西南科技大学（教职工）政审表姓 名 曾用名 性别 民族政治面貌 工 号 部门 职务进（离）校时间 身份证号 政审事由现户籍所在派出所照 片政 审 内 容请单位对该同志在校期间的下列情况做出鉴定： 有 无 备注1.有无被校规校纪处分2.有无发现参加非法邪教组织3.有无发现参加群体性事件4.有无发现吸毒行为5.有无发现被公安机关行政处罚或采取刑事强制措施6.有无发现被司法机关刑事处罚7.有无发现无法查清的可疑表现8.有无发现未了结的刑事、民事诉讼9.直系亲属中有无发现海外关系10.有无发现其它违犯法律法规的行为政审教师签名： 年 月 日单位意见签字（章） 年 月 日人事处 意见签字（章） 年 月 日保卫处 意见签字（章） 年 月 日公安派出所意见签字（章） 年 月 日西南科技大学保卫处 制
