1、Comment cy1: 黄色标记内容不用填写；其余部分，请用英语填写浙江省实验动物中心动物实验伦理审查表Animal Experiments Ethical Inspection ofZhejiang Laboratory Animal Center编号（No. ）2018R-XXX申请单位Name of organizationABC 经费代码Funding code2016YFD0400202申请人ApplicantZhang San 申请人学历Education of applicantPhD技术职称Professional titleAssociate Professor 课题级别G
2、rade of ProjectNational实验名称Experiment titleUptake of food colloidal micro/nano-particles by macrophages质量合格证编号Number of Quality certificationSCXK(Zhe)2014-0001动物实验设施合格证编号Number of Experimental Facilities certification?动物来源Source of animalZhejiang Laboratory Animal Center品种品系Species of strainWistar 等
3、级GradeSPF 规格Specifications8-12wmale数量Number15 申请日期Application date2016年 10月 17日拟进动物情况 进驻日期Entering date2016年 11月 04日 结束日期Ending date2017年 01月 25日实验要点，包括实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等(Aim of experiment ，Outline of experiments, experimental methods, observational index, executing animal method, et al)Ai
4、m of experiment: Outline of experiments: Experimental methods: Observational index:Executing animal method: 办公室(O) 申请人填写的相关信息 (Relatedinformationfilledbyapplicant)申请人签名Signature of applicant联系电话Telephone 移 动(M)说明：1编号由实验动物中心分配并填写。2需随本表递交相关审查资料如实验方案、课题标书等。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动
5、物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。Announcementofapplicant申请者声明我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受实验动物伦理委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。(I will abide by the rules of animal experimental ethics, accept the supervision and inspection of the animal experimental ethics committee, and accept the punishment if any infringement.
6、)声明人签名(Signature)：2016 年 10 月 17 日Inspectioncontents审查依据1 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验(Does laboratory animal must be used in the project? Could other methods such as computer simulationcell culture or using the low-grade animal instead of the highgrade animal?)2 表中所填申请人
7、资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Are the qualification of applicant，species or strain，grade and specifications of animals suitable? Could the quantity of animals be reduced by improving the study design or using high quality animals?)3 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物(
8、Could the study design and animal treatment be refined by ameliorating experimental method，adjusting observational indexexecuting animal method?)课题负责人意见Project director attitude同意Agree 口不同意Disagree 口签名Signature实验动物中心主任意见Director attitude of Lab animal center同意Agree 口不同意Disagree 口 签名SignatureResultsofinspection审查结果实验动物伦理委员会意见Attitude of the Animal Care & Welfare Committee同意Agree 口不同意Disagree 口 签名Signature备注(Remark)公章签章(Stamp)年 月 日本表归档人员： (签名) ； 本表归档时间：
