1、妊娠期高血压疾病,出血 妊娠合并心脏病 妊娠期高血压疾病 感染,孕产妇四大死因,妊娠期高血压疾病,2001-2003年广东省孕产妇死亡监测分析结果显示：妊娠高血压疾病8.5112.82%的孕产妇死亡是造成孕产妇死亡的第二大原因,概述,妊娠特有疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。,特 点,1、妊娠特有疾病。2、先有体征，后有自觉症状。3、重症时，发展迅速，预后不佳。,一、病因与高危因素,1、病因,目前认为发病可归纳为两个阶段： 胎盘形成不良，胎盘缺血缺氧滋养细胞侵蚀不良，血管重铸障碍，管腔狭窄，胎盘血流减少，胎盘缺血缺氧。
2、释放炎症因子导致氧化应激和血管内皮细胞受损，舒血管物质如一氧化氮、前列环素合成减少，缩血管物质如内皮素分泌增多。 其他：免疫适应不良、遗传易感性、营养缺乏,初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、血管紧张素基因T235阳性、营养不良、低社会经济状况,2、高危因素,二、病 理生理变化 及对母儿的影响,（一）基本病理改变全身小动脉痉挛 内皮细胞损伤,全身小动脉痉挛小A痉挛管腔狭窄阻力 BP 脏器缺血、缺氧损伤、功能障碍,管壁缺血缺氧 血管内皮损伤血管通透性体液、蛋白质渗漏,水肿 蛋白尿 血液浓缩,（一）基本病
3、理改变,系 统 疾 病,主要脏器的变化：1、脑A痉挛缺血、缺氧、水肿、 出血 头晕、头痛、呕吐、抽搐、脑出血、脑梗塞2、冠状小A痉挛心肌缺血、间质水肿、心肌收缩力降低 低排高阻 心衰,（二）主要脏器病理改变,3、肾小A痉挛肾小球管腔狭窄、血流阻滞肾衰、蛋白尿 管壁受损、梗死,4、肝内A痉挛缺血、缺氧肝细胞坏死、肝包膜下血肿肝破裂肝功能异常肝衰竭,（二）主要脏器病理改变,5 子宫螺旋小A 痉挛 子宫胎盘血流量减少 - IUGR 底蜕膜坏死、出血胎盘早剥6 血液系统：血管内皮受损，血浆外渗，血液浓缩、粘滞性，血小板附壁- 血小板减少溶血 凝血因子变异-高凝状态-DIC,（二）主要脏器病理改变,（三
4、）对母儿的影响,孕产妇：脑出血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功能障碍、肝破裂、产后出血、产后循环衰竭、hellp综合征、胎盘早剥、外伤等。 胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡、早产等。,典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿，严重者可伴头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等。,三、临床表现,四、分类及诊断,1、妊娠期高血压 2、子痫前期 3、子痫 4、慢性高血压并发子痫前期 5、妊娠合并慢性高血压,轻度 重度,1、妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,四、分类及
5、诊断,2、子痫前期（pre eclampsia）： 妊娠20周后出现血压140/90mmHg，且尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛、视力模糊等症状。 蛋白尿是子痫前期的重要依据，是患者肾小动脉收缩导致肾血流量减少的结果，标志着孕妇的肾脏功能收到损害。 血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的基本条件。,四、分类及诊断,说明： 通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。 血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，须严密观察。 重度子痫前期是血压升的更高、
6、或有明显的尿蛋白、或重要器官受累引起的临床症状。,四、分类及诊断,重度子痫前期的临床症状和体征, 收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g,或间隔4小时两次尿蛋白（+） 少尿， 24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血：贫血、黄疸、或LDH升高 血小板减少：100109/L 肝细胞损伤（血清转氨酶AST、ALT升高） 脑血管意外 凝血功能障碍 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛） ,3、子痫（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,四、分类及诊断,说明： 子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但
7、子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。通常产前子痫占71%，产时子痫与产后子痫占29%。,4、慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension）高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L。,四、分类及诊断,5、妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,四、分类及诊断,1、病史：特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：持续血压升高至
