1、妇科恶性肿瘤（三）,外阴癌 阴道癌 子宫内膜癌,http:/ wenku1,子宫内膜癌 简介,发病率居女性生殖道恶性肿瘤第二位 将会成为发病率最高的妇科恶性肿瘤 高发年龄50-60岁，绝经后妇女70%，围绝经期妇女20-25%，40岁约5%-10% 发病率增加趋势，年轻化趋势,发病高危因素,肥胖、无排卵性不孕、绝经延迟（52岁以后） 与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压 与雌激素增高有关的妇科疾病：PCOS，卵巢颗粒细胞瘤、功血 外源性雌激素应用：ERT，Tamoxifen 癌症家族史、多发癌倾向者、Lynch 综合征（HNPCC）,症状,阴道出血：绝经后阴道出血、围绝经期月经紊乱、年轻妇女
2、月经紊乱或血量增多 阴道不正常排液 下腹痛及其他症状,查体及辅助检查,全身检查及妇科检查 辅助检查 宫颈细胞学检查、宫腔冲洗液及宫腔吸片等检查 经阴道超声检查（4mm） 内膜活检及分段诊刮 宫腔镜检查（意义） MRI、CT、CA125检查（MRI与CT价值）,分期,临床分期 手术病理分期,2009新分期,0 期 原位癌（浸润前癌） 期 肿瘤局限于子宫体A 肿瘤局限于子宫内膜B 肿瘤浸润深度1/2肌层 C 肿瘤浸润深度1/2肌层 期 肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延A 仅宫颈内膜腺体受累B 宫颈间质浸润 期 局部和/或区域的扩散A 肿瘤侵犯浆膜层和/或附件（直接蔓延或转移），和/或腹水或腹腔冲洗液有癌
3、细胞B 阴道浸润（直接蔓延或转移）C 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 期 肿瘤侵及膀胱和/或直肠粘膜，和/或远处转移A期 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜B期 远处转移（包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以及主动脉旁和/或腹股沟淋巴结转移）, 期 肿瘤局限于子宫体A 无或肿瘤浸润深度1/2肌层B 肿瘤浸润深度1/2肌层 期 肿瘤侵犯宫颈间质，但未超出子宫 期 肿瘤局部和/或区域转移A肿瘤侵犯子宫浆膜层和/或附件B 阴道和/或宫旁受累C 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移C1 盆腔淋巴结阳性C2 腹主动脉旁淋巴结受累，有或无盆腔淋巴结受累 期 肿瘤侵及膀胱和/或直肠粘膜，和/或远处转移
4、A 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠粘膜B 远处转移（包括腹腔内转移和/ 或腹股沟淋巴结转移）注：各期包括G1、G2、G3。 宫颈内膜腺体受累分期为期而非期。 细胞学阳性分开报告不改变分期。,病理类型,型子宫内膜癌：G1、G2子宫内膜样腺癌 型子宫内膜癌：G3子宫内膜样腺癌、浆乳癌（UPSC）、透明细胞癌（ 期5年生存率44%）、癌肉瘤及其他特殊类型,治疗手术治疗,治疗原则：以手术为主的综合性治疗 手术目的 完整手术病理分期 切除可能存在的病灶 手术方式 决定于临床分期 病理类型 患者一般状况 术中探查情况 标准手术方式：腹腔冲洗液+筋膜外全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结切除+-腹主动脉旁淋巴结切除术
5、+-大网膜切除及腹膜多点活检,治疗放疗与激素治疗,放疗 单纯放疗 术前放疗 术后放疗 激素治疗：晚期或复发的子宫内膜样癌 孕激素治疗 抗雌激素药物治疗Tamoxifen 芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors）或选择性雌激素受体调节剂（SERM）,治疗化疗,适用范围 特殊病理类型、肿瘤分化差且雌孕激素受体阴性 晚期或复发辅助治疗 常用方案 TP、CA、AP、CAP,随访,、期复发率15% 术后两年，3-4个月一次，术后3-5年6个月-一年一次 随访内容：妇科检查、TCT、X-Ray、CA125、家族史者检查基因、宣教,子宫浆液性乳头状囊腺癌UPSC、子宫浆液性腺癌USC,特点
6、 恶性度高、分化低 早期即可有脉管浸润、深肌层受累、淋巴结转移 预后差：期复发转移率31-50%，早期5年生存率40-50% 诊治要点 完整的手术病理分期 术后辅助放化疗,子宫癌肉瘤（carcinosarcoma）,恶性度高 早期腹腔、淋巴、血行转移 化疗敏感：Ifosfamide、联合DDP,年轻妇女子宫内膜癌,保留生育功能 保留生理功能,Ramirez PT, et al. Hormonal therapy for the management of grade 1 endometrial adenocarcinoma: a literature review. Gynecol Oncol
