1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治 指南解读,宁波市妇幼保健院 舒立波,2012年7月出版的中华围产医学杂志刊出妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会共同发布 采用推荐条款和问题条款并进的模式 推荐条款：目前学术界已经公认或接近公认的意见总结，并给出推荐强度。 问题条款：对推荐条款的解释和阐述,推荐分级,一、妊娠期甲状腺相关指标参考值,1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值（推荐级别A）。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠112周（妊娠
2、早期），T2期妊娠1327周（妊娠中期），T3期妊娠2840周（妊娠晚期）。,指南推荐国内三个单位建立的四个参考值,中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th97.5th）,美国甲状腺学会（ATA）在2011年颁布的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南推荐：如果实验室无妊娠早、中、晚期特异的TSH具体参考值范围，建议参考以下参考值范围：妊娠前三月0.1-2.5 mIU/ L；妊娠中期三个月，0.2-3.0 MIU / L；孕晚期三个月，0.3-3.0 MIU/ L。,二、临床甲状腺功能减退症,2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.12.5 mIU/L，T2
3、期0.23.0 mIU/L，T3期0.33.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。2-5：妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。 2-6: 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到2.5 mIU/L水平后妊娠（推荐级别B）。,二、临床甲状腺功能减退症,2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约2530%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量（推荐级别B）。美国波士顿的一项RCT研究提示，对于正在接受L-T4治疗的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-
4、T4的剂量。最简单的方法是每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。,二、临床甲状腺功能减退症,2-8：临床甲减孕妇妊娠前半期（120周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。妊娠2632周至少检测一次血清甲状腺功能指标。（推荐级别B） 2-9：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量（推荐级别B）。,三、亚临床甲状腺功能减退症,3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th）血清FT4在参考值范围之内（2.5th 97.5th）（推荐级别A）
5、。 3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗（推荐级别I）。 3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗（推荐级别B）。,三、亚临床甲状腺功能减退症,3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗（推荐级别B）。,四、低甲状腺素血症,4-1：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个或者第5个百分位点，血清TSH正常
6、（妊娠期特异参考值的2.5th97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（推荐级别B）。 4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗。（推荐级别C）,四、低甲状腺素血症,中国妊娠妇女FT4参考值的第5和10百分位数值(pmol/L),五、甲状腺自身抗体阳性,5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性（推荐级别A）。 5-2：甲状腺功能正常的甲状
7、腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每46周检测一次，在妊娠2632周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗（推荐级别B）。 5-3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。（推荐级别I）,六、产后甲状腺炎（PPT）,6-1: PPT在产后1年内发病，持续612个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，3050%发生PPT（推荐级别A）。 6-2
8、:PPT患者甲状腺毒症期不给予ATD治疗。受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短（推荐级别B） 6-3: 甲状腺毒症期之后，每12个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期（推荐级别B）。,六、产后甲状腺炎,6-4: 甲减期给予L-T4治疗，每48周复查一次血清TSH（推荐级别B）。 6-5: 甲减期持续治疗612个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量（推荐级别C）。 6-6: 20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗（推荐级别A）。 6-7: 使用L
9、-T4不能预防TPOAb阳性的孕妇产后发生PPT（推荐级别D）。,七、妊娠期甲状腺毒症,7-1：T1期血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲状腺功能亢进诊断可以成立（推荐级别A）。SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多、过度刺激甲状腺激素产生有关，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，3060%妊娠剧吐者发生SGH。,七、妊娠期甲状腺毒症,7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗（推荐级别A）。 7-4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，131碘治疗的甲亢
10、患者至少需要在碘治疗结束6个月后妊娠（推荐级别A）。 甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.32.5mIU/L水平 。 甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险；MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。,七、妊娠期甲状腺毒症,7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI（推荐级别I）。 7-6：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减（推荐级别D）。,七、妊娠期甲状腺毒症,7-7：妊
11、娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限（推荐级别B）。 7-8：应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每26周监测一次（推荐级别B）。 应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。 治疗起始阶段每24周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每46周监测一次。,七、妊娠期甲状腺毒症,7-9：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期（推荐级别A）。 妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：对ATD过敏；需要大剂量ATD才能控制甲亢；患者不依从ATD治疗。 推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(501
12、00mg/天)行术前准备。,七、妊娠期甲状腺毒症,7-10：如果患Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠2024周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（推荐级别B）。 妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证：母亲有活动性甲亢；放射性碘治疗病史；曾有分娩甲亢婴儿的病史；曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢,七、妊娠期甲状腺毒症,7-11：对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（推荐级别I）。 7-12：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，2030mg/天剂
