌层明显强化，内膜在早期强化不明显延迟期明显
5、强化；后两种强化方式月经周期的分泌期或绝经前妇女,绝经后,内膜下强化,绝经前,分期,I期 肿瘤局限于子宫体IA 肿瘤侵犯深度1/2肌层IB 肿瘤侵犯深度/2肌层II期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延III期 局部和（或）区域淋巴结扩散IIIA 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件IIIB 阴道和（或）宫旁受累IIIC 盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移IIIC1 盆腔淋巴结阳性IIIC2 腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性IV期 肿瘤侵犯膀胱粘膜和（或）直肠粘膜和（或）远处转移IVA 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜IVB 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,FIGO分期,MRI分期,a期 子宫
6、内膜增厚或正常，出现局灶性或弥漫性异常信号区，结合带完整或肿瘤信号浸润肌层12，结合带中断，内膜-肌层交界不规则b期 肿瘤信号浸润侵犯肌层12，结合带消失a期 宫颈管及宫颈内口增宽，低信号宫颈间质环保存完整b期 低信号宫颈间质环出现肿瘤信号,a期 肌层外缘连续性中断，子宫外形轮廓不规则不完整b期 阴道受累c期 淋巴结转移显示区域淋巴结肿大a 期 肿瘤组织侵犯直肠或膀胱使正常低信号带中断b 期 远处转移，腹股沟淋巴结转移,期 肿瘤限于子宫体期 肿瘤侵犯子宫颈期 肿瘤侵至宫外，但范围限于真盆腔期 肿瘤侵犯膀胱、肠管或发生远隔转移,分期的意义治疗方案,对于IB期子宫内膜癌由于盆腔及腹主动脉旁淋巴结转
7、移发生率较高，标准方式手术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样或和清扫术 而对II期子宫内膜癌的常用手术方式为改良子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术选择性腹主动脉旁淋巴结切除术该期的判断尤为重要,36,IA期,内膜下强化带完整,54岁，绝经2年余，阴道出血24天,IA期,（次广泛全子宫）中分化子宫内膜样腺癌（级），侵及子宫壁小于1/2肌层。 阴道断端，左、右宫旁及左、右宫角净。 （左附件）左输卵管慢性炎症。 左卵巢白体形成。 （右附件）右输卵管慢性炎症。 右卵巢呈萎缩性改变。 IHC：ER（，20），PR（，30），Her-2（1），Ki-67（，50）。,59岁，绝经15年，阴道出血2个月,（IA期）
8、,（IB期）,绝经2年余，反复阴道出血半年余,（IB期）,冻后及冻余石蜡报告： （全子宫）子宫内膜样腺癌2级，侵及肌壁浅层（约1/2）并查见脉管内癌栓，肿物位于子宫体，未累及宫颈管。 阴道断端、左、右宫旁、左、右宫角未见肿瘤累及。 （双侧输卵管）慢性炎症。 （双侧卵巢）查见白体。 LN：左盆腔LN（0/8），右盆腔LN（0/11），左髂总LN（0/3），右髂总LN（0/3）均未查见转移癌。 免疫组化：CK（）、CD34血管（）、ER（、90）、PR（、30）、Ki-67（、80）、P53（、20）。,（II期）,累及宫颈及肌层,女，42岁，阴道不规则出血1年半,（II期）,1.（子宫）混合型子
9、宫内膜癌（部分为子宫内膜样腺癌，部分为毛玻璃细胞癌），侵及浅肌层及宫颈管上段粘膜下层。阴道断端及左、右宫旁净。LN：左髂总淋巴结（0/8），右髂总淋巴结（0/4），左闭孔淋巴结（0/8），右闭孔淋巴结（0/5），左髂血管淋巴结（0/1），右髂血管淋巴结（0/3），左腹股沟淋巴结（0/1）未见转移癌；“腹主动脉旁淋巴结”为纤维脂肪组织。 2.（双侧输卵管）慢性炎症。 3.（双侧卵巢）慢性炎症。免疫组化染色结果：ER（、40）、PR（、40）、P53（、95）、Vimentin（）、CK7（）、CK20（）、P63（）、CK5/6（）、Ki-67LI30。,女-54岁 绝经5年， 阴道出血2年,（
10、II期）,（全子宫）子宫内膜样腺癌，部分呈透明细胞癌改变，侵及子宫体肌层中部，累及宫颈管深肌层。阴道断端，左、右宫旁组织未查见肿瘤组织。LN：左腹股沟LN（0/2），左髂总LN（0/4），左髂血管LN（0/3），左闭孔LN（0/1），右髂总LN（0/2），右腹股沟LN（0/2），右髂血管LN（0/3），右闭孔LN（0/5）未查见转移癌。 （双附件）左卵巢查见白体形成。右卵巢查见白体形成。左、右输卵管粘膜呈慢性炎症改变。,（IIIC期）,冻后及冻余石蜡报告： 1.（子宫）浸润性低分化子宫内膜癌，倾向乳头状浆液性腺癌（大小655cm），侵及子宫体肌壁1/2层及左、右宫角组织。阴道断端及左、右宫旁、
11、宫颈管未见肿瘤。慢性宫颈炎。LN：右髂血管淋巴结（7/11），右髂总淋巴结（4/5），右闭孔淋巴结（6/12），左髂血管淋巴结（1/2）查见转移癌。左腹股沟淋巴结（0/3），右腹股沟淋巴结（0/3）未见转移癌。 2.（左输卵管）慢性炎症。 3.（右输卵管）慢性炎症。 4.（双侧卵巢）查见白体。 免疫组化：PR（，约40），ER（，90%），Vimentin（），Her-2（1）。,（IIIC期）,白带增多，反复不规则阴道出血2月余,IVa期,79岁，绝经30年，近1年反复阴道出血，近日加重,女，50岁，阴道出血6个月,（IVB期）,腺癌,60,IIIA期,IIIB期,IV期,目前，临床对于子宫内膜癌的早期诊断仍以诊断性刮宫为首选方法，但不能确定子宫内膜癌的分期诊断子宫内膜癌时主要观察内容：包括子宫内膜厚度，子宫结合带的完整性和连续性，肿瘤浸润的深度和范围，以及淋巴结转移情况等,小结,MRI分期与临床分期不一致原因,子宫内膜癌好发于绝经后妇女，而此时结合带变薄或模糊，肌层浸润较难准确评估宫腔内有血块填充或较大的息肉样肿瘤致周围肌层受压变薄肿瘤较小或与周围肌层信号相似合并有腺肌症而致结合带明显增厚或合并粘膜或浆膜下肌瘤致子宫分层结构变形，易致错误判断,