7、. 2004 Oct;95(1):133-8.,1966-2003MEDLINE英文文献 27篇有关G1子宫内膜癌激素治疗保留生育功能文献，共81例患者 62例（76%）治疗有效，平均起效时间12周，19例治疗无效。62例中15例复发（平均复发时间19个月），其中10例行手术治疗，6例发现宫内残余癌灶，无宫外病灶发现。20例患者治疗后妊娠。无疾病相关死亡发生。 多数早期高分化子宫内膜癌孕激素保守治疗有效；孕激素治疗后复发或孕激素治疗无效的患者，极少发生子宫外转移。,Luis Chiva de Agustn, Fernando Lapuente Sastre, Virginia Corraliz
8、a Galn, et al.Conservative management of patients with early endometrial carcinoma: a systematic review CLINICAL AND TRANSLATIONAL ONCOLOGY, 2008, Volume 10, Number 3, Pages 155-162,1966-2007，英语发表文章 133位早期子宫内膜癌患者，接受保守治疗 高效孕激素治疗，平均6个月 平均反应时间12周，76%CR，24%无效；CR中34%复发；133例中4例死亡 保守治疗可以为患者保留生育功能的机会但同时具有潜在
9、的危险性,Maltaris T, Reproduction beyond cancer: a message of hope for young women. Gynecol Oncol. 2006 Dec;103(3):1109-21. Epub 2006 Sep 25.,德国一项回顾性分析123例早期高分化子宫内膜癌应用孕激素治疗 96例治疗有效，其中31例复发 治疗后获得51次成功妊娠分娩 无死亡病例报道 尚待解决问题：孕激素剂量选择、治疗时间、治疗有效后至希望生育时间段是否需后续治疗、随访方案等,EC口服高效孕激素保守治疗,有效率高55%-89% 复发率高20-62% 副作用可耐受 治
10、疗后很少发生宫外转移 严格的病例选择非常重要,子宫内膜癌保留生育功能治疗,筛选适应病例 治疗前充分评估 充分沟通 严密观察、随访,筛选适应病例,年龄40岁 StageA无肌层浸润 子宫内膜样癌G1 癌组织PR（+），CA12535kU/L，肝肾功能正常 渴望保留生育功能，依从性好，同意承担治疗失败的风险,治疗前评估,诊刮证实G1子宫内膜癌，PR+ 经阴道盆腔超声检查（除外盆腔其他部位病灶） MRI检查除外肌层浸润、淋巴结转移 CA125检测，肝肾功能检查等,开始治疗前充分沟通,治疗方案介绍，有效率及较高复发率介绍 潜在风险：治疗前评估与实际病情可能会有差异，手术治疗发现更为严重病灶；卵巢癌与子
11、宫内膜癌并发的风险；辅助生育技术有促进疾病复发或加重的潜在风险； 告知患者手术治疗为最终治疗方案,治疗方法,MPA；MA 间断治疗或持续治疗 至少治疗69个月,其他治疗方案在EC保守治疗中应用,含左旋18甲基炔诺酮IUD GnRH-a 芳香化酶抑制剂（AIs）,Minig L,et al. Progestin intrauterine device and GnRH analogue for uterus-sparing treatment of endometrial precancers and well-differentiated early endometrial carcinoma
12、 in young women.Ann Oncol. 2011 Mar;22(3):643-9. Epub 2010 Sep 28.,意大利一项前瞻性研究应用释放左旋甲基炔诺酮IUD（LNG-IUD）联合GnRH-a治疗局限于粘膜内G1子宫内膜癌 LNG-IUD放置一年+GnRH-a治疗6个月 14例患者中57.1%达到CR，2例复发，平均复发时间36个月,Laurelli G, et al. Conservative treatment of early endometrial cancer: preliminary results of a pilot study. Gynecol Onc
13、ol. 2011 Jan;120(1):43-6. Epub 2010 Oct 30.,意大利一项初步研究，应用宫腔镜手术切除宫内膜病灶及病灶下浅肌层联合口服MA160mg/d6月或放置含52mg左旋甲基炔诺酮IUD12个月 平均随访40月，1/14例复发，3例希望妊娠患者中1例成功 此方案对于早期高分化EC有效，但仍需大样本进一步研究,严密随访观察,每3个月诊刮一次，最好经宫腔镜检查 完成妊娠后建议手术治疗，即使患者病情得到缓解。多数患者持续存在EC高危因素，如糖尿病、无排卵、肥胖等；CR患者中仍有较高复发率 有报道一28岁患者保守治疗成功后妊娠并分娩一活婴，产后6个月诊刮发现非典型细胞，子