8、收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，血压升高至少出现2次以上，间隔6小时。3、尿蛋白：24小时内尿蛋白含量300mg或在至少间隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白(+)。,四、分类及诊断,4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。,膝盖以下“+”(一双靴子) 大腿以下“+”(一条裤腿) 腹部以下“+”(一条裤子) 全身水肿或伴腹水“+”(一身水衣),四、分类及诊断,5、辅助检查 （1）血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。 （2）肝肾功能测定： （3）尿液检查：重度患者尿蛋白检查每2日一次 （
9、4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度 （5）其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度、脑血流图等。,四、分类及诊断,5、辅助检查 （4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度,四、分类及诊断,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,视网膜小动脉痉挛,小动脉与小静脉管径之比 由正常的2：3变为1：2、 1：3甚至1：4,眼底检查,视网膜水肿剥离,视网膜小动脉痉挛,棉絮样渗出物及散在 出血点或火焰状出血,5、辅助检查 （5）其它：心电图、超声心动图、脑血流图、胎盘功能、胎儿成熟度等。,四、分类及诊断,五、鉴别诊断,妊娠期高血压疾病-慢性肾炎合并妊娠子痫-癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低
10、血糖昏迷,六、预测,1、平均动脉压（MAP）测定：孕2028周进行 MAP=（收缩压+2舒张压）3或舒张压+1/3脉压 MAP 85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。 MAP 140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。,六、预测,2、翻身试验：孕2832周进行孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。,六、预测,3、血液流变学实验 低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础。当血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6时，提示有发生子痫前期倾向。 4、尿钙测定：尿钙排泄量明显降低，尿钙/肌
11、酐比值0.04有预测价值,七、预防,1、建立健全三级妇幼保健网 2、加强健康教育 3、指导孕妇合理饮食与休息 4、补钙预防妊娠期高血压疾病 （每日补钙1-2克） 5、孕期从事和参加体力活动的孕妇发生子痫前期的危险降低40%,八、治疗,目的和原则：争取母体完全恢复健康；胎儿生后可存活；以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,关于是否住院治疗-,在家休息与住院,在分娩孕周、进展成重度子痫前期、早产、FGR、新生儿转新生儿加强监护病房(NICU) 、围产儿死亡率方面均无差别 此类孕妇每周两次检查,了解有无自觉症状,测定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能 胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护(NST) ,
12、如无反应再作生物物理评分，每34周B超监测胎儿发育与羊水量1次。,（一）妊娠期高血压：,（一）妊娠期高血压：1、左侧卧位休息 （每日不少于10小时）,八、治疗,（一）妊娠期高血压：2、镇静紧张、焦虑、睡眠欠佳者 地西泮2.5-5mg，每日3次，或5mg睡前口服。,八、治疗,（一）妊娠期高血压：3、密切监护母儿状态,胎儿成熟度监测,八、治疗,（一）妊娠期高血压：4、间断吸氧,八、治疗,（一）妊娠期高血压：5、饮食：充足蛋白质、热量，不限盐和液体，全身水肿者适当限盐,八、治疗,（二）子痫前期： 镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监护，适时终止妊娠1、休息：同前2、镇静：（1）地西泮，抽搐
13、过程中不用，以免心跳骤停。（2）冬眠药物 哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复，估计6小时内分娩者禁用。,八、治疗,（二）子痫前期：（2）、冬眠药物 哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注。 紧急情况下，将上述1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟），余2/3加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。 氯丙嗪可使血压骤降，仅用于硫酸镁效果不佳者。,八、治疗,（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁目的：控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐,硫酸镁解痉原理,抑制运动神经末梢对乙酰胆碱