13、量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用（推荐级别A） 需监测婴儿的甲状腺功能 。,八、碘缺乏,2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：严重碘缺乏：尿碘20g/L）；中度碘缺乏：尿碘2050g/L；轻度碘缺乏：尿碘51150g/L；碘充足：尿碘150249g/L；碘超足量：尿碘250499g/L；碘过量： 尿碘500g/L。,八、碘缺乏,8-1：根据WHO最新推荐标准，计划妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250g的碘摄入量（推荐级别A）。 8-2：为保证上述碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150g。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维
14、生素）。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量要求（推荐级别B）。,八、碘缺乏,8-3：妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘5001100g有导致胎儿甲减的危险（推荐级别C）。正常机体对急性碘过量摄入产生碘阻滞效应，碘过量持续存在时产生碘脱逸反应。但患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损，出现甲减。胎儿甲状腺需要在妊娠36周以后方能发育健全，所以碘过量容易引起胎儿甲减。,浙江省不同人群尿碘中位数（g/L）,以上资料摘自中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估,四省市（辽宁、福建、浙江、上海）合计孕妇尿碘水平150g/L的人群比例为46%，明显高于尿碘水平500g/L
15、的比例（4%）。 沿海地区孕妇碘缺乏的风险较高。 在水碘含量低于150g/L的地区，如果食用不加碘食盐，碘缺乏的风险远大于碘过量的风险。,以上资料摘自中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估,水碘含量 150g/L地区膳食碘平均摄入量（食用不加碘食盐）,以上资料摘自中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估,水碘含量 150g/L地区膳食碘平均摄入量（食用加碘食盐）,以上资料摘自中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估,浙江省沿海地区居民碘营养状况分析（毛光明 等）,浙江省沿海地区水碘浓度中位数为5.7g/L； 食用盐盐碘浓度中位数为27.0 mg/kg； 沿海居民尿碘中位数为165.9g/L； 尿碘
16、100g/L的比率为24.8%,尿碘300g/L的比率为18.8%,其中沿海城市、沿海农村居民尿碘中位数分别为156.4g/L、180.3g/L。 结论浙江省沿海地区居民尿碘、盐碘总体水平处于推荐范围内,从总体上来说浙江省沿海居民碘营养水平处于较适宜水平,九、甲状腺结节和甲状腺癌,9-1：妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大， FNA可以推延到产后进行（推荐级别A）。 9-2：妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗（推荐级别A）。,九、甲状腺结节和甲状腺癌,9-3：因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠期相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行（
17、推荐级别B）。 9-4：对暂不手术的DTC，每3个月复查1次甲状腺B超，监测肿瘤的增长速度。可以给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在 0.11.5mIU/L（推荐级别I）。 9-5：如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗（推荐级别B）。 9-6: DTC的手术时机应当选择在妊娠中期。此时手术对母亲和胎儿风险减少（推荐级别B）。,九、甲状腺结节和甲状腺癌,9-7: FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗（推荐级别B）。 妊娠期的良性甲状腺结节处理 ：在孕期不建议补充L-T4治疗甲状腺结节。 FNA证实结
18、节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者可以考虑手术治疗。在孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确定良恶性时并不需要手术治疗。在良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗。,九、甲状腺结节和甲状腺癌,9-8: DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周（推荐级别B）。 根据ATA、ETA关于DTC指南：在甲状腺癌未能完全控制的患者中血清TSH应保持低于0.1mIU/L。在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中，TSH水平应当抑制在0.10.5mIU/L。在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状腺癌患者中，TSH应保持在正常低值范围(0.31.5mI
19、U/L）,九、甲状腺结节和甲状腺癌,9-9: DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗结束6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定（推荐级别B）。目前尚未发现放射性碘消融治疗引起不育症、流产、死产、新生儿死亡、先天性畸形、早产、低出生体重、新生儿死亡等不良反应。接受放射性碘消融患者的流产风险增高可能是源于甲状腺激素的降低。,十、先天性甲状腺功能减退症,10-1：新生儿先天甲减筛查应当在出生后48小时7天进行，出生后48h4d内进行更好。足跟血TSH（滤纸干血斑标本）切点值是1020mIU/L（推荐级别A）。 中国卫生部新生儿疾病筛查技术规范（201
20、0年版）规定：正常采血时间为出生72小时后，7天之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院者等）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天 。,十、先天性甲状腺功能减退症,10-2： 筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH9mIU/L，FT40.6ng/dL(7.7pmol/L)作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果（推荐级别A）。先天性甲状腺功能减退症（ CH）的患病率约为1/30004000。CH的病因包括甲状腺发育不全（占75%）、甲状腺激素合成障碍（占10%）、中枢性甲减（占5%
21、）、新生儿一过性甲减（占10%）。,十、先天性甲状腺功能减退症,10-3：CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH5mIU/L，TT4、FT4 在参考值的50%上限水平（推荐级别A）。 先天性甲减一经确诊应尽快开始选用左甲状腺素（L-T4）治疗，在12周之内使患儿血清T4恢复到正常水平，24周血清TSH恢复至正常水平。 文献报告CH开始治疗的年龄与患儿的智力发育显著相关。出生2个月之内开始治疗者智商与普通儿童无显著差别；3个月开始治疗者智商89；3-6个月开始治疗者智商71；6个月以后开始治疗者智商54。,十一、甲状腺疾病筛查,11-1：在高危妊娠人群中筛查
22、，有3080%的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊（推荐级别A）。 11-2：成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查（推荐级别B）。,妊娠期甲状腺疾病的高危人群,1. 甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史/或131碘治疗史 2. 甲状腺疾病家族史 3. 甲状腺肿 4. 甲状腺抗体阳性的妇女 5. 有甲减的症状或临床表现 6. 1型糖尿病 7. 其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。 8. 不孕妇女 9. 曾行头颈部放射治疗 10. 肥胖症（BMI40kg/m2 ） 11. 30岁以上妇女 12. 服用胺碘酮
23、 13. 服用锂治疗 14. 碘放射造影剂暴露的妇女,指南支持在怀孕前和妊娠早期筛查 甲状腺指标理由如下：,甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一。有调查显示：育龄妇女的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%、5.32%和12.96%。 我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%； 近年来国内外妊娠甲状腺疾病领域的多项研究显示：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响； 治疗手段（L-T4）经济、有效、安全。,十一、甲状腺疾病筛查,11-3：根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在妊娠前开展甲状腺功能指标筛查（推荐级别B）。,谢谢聆听！,