14、宫切除标本中发现多发侵肌病灶Mitsushita J,et al.Endometrial carcinoma remaining after term pregnancy following conservative treatment with medroxyprogesterone acetate. Gynecol Oncol. 2000 Oct;79(1):129-32.,子宫内膜癌保留卵巢功能的治疗,Jason D. Wright, Adam M. Buck, Monjri Shah，et al.Safety of Ovarian Preservation in Premenopaus
15、al Women With Endometrial Cancer. J of Clin Oncol, 2009,VOLUME 27, NUMBER 8,1214-1219.,1988-2004 美国国家癌症研究所和随访、流行病学及最终结果（SEER）数据库 3269 stage , 45岁以下子宫内膜样癌患者中402例保留卵巢 保留卵巢未改变疾病相关生存和总生存,Lee TS, Kim JW, Kim TJ, et al. Ovarian preservation during the surgical treatment of early stage endometrial cancer:
16、a nation-wide study conducted by the Korean Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol. 2009 Oct;115(1):26-31. Epub 2009 Jul 26.,韩国KGOG研究175例期子宫内膜癌保留卵巢患者 平均年龄38岁，101例患者要求保留卵巢，69例术后诊断子宫内膜癌，5例原因不明 平均随访55月，无复发生存率94.3%，总生存率93.3%, 7例 (4.0%)复发 。Non-endometrioid histology (4/7), deep myometrial invasion (5/
17、7), cervical stromal invasion (4/7), and inadequate adjuvant treatment (4/7). 10例 (5.8%) 死亡，5例死于疾病复发，5例非疾病相关原因 结论：早期子宫内膜样子宫内膜癌保留卵巢未增加复发几率,Walsh C,et al. Coexisting ovarian malignancy in young women with endometrial cancer.Obstet Gynecol. 2005 Oct;106(4):693-9.,美国多中心回顾性研究102名24-45岁子宫内膜癌患者中26例同时存在卵巢肿瘤
18、，23例为双原发，3例为转移癌 12例（46%）为G1EC，4例（15%）术前检查附件无异常，4例术中所见附件未见异常，但术后病理均证实并发卵巢癌。 此回顾性研究还发现一例G1Stage1A EC患者接受保留卵巢手术，术后9个月诊断为卵巢癌；另一例保守治疗成功后3年，发生卵巢转移,Soliman PT, et al. Synchronous primary cancers of the endometrium and ovary: a single institution review of 84 cases. Gynecol Oncol. 2004 Aug;94(2):456-62.,回顾性
19、研究84例子宫内膜与卵巢双原发肿瘤患者，48%卵巢癌是在子宫内膜癌手术治疗中偶然发现的 年轻、未绝经、合并糖尿病及未生育是罹患双原发癌的高危因素,子宫内膜癌学习重点,子宫内膜癌病理类型 临床分期 治疗方案 保留生育功能治疗方法,外阴癌 简介,占女性生殖道恶性肿瘤3%-5% 90%为鳞状细胞癌 多见于老年妇女，近年来有年轻化趋势,诊断,危险因素 与HPV感染有关：年轻、吸烟且多为鳞癌 与HPV感染无关：老年、与外因慢性营养障碍有关 症状：外阴瘙痒、局部肿块或溃疡、疼痛、出血、排尿困难及阴道排液 查体：部位（中线型与侧位型）、大小、活动度及与周围组织关系，腹股沟淋巴结，阴道、宫颈、子宫及双附件区检
20、查,诊断,病理诊断： 肿瘤浸润深度 组织学类型：鳞癌、恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤等 组织学分级：GX、G1-G3 脉管间隙受累 术后病理报告还应包括转移淋巴的数量、转移灶大小及是否有囊外扩散,诊断,宫颈细胞学检查 阴道镜检查：除外CIN、VAIN CT/MRI检查：了解淋巴结及周围组织受累情况 膀胱镜、直肠镜检查 可疑淋巴结针刺活检 HPVDNA检测,分期,1990年分期 0 期 原位癌（浸润前癌） 期 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cmA 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mmB 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mm