14、的释放,硫酸镁解痉原理,阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛,使血管内皮合成前列环素，使血管扩张，血压下降,八、治疗,（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁方案：静脉给药结合肌内注射 静脉给药：首次25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖20ml，缓慢静脉注入，5-10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，滴速1-2g/小时,八、治疗,（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁方案：静脉给药结合肌内注射 根据血压情况决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日总量25-30g，注意检测血镁浓度。,血镁浓度,（正常0
15、.751mmol/L ） 1.52.5mmol/L，宫缩抑制2.03.5 mmol/L，治疗有效浓度 4.05.0mmol/L，中毒浓度，膝反射消失 6mmol/L，致死浓度，呼吸抑制，缺氧心跳停止，死亡,八、治疗,（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁毒性反应： 膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。,八、治疗,（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁注意事项： （1）定期检查膝反射是否减弱或消失 （2）呼吸不少于16次/分钟,八、治疗,（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁注意事项：（3）尿量每小时不少于 25ml或每2
16、4小时不少于600ml,八、治疗,（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁注意事项： （4）硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现毒性反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。,八、治疗,（二）子痫前期：4、降压： 指征：血压160/110mmHg或舒张压110mmHg或MAP140mmHg者，使血压维持在 140150/90100mmHg 选药原则：对胎儿无毒副作用、不降低心搏出量、肾血流量、子宫胎盘血流量，不使血压骤降或下降过低,八、治疗,（二）子痫前期：4、降压： 拉贝洛尔（柳胺苄心定）：首选，100mg，po，23次/d 肼苯哒嗪：1020mg，po，23次/d 硝苯地平：常用，10mg，po，
17、3次/d 尼莫地平：2060mg，po，23次/d 甲基多巴：250mg，po，3次/d 硝普纳：不宜使用，25mg+250ml，静滴，以1525g（滴）min开始，调整滴数。一般50150g/min，最大不超过300 g/min。 肾素血管紧张素类药物：孕期禁用,八、治疗,（二）子痫前期：5、扩容：不主张应用，仅用于严重的低蛋白血症、贫血。,八、治疗,（二）子痫前期：6、利尿药物：不主张应用，仅用于严重水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴潜在肺水肿者。,（二）子痫前期 病情监测,1.详细观察临床症状：有无头痛、视觉异常、上腹部疼痛及体重的迅速增加2.每4小时测量血压一次3.每2天检查一次
18、尿蛋白4.定期检查血浆肌酐、血细胞比 容、 血小板计数、肝酶5.定期超声检查估价胎儿大小、成熟度及羊水量,八、治疗,（二）子痫前期：7、适时终止妊娠： 重度子痫前期 a)治疗2448h无好转； b)孕34周； c)孕34周，胎盘功能减退，胎儿成熟； d)孕34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促胎肺成熟后 子痫控制2h后,八、治疗,（二）子痫前期：7、适时终止妊娠终止妊娠方式： 引产： 病情控制后，宫颈条件成熟者 注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，预防产后出血 剖宫产 有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫,早发型重度子痫前期,临床上把32周以前发生的重度子痫前期称为早发型
19、重度子痫前期 Sibai将95例28-32周的早发型重度子痫前期随机分为两组，一组46例为及时终止妊娠组，在应用糖皮质激素48小时内终止妊娠 另一组49例为期待疗法组，在应用糖皮质激素后继续妊娠，在出现母亲和胎儿的指征以后再终止妊娠,结果发现:,在期待疗法组，母亲的并发症并没有增加，而孕周可以明显延长（平均15.4天） 新生儿在重症监护室停留的时间明显减少（20.2 vs 36.6天） 新生儿RDS的发生率也明显降低(22.4% vs 50.0%),早发型重度先兆子痫的处理,期待疗法(expectant management)旨在延长孕龄, 减少因胎儿不成熟而致的围产死亡,但应严格选择病例,早
20、发型重度子痫前期的处理原则：,正确评估，积极治疗：入院以后进行全面检查，特别是实验室检查。在检查的同时进行积极的治疗，在24小时内根据检查结果和治疗情况决定是否可以采用期待疗法。 加强监护：在注意母亲病情变化的同时加强对胎儿的监护。 适时终止妊娠：要根据母亲和胎儿的病情变化，果断决定，及时终止妊娠。终止妊娠的原则是母亲优先，兼顾胎儿。,早发型重度子痫前期终止妊娠的指征：,母亲因素：血压控制效果不好；子痫；HELLP综合征；心衰、肺水肿；严重肾功能损害；胎盘早剥；持续性严重头痛或视觉改变 胎儿因素：胎心监护反复出现晚期减速或重度变异减速；B超生物物理评分连续两次4分（相隔4小时）；羊水指数2cm
21、；胎儿生长受限,八、治疗,（三）子痫的处理：1、子痫的处理原则：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒，控制血压、抽搐控制后终止妊娠。 （1）、控制抽搐：首选硫酸镁 （2）、血压过高时给予降压药 （3）、纠正缺氧和酸中毒 （4）、终止妊娠,八、治疗,（三）子痫的处理：2、护理：安静、避免刺激、吸氧、防止外伤和窒息，观察生命体征3、密切观察病情变化,子痫前期-子痫病人心衰的处理,为低排高阻性心衰 选用纠正低排高阻的扩血管药物：酚妥拉明为受体阻滞剂，使肺动脉扩张，降低肺高压，纠正缺氧，为首选药；其它可以使用的药物包括硝苯地平、硝酸甘油、硝普钠等； 应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况：西地兰为首选，0.4mg加2
22、5葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，24小时后可重复给药0.20.4mg，一天的总量可以达到1.2mg。达到负荷量的指标为心率降至8090次/分、肺部啰音减少、尿量增加、自觉症状好转等 利尿剂以速尿为首选 心衰控制后应及时终止妊娠，可以放宽剖宫产指征，并加强抗生素的应用 子痫前期-子痫心衰孕妇，禁用至少是慎用硫酸镁。,HELLP综合征,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症， 以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。 1、发病机制 (1)红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎,造成微血管内溶血性贫血(MHA) 。 (2)肝细胞膜受损，肝酶由细胞内释放。 (3)血管内皮受损，血管膜暴露，血小
23、板粘附其上聚积并消耗，使血小板数量下降。 (4)可能与自身免疫机制有关。,2、临床表现重度子痫前期的基本特征，但15%患者可无 高血压、蛋白尿。 典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛不适、恶心、呕吐，可有轻度黄疸，如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。,3、实验室诊断标准 血管内溶血表现: 血红蛋白下降； 外周血涂片见变形红细胞； 网织红细胞增多，0.015； 总胆红素20.5/,以间接胆红素为主. 肝酶升高: 乳酸脱氢酶()升高,出现最早 丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)升高 血小板计数减少，100109/。 血小板计数和肝酶水平与疾病严重程度关系密切，国外有研究将AST20
24、00U/L及LDH3000U/L称为爆发型，其死亡率接近100%。,4、分类：,Tennessee分类：完全性：血小板100X109/L,LDH600U/L,AST70U/L不全性：上述一项或两项异常完全性较不全性更易发生其他并发症，如DIC，应在48小时内终止妊娠，不全性可保守治疗,Mississippi分类法：型：血小板50X109/L型：血小板50X109/L100X109/L型：血小板100X109/L150X109/L 合并溶血和肝酶异常：LDH600/L,AST或ALT40U/L，孕产妇病死率型较型或型更高。,五、治疗：早诊断，早治疗，及时终止妊娠，降低母儿病死率1）积极控制妊娠期
25、高血压疾病 2）糖皮质激素的应用：糖皮质激素可升血小板、降低ALT与LDH，增加尿排出量，改善母儿状况地塞米松用法：产前10mg静脉注射，每日1次至血小板100X109/L，LDH下降；产后继续应用3日3）输注血小板：血小板20109/L或有出血时，应输注血小板4）血浆置换疗法：静脉滴注新鲜冰冻血浆，可改善症状及降低围生期病死率,4）产科处理 适时终止妊娠：妊娠32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情趋向恶化者应立即终止妊娠病情稳定、妊娠32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对症处理，延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。 分娩方式依产科因素而定 阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉,THANK YOU！,