21、 期 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm 期 肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移 期A 肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱粘膜、直肠粘膜、上尿道粘膜；或骨质固定和（或）双侧区域淋巴结转移B 任何部位（包括盆腔淋巴结）远处转移,2009年分期 期 肿瘤局限于外阴,淋巴结无转移A 肿瘤局限于外阴或会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mmB 肿瘤最大径线2cm或局限于外阴或会阴，间质浸润1.0mm 期 肿瘤侵犯会阴临近部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结未转移 期 肿瘤有或（无）侵犯会阴临近部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟-股淋巴结转移 A
22、(i)1个淋巴结转移(5mm),或(ii)12个淋巴结转移(5mm)B (i) 2个淋巴结转移(5mm),或(ii) 3个淋巴结转移(5mm)C 淋巴结转移伴囊外扩散 期 肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处转移A (i)肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）阴道粘膜、膀胱粘膜、直肠粘膜、或固定在骨盆壁，或(ii)腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡B 任何部位的远处转移（包括盆腔淋巴结）,治疗,治疗：可自行消退，进展为浸润癌 ：定期观察，有症状者外用药物或激光治疗 和：浅表上皮局部切除尽量保留外阴外观和功能,治疗,外阴浸润癌的治疗：以手术治疗为主，个体化、多学科综合治疗 手术治疗：手
23、术范围趋于缩小，注重患者生存质量 放射治疗：非首选治疗 手术治疗的补充 术前放疗缩小肿瘤增加保留尿道与肛门括约肌功能的机会 全身性疾患不宜手术者 化疗：尚存在争议 手术前新辅助治疗 联合放疗用于无法手术者 术后辅助治疗 复发患者治疗,治疗,A期：局部广泛切除术（Wide local excision），切缘距肿瘤边缘1cm，深度至少1cm，需达皮下组织，通常不需切除腹股沟淋巴结,治疗,早期（b-）外阴癌治疗（肿瘤局限于外阴且临床无可疑淋巴结转移） 原发病灶处理：根治性局部切除（radical local excision），切除范围：癌灶周围至少1cm宽的外观正常组织，深度达泌尿生殖膈下筋膜
24、腹股沟淋巴结的切除： 单侧腹股沟淋巴结切除：侧位型肿瘤 双侧腹股沟、股淋巴结切除：中线型、小阴唇前部 术中发现可疑淋巴结冰冻病理阳性，仅切除增大淋巴结 肿瘤直径4cm的非鳞癌（腺癌和肉瘤）,治疗,晚期外阴癌的处理： 腹股沟淋巴结处理：切除肿大、可疑淋巴结（包括腹股沟和盆腔淋巴结），术后及时辅助治疗 原发灶处理：完整切除、辅助治疗后完整切除、无法切除者可行根治性放化疗,特殊类型的外阴肿瘤,外阴黑色素瘤（vulva melanoma） 恶性度高，较早出现转移 手术更趋向于保守 免疫治疗 前庭大腺癌 多为移行细胞癌或鳞癌 手术治疗为主的综合治疗 Pagets病 绝大多数为上皮内病变，少数为浸润癌 多
25、发于围绝经妇女或绝经后妇女 外阴痒不适，湿疹样改变 需要进行表浅局部切除，浸润部分根治性切除,阴道癌 简述,分为原发性、继发性：继发性多见，原发性阴道癌是最少见的妇科恶性肿瘤，仅占1% 85-90%为鳞癌，其次为腺癌、黑色素瘤、肉瘤、内胚窦瘤、葡萄状肉瘤,诊断,危险因素 HPV感染：80%VAIN和60%阴道鳞癌HPV阳性 长期阴道异物刺激 年轻妇女阴道腺癌与其母亲孕期雌激素应用有关 既往生殖道肿瘤史：30%患者有宫颈癌或癌前病变史 免疫抑制治疗、吸烟、多个性伴侣、性生活开始早,诊断,症状体征：早期无症状或仅有分泌物增多接触性出血，进展后出现恶臭排液、尿频、排便困难、腰骶疼痛等。妇科检查或阴道
26、镜检查见病灶。 病理诊断：肿瘤原发于阴道，排除转移瘤可能、累积宫颈阴道部应属于宫颈癌 分期1974年FIGO分期,治疗,强调个体化治疗；阴道上段癌参照宫颈癌治疗，下段参照外阴癌治疗 VAIN治疗：VAIN不需治疗，多数自行消退。VAIN-：局部药物治疗、激光治疗、放射治疗、手术治疗,阴道浸润癌治疗,放射治疗：大多数患者首选治疗 手术治疗：根治性手术仅限于期患者 病变位于上段：广泛全子宫+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除，阴道切缘距病灶至少1cm 位于下段：阴道大部切除+腹股沟淋巴结切除 位于中段：多采用放疗 a期患者：exzateration,特殊类型的阴道肿瘤,阴道黑色素瘤 葡萄状肉瘤,外阴癌及阴道癌重点,最常见病理类型 主要治疗方法 SLN在哪种妇科恶性肿瘤中有意义？ 免疫治疗有效的肿瘤？,作业,Lynch综合征诊断要点：临床、基因、病理 与遗传因素有关的妇科恶性肿瘤 Pagets病？,
